Résonnance magnétique nucléaire

Résonnance magnétique nucléaire

Spécifique à l’acte opératoire

Nous avons noté 3cas d’hématome compressif de la loge thyroïdienne, soit 0,9%. Ils ont été repris au bloc opératoire, et le geste a consisté en une ouverture de la loge thyroidienne avec drainage de l’hématome et une hémostase des vaisseaux responsables. Les paralysies récurrentielles étaient noté au nombre de 5 soit 1,5%, ils étaient toutes unilatérale, aucun cas de paralysie bilatérale. 3 patients avaient un goitre compressif, et les deux autres un goitre multihétéronodulaire. Le geste avait consisté en une thyroïdectomie totale dans 3 cas, et une loboisthmectomie dans 2 cas. En post opératoire, ces patients étaient traité par une corticothérapie à la dose de 1 à 2mg/kg/j de prédnisolone per os pendant 10jours, associée à une réeducation orthophonique. L’hyporparathyroïdie transitoire était noté dans 14 cas soit 4%. Deux patients on présenté une hypocalcémie définitive nécessitant un traitement substitutif supérieur à 6mois soit un pourcentage d’hypoparathyroidie définitive de 0,6%. La symptomatologie clinique variait d’un simple fourmillement distal à une crise de tétanie franche. Cette complication était noté chez le chirurgien C5. La prise en charge avait consisté en injections intraveineuse de calcium associé à la vitamine D per os pour les patients qui ont présenté une crise de tétanie. Pour ceux qui ont présenté des paresthésies et des crampes, ils ont reçu un traitement vitamino-calcique en per os. L’infection de la paroi n’était rencontré dans aucun cas Aucun patient n’a présenté une hypothyroidie postopératoire. Tous nos patients on reçu une hormonothérapie substitutive contrôlée par des dosages hormonaux afin d’ajuster la posologie.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

La thyroïde a une double production endocrine double : elle secrète la calcitonine par ses cellules C parafoliculaires, et les hormones thyroïdienne par ses cellules folliculaires. La production de la thyroxine et de la tri-iodo-thyronine résulte de la mise en oeuvre de multiples étapes qui comprennent le captage de l’ion iodure au pôle basal, son incorporation apicale dans un précurseur protéique stocké dans la colloïde, la thyroglobuline, l’internalisation de la thyroglobuline iodée au pôle apical, et enfin la libération des hormones thyroïdiennes par clivage protéolytique au pôle basal. De même, pour exercer leurs actions, les hormones thyroïdiennes subissent de nombreuses étapes comprenant leur transport dans le plasma, leur captage transmembranaire par les cellules cibles, la désiodation de la T4 en T3, l’acheminement vers le noyau et enfin la liaison avec des récepteurs nucléaires spécifiques qui se comportent alors comme des facteurs transcriptionnels . chacune des étapes de la biosynthèse hormonale et du mode d’action constitue une possible voie de régulation de la fonction thyroïdienne. Il en résulte un équilibre finement régulé, justifié par la multiplicité et l’importance des actions physiologiques des hormones thyroïdiennes : développement chez l’embryon, le foetus puis l’enfant, et maintien les fonctions vitales chez l’adulte.

La chirurgie thyroïdienne est passée par plusieurs étapes avant d’arriver à ce qu’elle est actuellement. En effet l’empereur chinois Chen-Noung ( 2838-2698 avant .j.c) citerait l’algue marine comme traitement du goitre. Les savons de l’Egypte ancienne , en 1550 av .j.c. pratiquaient la thyroïdectomie. Hippocrate connaissait le goitre et le considérait l’eau de boisson comme goitrigène. Albucasis, chirurgien arabe, séparait les goitres congénitaux et acquis, ceux-ci étant seul du ressort de la chirurgie [8]. En 1839 et 1840 description de l’hyperthyroïdie par Grave et Von Basedow . En 1882 et 1883 : connaissance de l’hypothyroïdie grâce aux travaux de Querido et Stanbury [8,9]. Et ce n’est qu’aux milieu du XIXème siècle, qu’apparurent les premières interventions portant directement sur la glande thyroïde, en raison des craintes des dangers hémorragiques, infectieux et respiratoires. Puis les publications plus récentes sont consacrées , soit à la précision didactique de la technique chirurgicale dans son ensemble soit à des détails anatomiques soit à l’expérience personnelle d’une technique [8]. Depuis, la procédure de la thyroïdectomie s’est avérée efficace et reproductible, mais aucune modification majeur de la technique n’est apparu à ce jour .

