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Anatomie de l’arbre urinaire
Le Rein [61]
Anatomie descriptive (figure 3 et 4)
Le rein est un organe pair rétro péritonéal situe dans la région lombaire de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur des vertèbres T11 et L2. Le rein droit étant plus bas situé que le rein gauche, il atteint le disque L2-L3.
Chaque rein est orienté obliquement en has et latéralement. Son axe fait avec le plan sagittal médian un angle d’environ 18°, dans le plan horizontal, son axe fait avec le plan sagittal un angle postérieur de 40° à 60°. La surface du rein est lisse chez l’adulte, sous forme d’haricot, il pèse 140g chez l’homme et 125g chez la femme, mesurant 3cm*6cm*12cm en moyen.
ANATOMIE ENDORENALE (FIGURE.7) [36, 80]
Les calices sont divisés en calices mineurs et majeurs. Les calices mineurs sont la partie initiale de la VES intra-rénale et recueillent l’urine excrétée par les papilles rénales. Les calices majeurs font suite et recueillent les urines sécrétées par les calices mineurs. Ils se jettent dans le pelvis rénal qui est la cavité excrétrice centrale du sinus.
Les calices mineurs sont des conduits moulés sur les papilles rénales, ils forment ainsi des cavités convexes vers l’extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles rénales (de huit à dix), d’une longueur de 1 à 2 cm, ils s’insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé Fornix. Ils délimitent ainsi une rigole péri-papillaire autour des cônes papillaires. Le Fornix est l’élément de continuité entre la capsule du sinus rénal et l’adventice de la VES, est fragile et se rompt en cas d’augmentation brutale de la pression des urines à l’intérieur des VES. Les calices mineurs sont multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des calices mineurs simples et composés. Un calice mineur composé est plus large et correspond à la réunion de plusieurs calices simples autour d’une papille composée.
Les calices majeurs sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs. D’un nombre variant de deux à cinq, les calices majeurs sont disposés dans le plan frontal du rein. Dans 65 % des cas, il existe deux calices majeurs, supérieur et inférieur, et dans 32 % des cas, trois : supérieur, moyen et inférieur, la longueur et la largeur des calices majeurs est variable, mais ils confluent tous vers le pelvis rénal. Le calice majeur supérieur est long et étroit, ascendant vers le pôle supérieur, dans la continuité de l’axe urétéral. Le calice majeur inférieur est plus court et plus large, légèrement descendant vers le pôle inférieur, faisant un angle de 60° avec l’axe urétéral. Il reçoit les calices mineurs moyens, sauf quand il existe un calice majeur moyen qui se draine alors dans le pelvis rénal avec un angle de 90° par rapport à l’axe vertical de l’uretère. Dans sa partie extra-hilaire, le pelvis rénal répond en avant à l’artère rénale et sa branche antérieure, à la veine rénale, au fascia à gauche et au deuxième duodénum à droite. Le pyélon est croisé, en arrière le long du hile, par l’artère rétro-pyélique. Une partie de la face postérieure du pyélon reste avasculaire (le siège de la pyélotomie). [80]
VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE EXTRARENALE : URETERES
Anatomie descriptive :
L’uretère est un long canal musculo-membraneux, cylindrique, il s’étend de la jonction pyélo-urétérale jusqu’au méat urétéral dans la vessie. Chez l’adulte, ils mesurent de 25 à 30 cm de long. Ils sont divisés en quatre segments : lombaire (de 10 à 12 cm), iliaque (de 3 à 4cm), pelvien (de 10 à 12 cm) et intra-vésical ou intra-mural (2 cm). Les uretères se terminent dans la vessie par un trajet oblique sous-muqueux et participent à la constitution du trigone vésical. Au long de leur trajet, le diamètre varie de 3 à 6 mm, et présente trois rétrécissements à savoir à son origine, à la jonction pyélo-urétérale puis plus bas dans région iliaque, en regard du croisement avec les vaisseaux iliaques puis dans sa portion intra-murale [36, 121]. Les rapports des uretères diffèrent selon leur segment : lombaire, iliaque, pelvien ou intra-vésical.
