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Matériel de base0
Cystoscopie
Cystoscopie rigide (figure2) – la chemise externe, cathéter creux et rectiligne présentant 2 robinets (entrée et sortie).Son diamètre varie entre 15 et 27 ch chez l’adulte et 7 à 9 ch chez l’enfant. – le complexe optique-éclairage : C’est un tube optique entouré du faisceau de fibres transmettant la lumière. Son diamètre est de 4 mm. Le complexe optique comprend une succession de lentilles. Il existe plusieurs types d’optiques : *l’optique 0° plus adaptée à l’urétroscopie
*l’optique 30° plus utilisée en cystoscopie
* les optiques 70 et 90° (vue latérale)
Le système conducteur de lumière correspond à un faisceau de fibres de verre (diamètre 30 à 70 μm) dont les indices de réfraction diffèrent (figures 1 et 2).
– pièce intermédiaire et système opérateur : par un système de verrouillage, il y a une solidarisation entre pièce intermédiaire, système opérateur et gaine. Le système opérateur permet d’introduire différents types de cathéters ou de pinces pour des gestes de biopsie ou de cathétérisme d’un méat urétéral
-Les gâchettes (portes-instruments) et les anses
La gâchette permet de déplacer les anses. Elle est de deux types : -La gâchette à anse engainée en position de repos : l’opérateur pousse la gâchette pour faire sortir l’anse de la gaine.
-La gâchette à anse dégainée en position de repos : l’opérateur ramène la gâchette vers l’arrière pour faire rentrer l’anse en coupant, la coupe est active et la main de l’opérateur sent bien la consistance du tissu qu’il coupe et évalue mieux son épaisseur.
L’urétéroscopie
L’urétéroscopie est une technique endoscopique qui permet d’avoir accès à l’uretère, au pyélon et aux cavités calicielles par voie anté ou rétrograde permettant d’extraire un calcul ou de le fragmenter à l’aide d’instruments appropriés.
Elle permet la prise en charge des calculs, des tumeurs urothéliales, des rétrécissements urétéraux. La miniaturisation des endoscopes, l’amélioration de leur solidité et de la visibilité, puis l’apparition d’un canal opérateur permettant le développement des moyens de lithotritie endo-corporelle avec la combinaison du laser Holmium YAG ont fait de cette technique un outil incontournable pour l’urologue surtout dans la prise en charge des lithiases urétérales et rénales.
Le néphroscope
Il permet l’exploration des cavités pyélo-calicielles et la pratique des gestes endo-pyélo-caliciels
Les pinces spécialisées
On peut citer les pinces pour biopsie, les pinces à corps étrangers, les pinces pour lithotritie endo-vésicale.
Les accessoires
L’urologie requiert un certain nombre d’accessoires dont les principaux sont:
– Les anses
L’anse diathermique en demi-cercle est la plus courante, reliée à un bistouri éclectique suffisamment puissant pour réaliser la coupe « sous eau ».
Une pointe diathermique est utilisée pour réaliser des incisions cervicoprostatiques dans la cure des cols scléreux.
Une anse à boule est utilisée en fin de l’intervention pour parfaire l’hémostase.
– Le bistouri électrique permettant la coupe et l’hémostase en milieu liquide.
– La source de lumière : elle est liée au système optique-éclairage par un cordon souple constitué de fibres de verre (figure 2)
– Caméra et moniteur (figure1) : ils ne sont pas indispensables, en effet, une vision directe à travers le système optique est possible. Cependant, l’utilisation d’une caméra adaptée au pavillon du système optique et reliée au moniteur permet d’avoir une image magnifiée, un meilleur confort de travail, une capacité d’enregistrement, un intérêt pédagogique et une meilleure perception de l’espace.
-les tubulures et poches d’irrigation : de 5,5 mm de diamètre, avec une des extrémités en Y branchée sur deux poches du liquide d’irrigation. [8]
– l’irrigation et le bouchon d’étanchéité : en endoscopie diagnostique, le sérum physiologique est utilisé comme liquide d’irrigation. Le glycocolle isotonique est utilisé en résection monopolaire
-les matériels en fin d’intervention : Une poire d’Ellik et/ou la seringue de Guyon qui sert à aspirer les copeaux à travers la gaine du résecteur.
-La table d’opération qui doit avoir les caractéristiques d’installer le patient en position gynécologique ou de taille.