Scintigraphie thyroïdienne

Jusque dans les années 1980, la scintigraphie était un des principaux moyens d’évaluation non invasive d’un nodule thyroïdien, et selon ses résultats le chirurgien décidait de la conduite à tenir et considérait généralement que tout nodule froid non affaissé à la cytoponction devait être opéré (Figure 43). Depuis, ses indications se sont considérablement réduites du fait de diffusion de nouvelles techniques notamment la biologie, les sondes d’échographie performantes, la cytoponction avec immunohistochimie et l’imagerie fonctionnelle ; ce qui a permis au chirurgien de sélectionner avec précision les patients devant être opérés de ceux pouvant être surveillés [40]. Les traceurs radioactifs classiques de la scintigraphie thyroïdienne sont : Iode 131 : a été utilisé pendant plusieurs années vu son stockage aisé et son faible cout. Néanmoins, l’irradiation très importante au corps thyroïdien, au gonades et au corps total doit faire abandonner et le réserver pour la thérapeutique. Iode 123 : Représente le meilleur isotope de l’iode, mais il a un cout de production élevé. Technicium 99 : c’est le traceur de choix le plus utilisé pour explorer en première intention la pathologie thyroïdienne.

Thallium 201 : possède un tropisme particulier pour les lésions cancéreuses. Selon l’intensité de la fixation des radio-isotopes par rapport au parenchyme extranodulaire on distingue : Les nodules froids sont les plus fréquents : 70 à 80% des nodules dont 15 à 25% sont des cancers. Les nodules chauds : représentent 15 à 30% dans la littérature avec un risque de malignité variant entre 1 et 4%. Les nodules isofixants : 10 à 15%, et ils sont sans traduction scintigraphique. Actuellement, la scintigraphie thyroïdienne a une place très modeste dans la stratégie préopératoire du chirurgien. Elle permet de mieux comprendre le mécanisme d’une hyperthyroïdie mais cette information est peu utile pour les chirurgiens. Certains groupes chirurgicaux ne réalisent pas de scintigraphie alors que d’autres l’utilisent de façon sélective en préopératoire [40,41]. Dans notre série la scintigraphie était réalisé chez 7 cas, elle a montré un nodule froid dans 3 cas et des nodules chaud dans 4 cas.

Hormonothérapie thyroidienne : freinatrice et substitutive Il repose sur la T4 dont la demi-vie est de 8 jours et qui est convertie en T3, hormone active. Un traitement réellement freinateur doit freiner la TSH au dessous de la limite inférieure de la normale. Les doses nécessaires sont de l’ordre de 2,1 à 2,4 μg/kg. La vérification de la TSH est réalisée 6 à 8 semaines après le début du traitement, ainsi que celle des hormones thyroïdiennes pour s’assurer de l’absence de surdosage. Le traitement freinateur des goitres nodulaires anciens par la thyroxine n’est pas justifié. Une analyse des nombreuses études cliniques rétrospectives publiées réalisée par Ross a montré un bénéfice de ce traitement dans 60 % des cas. La réponse était meilleure en cas de goitres récents chez des sujets jeunes, de goitres diffus et peu volumineux. Cependant ces études n’étaient pas contrôlées et l’évolution de la taille du goitre était appréciée cliniquement [56, 57].Il n’existe en fait que deux études prospectives randomisées avec mesure du goitre par échographie. Dans la série de Berghout et al, une réduction de volume de plus de 13 % a été observée chez 58 % des sujet traités par thyroxine à dose réellement suppressive pendant 9 mois [56,58].