Anatomie endoscopique de l’uretère [120] :
Le méat urétéral a un calibre de 9 à 12 charrières. Suivi par l’uretère intra mural, long de 15 mm et dont le diamètre varie de 3 à 15 CH. L’uretère pelvien est plus large ; son diamètre variant de 12 à 30 CH. L’uretère iliaque présente un rétrécissement qui est accentue par le changement de courbure de l’uretère au niveau du détroit supérieur. C’est également à ce niveau que l’uretère est en rapport étroit avec l’artère iliaque interne dont les battements transmis constituent un repère lors de l’endoscopie. L’uretère lombaire est le segment le plus large 30 CH qui n’offre pas en général de difficulté pour la poursuite de l’exploration endoscopique. Cependant l’uretère n’a pas la même activité de haut en bas, et si l’onde de pression se propage sur toute la hauteur de l’uretère, elle n’a pas partout la même force et la même vitesse.
– Au niveau de l’uretère supérieur (Lombaire), l’amplitude moyenne des contractions est de 10 mm Hg leur durée est de 3 secondes, la pression de base de 6 mm Hg.
– Au niveau de l’uretère moyen (iliaque), l’amplitude moyenne est de 15 mm Hg et dure 3,5 secondes, la pression de base est de 5 mm Hg.
– Au niveau de l’uretère inferieur (pelvien), l’onde est parfois bi phasique mesure 20 mm Hg et dure 4,5 secondes la pression de base est de 7 mm Hg. La fréquence urétérale n’est pas absolument constante mais reste dans des fourchettes étroites pour un même débit de 3 à 10 par minute.
LA VESSIE
La vessie est un réservoir musculo-muqueux dans lequel les urines s’accumulent et séjournent entre deux mictions.
CONFIGURATION EXTERNE ET RAPPORT DE LA VESSIE [31, 108, 116] :
Les caractères et les rapports de la vessie varient suivant que cet organe est vide ou plein, ils varient également selon le sexe.
On décrit sur une vessie vide une face supérieure, une face antéro-inférieure, une face postéro inférieure ou base, deux bords latéraux, un bord postérieur et trois angles.
La face supérieure est en rapport avec le péritoine et son contenu (anses intestinales, colon et de utérus et le ligament large chez la femme.
La face postéro inférieure (base vésicale):cette face est en rapport chez l’homme avec la prostate les vésicules séminales les ampoules des canaux déférents ,les uretères ; ici le péritoine recouvre la base de la vessie, descend plus bas pour former entre les canaux différentiels en fléchissant sur la face antérieure du rectum le cul-de-sac vésico-rectal ou cul-de-sac de Douglas ; chez la femme , elle est en rapport avec le péritoine qui est situé entre la base de la vessie, le col utérin et le vagin.
STRUCTURE DE LA PAROI VESICALE : [15, 116]
La paroi vésicale se compose de trois tuniques :
– La tunique externe conjonctive appelée encore adventice composée de tissu adipeux.
– La tunique musculaire : comprend trois couches : externe, moyenne et interne.
– La tunique muqueuse : composée d’un épithélium et d’un chorion.
VASCULARISATION ET INNERVATION : [116]
– Artères :
La vessie est irriguée de chaque côté :
En bas et latéralement par l’artère vésicale inférieure branche de l’artère hypogastrique.
En bas et en arrière par les rameaux vésicaux, les artères hémorroïdales moyennes, prostatiques et vésiculo-déférentielles chez l’homme, les artères utérines et vaginales chez la femme.
En bas et en avant par l’artère vésicale antérieure, branche de la honteuse interne.
En haut par les artères vésicales supérieures qui se détachent de l’obturatrice et de la partie perméable de l’artère ombilicale (Figure 6).
– Veines :
Les veines des parois vésicales se jettent dans un riche réseau veineux superficiel. Les veines de ce réseau déversent leur contenu en avant dans la partie antérieure du plexus de Santorini, sur les côtés dans les plexus vésico- prostatiques, en arrière dans le plexus séminal.
Les veines efférentes principales de ces plexus et les veines vésicales sont tributaires des veines hypogastriques.
– Lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques de la vessie se rendent aux ganglions iliaques externes, en particulier aux éléments des chaînes moyenne et interne. Il en est parfois encore qui vont aux ganglions hypogastriques ou iliaques primitifs les uns et les autres sont fréquemment interrompus par des ganglions paravésicaux.
– Nerfs :
Les nerfs proviennent des 3e et 4e nerfs sacrés (branche du plexus ilio-sacré) en partie directement, mais surtout par l’intermédiaire du plexus hypogastrique qui lui apporte aussi des fibres sympathiques. Cette riche innervation explique la douleur pelvienne de la tumeur de la vessie.
TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES
NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE :
Principes de la NLPC
Le terme de néphrolithotomie percutanée (NLPC) correspond à l’extraction après la destruction des calculs rénaux ou urétéraux par l’intermédiaire d’un canal de néphrostomie percutanée. [50, 117]
Indications
Le cout de la NLPC est plus élevé que celui de la LEC mais elle a une meilleure efficacité. En pratique, la NLPC est réservée aux contre-indications claires de la LEC: calculs rénaux de plus de 20 mm, ou calculs situes dans un rein en fer à cheval (ou la LEC donne moins de 50 % de bons résultats) ; et aux échecs de la LEC, en l’absence de fragmentation, ou si l’on peut prévoir que le calcul sera résistant à la LEC (calcul connu de cystine ou d’oxalate de calcium monohydrate).
Contre-indications à la NLPC
Elles sont temporaires ou définitives.
Troubles de l’hémostase non contrôlés.
Infection urinaire non traitée.
Calculs complexes ramifiés nécessitant plus de deux trajets percutanés.
L’HTA élevée.
Les malformations vasculaires intra-rénales.
L’obésité n’en fait pas partie mais elle nécessite des adaptations techniques.
ENDOPYELOTOMIE
L’endopyélotomie consiste à l’incision de la sténose au niveau de la jonction pyélo-urétérale, peut s’effectuer par un abord antérograde ou rétrograde, au moyen d’un ballonnet, d’une lame froide ou d’un laser.
Ces traitements sont à réserver aux patients ayant des contre-indications au traitement chirurgical et au traitement des sténoses anastomotiques après cure de jonction. [113]
Principe du traitement endoscopique :
Toutes les techniques endoscopiques reposent sur le principe de Davis 1948 [15] cet auteur a démontré au cours d’une expérimentation réalisée sur le chien qu’après incision longitudinale de toute la paroi urétérale sur une longueur maximale de 2 cm, on observait une régénération complète de l’uretère à condition de placer au contact de la zone incisée un drain tuteur pendant 6 semaines. La régénération de la muqueuse se produit en 1 à 2 semaines.
La transposition de ce principe au traitement percutané des sténoses de la JPU a été réalisé par Wickham [144] et Ramsey [110] qui ont décrit la technique de l’endopyélotomie percutanée à la lame froide. C’est Clayman en 1990 qui a ensuite décrit la technique d’incision rétrograde de la JPU à l’aide d’un endo-urétérotome [27]
Indications : [137]
L’endopyélotomie est recommandée en première intention dans le cas des sténoses secondaires à une intervention chirurgicale. Elle est nettement moins invasive qu’une ré-intervention chirurgicale. L’endopyélotomie percutanée peut être indiquée pour des jonctions primaires sélectionnées dont des résultats sont superposables à ceux de la chirurgie à ciel ouvert [139] .
L’association d’un syndrome de jonction pyélo-urétérale et une lithiase urétérale ou pyélique ou rénale nécessitant une fragmentation rétrograde ou antégrade de la lithiase.
Contre-indications
La principale contre-indication d’endopyélotomie est la présence d’un vaisseau polaire inferieure.
Un syndrome de jonction pyélo-urétérale avec une dilatation modère ou géante.
URETEROSCOPIES
Principes [57]
L’introduction par les voies naturelles de façon rétrograde d’un urétéroscope permettant de visualiser et de travailler au contact du calcul ou d’une lésion suspecte, permettant ainsi l’extraction du calcul à la pince ± une fragmentation au laser ou au Lithoclast, vaporisation ou réalisation des biopsies sur les lésions suspectes des voies excrétoires supérieures.