L’urètre antérieur (urètre spongieux)
Contenu dans le corps spongieux du pénis. On lui distingue deux segments :
Segment périnéal
– Trajet : Il fait suite à l’urètre membraneux en formant avec lui une courbure concave en haut et en avant (angle sous-pubien, situé à 1,5 cm au-dessous de la symphyse pubienne). Cet angle peut s’effacer presque complètement lorsqu’on exerce un abaissement forcé du pénis, ce qui permet de cathétériser (avec un cathéter rectiligne) l’urètre et la vessie (urétroscopie et cystoscopie).
Segment pénien
– Trajet : Il traverse la partie libre du pénis dont elle partage la direction ;
Il forme avec le segment périnéal une courbure (l’angle pré-pubien) ouvert en bas devant le bord inférieur de la symphyse pubienne. Cette courbure disparaît presque complètement quand on redresse le pénis lors du cathétérisme urétral.
L’urètre se termine au niveau du méat urétral.
Sa configuration interne est étudiée par l’endoscopie. Il présente des plis longitudinaux avec à sa partie postérieure le veru montanum ou colliculus séminal qui constitue un repère important dans la résection de prostate.
Prostate
La prostate est une masse impaire et médiane, entourant la partie initiale de l’urètre ; elle joue un rôle important dans l’élaboration du sperme. Elle est située au carrefour des voies urinaires (qui la traverse) et des voies spermatiques qui s’y terminent).
Elle repose sur le plancher périnéal :
au-dessous de la vessie ;
en arrière de la symphyse pubienne (à environ 1,5 cm) ;
en avant du rectum : elle est accessible au toucher rectal.
La vascularisation artérielle
La vascularisation de la prostate est assurée par l’artère hypogastrique. Deux pédicules principaux vont pénétrer la glande prostatique:
– Les artères cervico-urétrales :
– Les artères capsulaires :
Drainage veineux
Les veines prostatiques vont former le plexus de Santorini qui s’étend entre les ligaments pubo-prostatiques sous la symphyse pubienne dans le fascia péri-prostatique.
Drainage lymphatique
Il se fait par un réseau lymphatique péri-prostatique qui se résout en trois voies de drainage:
– Iliaque externe,
– Iliaque interne, satellite de l’artère prostatique,
– Obturatrice
Résection endoscopique bipolaire
RTUV
TVNIM, TVIM et autres tumeurs de la vessie
Curative : TVNIM + instillations endo-vésicales.
Diagnostique : TVIM, lésions vésicales pseudo tumorales
RTUP
HBP compliquée :
-mécanique : rétentions vésicales d’urine, urétérohydronéphrose, vessie de lutte
-métaboliques : lithiase, insuffisance rénale
-infectieuses : orchi-épidydimite, prostatite…
-hémorragiques : hématurie
HBP réfractaire au traitement médical
Désobstruction, cyto-réduction du cancer de prostate
Urétrotomie interne endoscopique
L’UIE est indiquée :
les sténoses courtes, de moins de 1 cm,
uniques siégeant au niveau bulbaire et peu serrées,
traitées pour la première fois.
Indications relatives
les sténoses plus longues de 2 cm,
difficilement franchies, multiples,
incisées déjà deux fois préalablement,
Intéréssant l’urètre pénien.
En absence de gangue péri-urétrale et de fistules urétro-cutanées
Urétrotomie interne endoscpique Déroulement Installation : position de taille
Introduction du guide après repérage Section à la lame froide de la sténose (tissu situé à 12h) Mise en place de la sonde urinaire Nous avons étudié globalement l’âge, le sexe ainsi que la place occupée par les gestes endoscopiques dans l’activité opératoire du service d’urologie.
Les paramètres étudiés spécifiquement pour chaque geste endo-urologique étaient :
Pour l’urétro-cystoscopie : les indications de l’examen, les lésions objectivées et les gestes complémentaires réalisés.
Pour la résection endoscopique : les données préopératoires (caractéristiques cliniques) les données per et post-opératoires (la durée de la résection, le temps de l’irrigation vésicale, le temps du port de la sonde, les complications per et post-opératoires immédiates et à court terme) et le résultat histologique des copeaux de résection.
Nos critères de jugement de l’efficacité de la RTUP étaient basés sur la reprise de la miction à l’ablation de la sonde, l’évaluation de l’indice de qualité de vie (tableau I).
Le résultat était jugé satisfaisant pour les patients cotés de 1 à 3, et non satisfaisant pour les patients cotés de 4 à 7.
Concernant l’UIE : déterminer les aspects cliniques (antécédents, les caractéristiques de la sténose et l’étiologie) et les résultats fonctionnels après traitement à court terme.