À l’arrêt du traitement, le volume thyroïdien revenait au niveau basal. La deuxième étude favorable au traitement a été également réalisée dans un pays de carence en iode (Brésil) [56,59]. En définitive, le traitement par T4 peut être indiqué lorsque le goitre est diffus, non nodulaire et/ou lorsque existent des anticorps antithyroïdiens témoignant d’une thyroïdite de Hashimoto [56,60,61]. Après thyroïdectomie partielle pour lésions bénignes, le traitement préventif des récidives par thyroxine n’a pas une efficacité démontrée, mais en cas d’hypothyroïdie, le traitement substitutif est nécessaire) [56, 62]. Le traitement freinateur ne s’adresse qu’aux cancers différenciés issus des cellules vésiculaires. Le degré de freinage nécessaire est actuellement discuté en fonction du pronostic du cancer. [56,63,64,65]. 69 de nos patients ont bénéficié d’un traitement médical en préopératoire , soit 20,6%. Le traitement à base d’antithyroïdien de synthèse été indiqué chez 17,3 %. le traitement par les hormones thyroïdiennes chez 3,3% et le traitement substitutif été indiqué chez tout les patients ayant subit une thyroïdectomie totale.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I- EPIDEMIOLOGIE
1- Fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon l’origine géographique
5- Facteurs épidémiologique
II- ETUDE CLINIQUE
1- Anamnèse
1-1 Antécédent
1-2 Motif de consultation
1-3 Durée d’évolution
2-Examen physique
2-1 Le volume du goitre
2-2 Le siège topographique
2-3 La consistance
2-4 La mobilité du goitre
2-5 La sensibilité
2-6 L’examen des aires ganglionnaires
2-7 L’examen ORL
III- ETUDE PARACLINIQUE
1- Imagerie
1-1 Echographie thyroïdienne
1-2 Radiographie cervicothoracique
1-3 Scanner cervico-thoracique
1-4 Scintigraphie thyroïdienne
1-5 Résonnance magnétique nucléaire
2- Biologique
2-1 Dosage de TSH
2-2 Dosage de T4
2-3 Dosage de T3
3- Cytologique
3-1 Cytoponction
IV- TRAITEMENT
1- Préparation du malade
2- Traitement médical
3- Traitement chirurgical
3-1 Voies d’abord
3-2 Indications
3-3 Les méthodes chirurgicales
V- CONSTATATIONS PEROPERATOIRES
1- Sur les nerfs récurrents
2- Sur les parathyroides
VI- INCIDENTS PER OPERATOIRES
1- Saignement
2- Lésion des nerfs récurrents
3- Lésion des glandes parathyroïdes
4- Lésion trachéale
5- Lésion de l’oesophage
6- Complications anesthésiques
VII- RESULTATS OPERATOIRES
1- Morbidité
1-1 Non spécifique à l’acte opératoire
1-2 Spécifique à l’acte opératoire
2- Mortalité
3- Durée d’hospitalisation
VIII- RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1- Examen extemporané
2- Examen sur pièce fixée
IX- TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES
1- Opothérapie
2- Ira thérapie
3- Chimiothérapie
4- Radiothérapie externe
X- EVOLUTION ET SUIVIE MEDICAL
DISCUSSION
I- RAPPEL ANATOMIQUE
II- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
III- RAPPEL DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE
IV- HISTORIQUE
V- EPIDEMIOLOGIE
1- Fréquence
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon l’origine géographique
5- Facteurs épidémiologiques
VI- ETUDE CLINIQUE
1- Anamnèse
1-1 Motif de consultation
1-2 Durée d’évolution
2- Examen clinique
VII- ETUDE PARACLINIQUE
1- Imagerie thyroïdienne
1-1 Echographie thyroïdienne
1-2 Radiographie thoracique et cervicale simple
1-3 TDM cervico-thoracique
1-4 Scintigraphie thyroïdienne
1-5 Résonnance magnétique nucléaire
2- Les explorations biologiques
3- La cytoponction
VIII- MODALITES THERAPEUTIQUES
1- Traitement médical
2- Traitement chirurgical
3- Traitement complémentaire
4- Indications
IX- RESULTATS OPERATOIRES
1- Durée d’hospitalisation
2- Morbidité globale
2-1 Non spécifique à l’acte opératoire
2-2 Spécifique à l’acte opératoire
3- Mortalité
X- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1- Examen extemporané
2- Examen sur pièce fixée
XI- ETUDE ANATOMOCLINIQUE
XII- EVOLUTION ET SUIVIE MEDICAL
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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