Indications
L’indication majeure de l’urétéroscopie est la lithiase rénale et urétérale.
Indication de l’URS dans la prise en charge des lithiases. [72]
Selon la comité de lithiase de l’AFU ; l’URS peut être proposé dans le traitement des calculs résistants à la LEC (densité > 1 000 UH), ou contre-indication de la LEC ;
En concurrence avec la LEC pour les calculs rénaux < 2 cm ;
Calculs de l’uretère pelvien.
– L’indication des URS pour les lithiases rénales selon les recommandations Guidelines EAU 2019. (Figure 13)
En 2eme intention pour les lithiases polaires supérieures ou moyens, dont la taille est >20 mm.
En première intention sur les lithiases polaires supérieures ou moyennes dont la taille est < de 20 mm
Contre-indications et précautions :
Il n’y’a pas des contre-indications franches à la cystoscopie cependant il est préférable de prendre en considération certain précaution,
Infection urinaire :
Selon l’AFU et l’EAU la stérilité des urines pour une cystoscopie diagnostique n’est pas obligatoire.
La couverture par l’antibioprophylaxie est réservée immunodéprimé, sujet âgé, porteur de valves cardiaque.
Anticoagulants : douceur et prudence par rapport aux manoeuvres.
Résection trans-urétrale de la vessie RTUV :
Principes de la RTUV :
Le diagnostic de la TV dépend principalement de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée [115]. La cartographie des lésions est essentielle. La résection doit être faite en monobloc, dans la mesure du possible, complète et profonde, emportant du détrusor sous-jacent pour permettre une meilleure analyse tumorale et potentiellement. [69, 115]
Indication :
Toute lésion tumorale ou pseudo-tumorale doit être l’objet d’une RTUV.
Contre-indication :
Infection urinaire non traitée
Trouble de coagulation
Deuxième résection endoscopique :
Principe :
Permettre une stadification plus précise de la tumeur, d’améliorer la sélection des patients au traitement endo-vésical, de réduire la fréquence des récidives et de retarder la progression de la tumeur.
Indication :
Une RTUV de réévaluation systématique dite de « second look » dans un délai de 2 à 6 semaines est recommandée en cas de :
Tumeur de stade pT1.
Tumeur volumineuse et/ou multifocale dont la première résection était incomplète.
L’absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale (sauf en cas de pTa de bas grade).
Résection transurétrale de la prostate RTUP: [6, 104]
Principe :
Elle consiste à enlever grâce à un résecteur endoscopique le tissu prostatique situé autour de l’urètre prostatique (zone transitionnelle), en taillant des copeaux. Cette technique permet d’évider la prostate et d’élargir la zone de l’urètre prostatique, dont l’épithélium repousse sur les parois de la loge de résection.
Les indications de la RTUP
HBP compliquée :
– Complication mécanique : rétentions vésicales d’urine, urétéro-hydronéphrose ou une vessie de lutte.
– Complication métabolique : lithiase vésicale, insuffisance rénale
-Complication infectieuse : orchi-épidydimite, prostatite
-complication hémorragique : Hématurie macroscopique.
HBP avec l’échec du traitement médical
Désobstruction palliative de la voie urinaire dans le cancer de la prostate
Dans certaines prostatites chroniques ou Abcès de la prostate.
Contre-indications de la RTUP :
– Infection urinaire non traitée
– Trouble de coagulation incontrôlable.
– Absence de couverture antibioprophylactique.
– Volume prostatique supérieure à 70cc en cas de résection monopolaire.
Urétrotomie interne endoscopique :
Principe :
Elle est réalisée sous contrôle de la vue à l’aide d’un urétrotome, instrument endoscopique qui permet de voir le rétrécissement, de le cathétériser à l’aide d’un guide métallique ou d’une sonde urétérale puis, sous couvert de la sécurité du guide, d’inciser le rétrécissement de proche en proche à l’aide d’une petite lame métallique.