Nos critères de jugement de l’efficacité de l’UIE étaient :
– résultats satisfaisants : soit une miction aisée avec jet franc, un urètre de calibre normal a l’UCR
– résultats mauvais ou échecs : soit une dysurie persistante ou la nécessité de réaliser un geste complémentaire durant le suivi.
UIE
Les différentes causes de sténose étaient. :
-scléro-inflammatoires dans 3 cas
-iatrogène : (sténose de l’anastomose urétro-vésicale post prostatectomie radicale) dans un cas
-traumatique dans un cas
La longueur moyenne de la sténose était de 1,2 cm.
La durée moyenne du port de la sonde était de 6 jours (3-7 jours).
Les suites opératoires à l’ablation de la sonde étaient simples pour tous les patients avec un jet urinaire satisfaisant.
DISCUSSION
Pendant la période d’étude, 218 actes chirurgicaux ont été réalisés dont 50 actes endoscopiques opératoires (23%) et 39 urétro-cystoscopies en ambulatoire.
L’urétrocystoscopie est une technique d’examen simple qui peut être réalisée en ambulatoire en complément d’une consultation. Elle est indispensable à l’urologie en ce sens qu’elle contribue au diagnostic clinique en permettant une vision directe des lésions endocavitaires de l’urètre et de la vessie. Elle permet de distinguer en zone d’endémie bilharzienne les lésions de type bilharzien des lésions tumorales.
Sur une période de 5 mois, nous avons rapporté 39 urétro-cystoscopies avec une moyenne mensuelle de 7,8 urétrocystoscopies réalisées en ambulatoire. Notre effectif était moins important que ceux rapportés par Takure et Jalloh [12-13] dont les travaux se sont faits sur 5 ans.
Nous avons noté une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2,25. Takure [12] rapporte une prédominance plus accentuée avec un sex-ratio de 4.
La plupart des patients était jeune avec un âge moyen de 36,2 ans.
L’hématurie était l’indication de l’examen la plus fréquente (82%).
Jalloh et Takure [12-13] rapportent cette même tendance avec respectivement 28,3 et 27,2%.
Ce taux élevé d’hématurie chez nos patients peut s’expliquer par une augmentation de l’incidence des tumeurs de vessie liée en partie par la persistance de l’endémie bilharzienne qui constitue un facteur de risque de survenue d’une tumeur de vessie.
L’hématurie était l’indication la plus fréquente chez l’homme suivie par les troubles urinaires du bas appareil.Takure rapporte une prédominance de la dysurie (23%) suivie de l’hématurie (22,3%). Chez la femme l’hématurie constituait également la principale indication tandis que Jalloh rapporte une prépondérance du bilan d’extension de tumeur du col utérin.
Les lésions bilharziennes étaient objectivées chez la majorité des patients (47,8%). Ce taux élevé pourrait s’expliquer par l’endémicité bilharzienne dans la région de Matam. Elles constituent des lésions précancéreuses à un certain stade. Diao [14] a montré dans son étude que 50,7% des tumeurs de vessie étaient des carcinomes épidermoïdes liée à la bilharziose vésicale. Mungadi [15] avait démontré que chez 50% de ses patients qui avaient un carcinome épidermoïde de la vessie, il y avait un lien histologique évident avec une bilharziose vésicale chronique.
Ces lésions bilharziennes étaient surtout retrouvées chez les patients jeunes [20-40ans]. Ces résultats sont superposables à ceux d’Abdou et Agbessi [16-17].
Les tumeurs de vessie représentaient 15,3% des lésions objectivées tandis que Jalloh en rapporte 18,2% dans sa série.
Le symptôme le plus fréquent retrouvé chez les patients présentant une tumeur de vessie était l’hématurie. King [18] rapporte cette tendance (70 à 80% des cas).
La cystoscopie permet la surveillance de traitements à type de résection endoscopique de tumeur vésicale associée le plus souvent à une instillation intravésicale de bacille Calmette-Guérin (BCG) ou de chimiothérapie endo-vésicale. Charbit [19] a démontré que la cystoscopie de fluorescence augmente la détection des récidives de carcinome in situ de la vessie trois mois après BCG-thérapie.
Aucun de ces gestes n’ont été réalisés dans notre série, la cystoscopie était à visée diagnostique et ces gestes ne sont pas réalisés en ambulatoire.
Les lésions inflammatoires regroupent plusieurs entités distinctes allant de la cystite aigue simple aux cystopathies chroniques. Dans notre étude, nous n’avons pas individualisé ces différents types de lésions du fait de l’absence de preuve histologique. L’étude de Jocham [20] comptait 94% de femmes dans sa population de patients présentant une cystite interstitielle, d’un âge moyen de 53,5 ans. Le diagnostic avait été fait dans 66,2% des cas par une biopsie et un examen anatomopathologique.