Indication :
les sténoses de l’urètre courtes, « 1 cm », uniques, dans l’urètre bulbaire, encore franchissables à la lame, qu’on aborde pour la première fois.
Contre-indication :
Infection urinaire non traitée
Gangue peri-urétrale
Trouble de coagulation
les sténoses plus longues de 2 cm, difficilement franchies, multiples, incisées déjà deux fois préalablement, avec une récidive précoce surtout dans l’urètre pénien.
ENTRETIEN ET STERILISATION [84]
Entretien et stérilisation des endoscopes rigides.
L’élément optique-éclairage est le plus fragile et le plus coûteux.
Les dispositifs destinés aux actes invasifs ne supportant aucune méthode de stérilisation doivent bénéficier d’une désinfection appropriée à finalité bactéricide, fongicide, virucide et sporicide.
Le traitement des endoscopes doit être effectué après chaque acte d’endoscopie. Il comporte sept étapes : prétraitement, premier nettoyage, premier rinçage, deuxième nettoyage, rinçage intermédiaire, désinfection et rinçage terminal.
Des mesures de protection sont nécessaires à la réalisation du protocole (gants à usage unique à longue manchette, lunettes de protection, masque, tablier à usage unique).
Pré traitement
Le prétraitement a pour objectif d’éliminer les souillures visibles. Il se compose d’un essuyage externe de l’endoscope et d’une aspiration-insufflation de tous les canaux de l’endoscope à l’eau de distribution. Un test d’étanchéité doit être pratiqué avant toute immersion. À la fin du prétraitement, le matériel est transporté vers le local destiné au nettoyage.
Le nettoyage doit ensuite être réalisé le plus rapidement possible, voire immédiatement après l’acte afin d’éviter le séchage de l’endoscope.
Premier nettoyage
Il doit durer au moins 10 minutes et s’effectuer en immersion complète dans un bac contenant une solution détergente. Il associe une action physicochimique à une action mécanique de poussée afin d’abaisser le niveau de contamination de l’endoscope et d’éliminer les souillures.
Premier rinçage
Le premier rinçage s’effectue à l’eau de réseau et a pour objectif d’éliminer les salissures et les résidus de détergent.
Second nettoyage
Le second nettoyage doit durer au moins 5 minutes et s’effectuer en immersion complète dans un bac contenant une nouvelle solution détergente. Il associe une action physicochimique et une action mécanique réduite afin d’abaisser le niveau de contamination de l’endoscope et d’éliminer les souillures résiduelles.
Rinçage intermédiaire
Le rinçage intermédiaire s’effectue à l’eau de réseau et doit être abondant. Il a une action mécanique afin d’éliminer les matières organiques résiduelles et toute trace de détergent. Réalisé dès la fin du nettoyage, il nécessite une irrigation de tous les canaux ainsi qu’une purge des canaux à l’air en fin de procédure.
Désinfection
La désinfection est une opération à l’efficacité momentanée. Son action est limitée aux micro-organismes présents au moment de l’opération. Elle nécessite l’utilisation d’une solution désinfectante dont le renouvellement est à réaliser au moins toutes les semaines. Le temps de trempage de l’endoscope dépend du produit utilisé. Il est nécessaire d’immerger le matériel, d’irriguer les canaux et, en fin de traitement, de purger à l’air les différents canaux.
Rinçage terminal
Son objectif est d’éliminer les résidus de désinfectant. Le rinçage doit être abondant et s’effectuer dans un bac stérile avec de l’eau stérile. Tous les canaux doivent être rincés et purgés. Si l’endoscope n’est pas utilisé immédiatement, il est recommandé de le sécher à l’air.
Entretien et stérilisation des fibroscopes
Les derniers modèles peuvent être totalement immergés dans un bain antiseptique sans risque d’altération des différents composants.
Les protocoles de « stérilisation » sont identiques à ceux des endoscopes rigides.
La montée de la sonde double JJ.
Anesthésie : Rachianesthésie ou l’anesthésie générale
Installation : décubitus dorsale sur table opératoire en Position de la taille, le membre inférieur est en légère extension du côté opéré, badigeonnage et champage stérile.
L’opérateur est en position debout entre les jambes du patient.