Le motif de consultation prédominant était la rétention d’urine (54%) tandis que Kane et Nouri [21-22] rapportent une prépondérance des troubles urinaires du bas appareil.
La rétention complète d’urine peut être inaugurale ou une complication évolutive de l’hypertrophie bénigne de la prostate qui augmente son risque. Sa fréquence générale est estimée à 5 pour mille après 40 ans. Le risque augmente si les patients sont symptomatiques: pour un homme de 45 ans avec un score IPSS à 7, le risque annuel est de 0,4 à 3,3 pour mille, passant de 7,9 à 11,3 pour mille au-delà de 70ans [23]. La récidive est estimée à 60% dans l’année, expliquant le fait qu’elle aboutisse souvent à une indication chirurgicale [24].
Les complications de l’HBP à type de RAU itératives (35,1%), RCIU (18,9%) et d’UHN bilatérale (16,2%) ont été les principales indications de la RTUP dans notre étude.
Boboroglu et Kouamé [25-26] rapportent une prépondérance de l’échec du traitement médical (40%) comme indication de la RTUP.
Les gestes associés à la RTUP ont été relevés chez 18,9% des patients. Chtourou [27] rapporte un taux de 8,7% de gestes associés.
La durée moyenne d’intervention de notre série était de 66,7 minutes (30-120 minutes).Ghozzi [28] et Chtourou [27] rapportent respectivement 40 et 49 minutes.
Nous avons relevé 18,9% de complications. Conformément aux données de la littérature nos complications étaient dominées par l’hémorragie en peropératoire [29].
Selon Margerit [30], les pertes sanguines peropératoires sont corrélées au poids de prostate réséquée et à la durée de la résection. Dans l’étude comparative de Ghozzi ce risque était quasi nul lorsqu’il s’agissait de la résection bipolaire [28].
La durée moyenne d’irrigation était de 20 heures tandis que Ghozzi] rapporte une moyenne de 47,7 heures.
La principale complication post-opératoire a été l’hématurie par chute d’escarres. Diakité [31] rapporte une prédominance de la rétention d’urine à l’ablation de la sonde.
La mortalité était nulle dans notre série.
La survenue de complications dans notre série pourrait s’expliquer soit par une résection rendue difficile par un poids prostatique élevé (un poids prostatique mal estimé dès le départ), soit par notre courbe d’apprentissage à manipuler le matériel de résection. Selon Reich [32] l’augmentation du taux de mortalité et de morbidité de la RTUP est en rapport avec l’âge du patient et le poids prostatique supérieur à 60 g.
Nos résultats ont été jugés satisfaisants dans 72% et peu satisfaisants dans 28%.
Nos résultats sont comparables à ceux de Fourcade [33] et de Chtourou [27] qui ont rapporté respectivement 75% et 80,98% de cas de bons résultats.
Une appréciation objective des résultats fonctionnels par débitmètre, n’a pas été effectuée chez nos patients. Néanmoins, dans la littérature, à 12 mois, la RTUP entraine une amélioration moyenne de 71 % des TUBA. Le score IPSS diminue en moyenne de 12 points après un suivi de 12 mois, aussi Le résidu post mictionnel diminue en moyenne de 60 % après RTUP [34].
Les lésions bilharziennes ont constitué l’indication de la RTUV chez 4 patients
La bilharziose uro-génitale constitue la seconde endémie parasitaire au Sénégal après le paludisme avec une prévalence estimée à 10,2% dans la région de Matam [35].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
2. RAPPELS
2.1. Rappel historique
2.2. Matériel endoscopique et accessoires
2.2.2. Les accessoires
2.3. RAPPELS ANATOMIQUES
2.3.1. Rein-Uretères
2.3.2. Vessie
2.3.3. L’urètre
2.3.3. Prostate
2.4. Indications
2.4.1. Cystoscopie
2.4.2. Résection endoscopique bipolaire
2.4.3 .Urétrotomie interne endoscopique
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES-RESULTATS
3.1. Cadre d’étude
3.2. Patients et méthodes
3.2.1. Patients
3.2.2. Méthodes
3.3. Résultats
3.3.1 L’âge:
3.3.2. Le sexe
3.3.3. Type d’intervention et résultats fonctionnels
3.3.3.1. L’urétrocystoscopie
3.3.3.2. La résection bipolaire
3.3.3.3. UIE
4. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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