Introduction de cystoscope permettant d’explorer la vessie et de repérer les deux méats urétéraux.
Cathétérisation du méat urétéral et mise en place d’un guide, progression du guide jusqu’au rein et son repérage par la radioscopie.
Introduction de la sonde urétérale sur guide progressivement et par douceur (figure20), ablation du guide et réalisation d’un prélèvement des urines rénales.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPEL DES FONDAMENTAUX
I. Historique:
II. Anatomie de l’arbre urinaire
II. 1. Le Rein
A-Anatomie descriptive
B. Anatomie endo-rénale
II.2. Voie excrétrice supérieure extrarénale: uretères
A. Anatomie descriptive
B. Anatomie endoscopique de l’uretère
II.3.Vessie
A. Configuration externe et rapport de la vessie
B. Configuration interne
II.4. PROSTATE
II.5. L’urètre
III- Techniques endoscopiques
III.1. Néphrolithotomie percutanée
III.1.1. Principes de la NLPC
III.1.2. Indications
III.1.3. Contre-indications à la NLPC
III.2. Endopyélotomie
III.2.1.Principe du traitement endoscopique
III.2.2. Indications
III.2.3. Contre-indications
III.3. Urétéroscopies
III.3.1. Principes
III.3.2. Indications
III.3.2.1 Indication de l’URS dans la prise en charge des lithiases
III.3.2.2. Les indications d’urétéroscopie interventionnelle hors calcul
III. 3.3. Contre-indications d’URS
III.4. Les explorations endoscopiques de la vessie
III.4.1.Uretrocystoscopie
III.4.1.1. Principes
III.4.1.2. Indications
III.4.1.3.Contre-indications et précautions
III.5. Résection trans-urétrale de la vessie RTUV
III.5.1. Principes de la RTUV
III.5.2. Indication
III.5.3. Contre-indication
III.5.4. Deuxième résection endoscopique
III.5.4.1. Principe
III.3.4.2. Indication
III.6. Résection transurétrale de la prostate RTUP
III.6.1. Principe
III.6.2.Les indications de la RTUP
III.6.3. Contre-indications de la RTUP
III.7. L’Incision cervicoprostatique
III.7.1. Principe
III.7.2. Indications
III.7.3. Contre-indications
III.8. Urétrotomie interne endoscopique
III.8.1. Principe
III.8.2.Indication
III.8.3. Contre-indication
IV. Entretien et stérilisation
IV.1. Entretien et stérilisation des endoscopes rigides
IV.1.1. Pré traitement
IV.1.2. Premier nettoyage
VI.1.3. Premier rinçage
IV.1.4. Second nettoyage
IV.1.5. Rinçage intermédiaire
IV.1.6. Désinfection
IV.1.7. Rinçage terminal
IV.2. Entretien et stérilisation des fibroscopes
IV.3. Stockage
IV.4. Transport
IV.5. Traçabilité
V. La radioprotection
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES
I. Cadre d’étude
II. Patients et méthodes
II.1. Patients
II.1.1. Critères d’inclusion
II.1.2. Critères de non inclusion
II.2. Méthode d’étude
II.2.1. Type d’étude
II.2.2. METHODES PROPREMENT DITE
II.2.3. LES PARAMETRES ETUDIES
II2.4. ANALYSE DES DONNEES
II.2.4.1. Etude descriptive
II.2.4.2. Etude qualitative
III.RESULTATS
III.1.Fréquence
III.2.Âge
III.3.Hospitalisation
III.5.Type d’intervention
III.6. INDICATIONS PAR INTERVENTIONS
III.7. LA MORBIDITE ET LA MORTALITE DES GESTES ENDOSCOPIQUES
III.7.1.Morbidité et complications
III.7.2.La mortalité
DISCUSSION
I. Fréquence
II. Résection transurétrale de la prostate
III. Résection transurétrale de la vessie : RTUV
IV. Urétrotomie interne endoscopique
V. Urétéroscopie
VI. Néphrolithotomie percutanée
VII. Vaporisation de la valve de l’urètre postérieur
VIII. Montée sonde double JJ
CONCLUSION
Références
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