Soutenance mémoire
L’arthroplastie totale de hanche est une technique chirurgicale qui consiste en un remplacement articulaire prothétique, conservant l’architecture, la mécanique de la hanche ainsi que l’intégrité et l’équilibre de la musculature péri articulaire. L’essor des prothèses totales de hanche a révolutionné la chirurgie de cette articulation. Cette évolution considérable se répercute sur les complications à long terme dont le descellement en est la première cause [60]. L’implantation sur des patients de plus en plus jeunes accroît le risque de reprises itératives lié au descellement ou autres complications telles que la luxation ou encore l’infection et la fracture. Le descellement aseptique correspond à la perte de contact entre l’implant prothétique et l’os receveur survenant en dehors de toute infection, il représente une complication majeure des prothèses totales de hanche (PTH) ; qu’elles soient cimentées ou non cimentées et survient en générale après plusieurs années de sa mise en place mettant fin ainsi à la durée de vie de la prothèse primaire qu’il faudra par la suite reprendre. La reprise d’arthroplastie totale de hanche devient donc de plus en plus fréquente et répandue devant le vieillissement de la population et une demande fonctionnelle accrue. Elle pose essentiellement le problème de la perte du capital osseux fémoral et cotyloïdien. Elle doit donc permettre une reconstruction osseuse et une stabilité mécanique de l’implant. La planification pré-opératoire est donc primordiale dans le choix de la technique chirurgicale et le choix des implants. Ce type de chirurgie est rendu difficile par un plateau technique déficitaire et s’exerce sur des hanches non vierges et siège de pertes osseuses importantes. Le défi est de rendre une hanche fonctionnelle et indolore tout en garantissant une réinsertion socioprofessionnelle malgré les difficultés.
Les couples de frottement
Le polyéthylène
Le polyéthylène reste le matériau le plus utilisé en raison de son faible coût et de sa facilité de fabrication. En effet, la fixation cimentée du polyéthylène directement dans l’os assure une meilleure résistance à l’usure, par rapport à une fixation dans une cupule métal-back sans ciment, du fait d’une plus grande épaisseur et de l’absence de micromouvements grâce à la fixation cimentée. Cependant, le polyéthylène est soumis à des phénomènes d’usure. Pour améliorer la résistance à l’usure d’un couple comportant du polyéthylène, certains associent une tête en céramique d’alumine. Il apparaît raisonnable d’associer une tête en céramique d’alumine lorsque l’on utilise du polyéthylène chez un sujet jeune et actif. L’autre solution est la réticulation du polyéthylène obtenue par irradiation, elle donne in vitro et à court terme une meilleure résistance à l’usure. Ce type de polyéthylène, s’il voit sa résistance à l’usure confirmée avec le temps permettra de renforcer l’usage du polyéthylène cimenté. Il permettra également de maintenir les indications du polyéthylène fixé dans un métal back sans ciment dont les taux d’usure excessifs ont conduit à leur abandon progressif.
Les céramiques
Le couple céramique–céramique d’alumine présente d’excellentes qualités biogiques: usure très faible, caractère bio-inerte des débris d’usure. La fixation du composant acétabulaire en céramique requiert un métal-back disposant d’une excellente capacité de fixation. L’excellente résistance à l’usure de la céramique d’alumine, amène à recommander son usage chez les sujets les plus actifs. Il faut retenir qu’il existe un diamètre minimal de cupule pour pouvoir insérer une pièce de céramique. Mais également considérer qu’il vaut mieux éviter les couples en diamètre 28mm (risque plus élevé de fracture et d’effet came) et les inserts de faible épaisseur (plus sensibles au risque de fracture).
Le frottement métal–métal
Ils sont constitués d’un alliage de chrome et de cobalt, un taux élevé de carbone est souhaitable pour une meilleure résistance à l’usure. Une hypersensibilité aux métaux, via une réaction immuno-allergique retardée, pourrait être responsable d’une ostéolyse et d’un descellement des implants à frottement métal–métal. Les prothèses utilisant un couple de frottement métal– métal disposent d’une excellente résistance à l’usure, supérieure à celle d’un couple céramique polyéthylène in vivo, amenant à privilégier leur usage chez les sujets les plus actifs. Une inconnue reste la tolérance de l’organisme à la production d’ions par l’interface de friction. Ceux-ci sont éliminés par les urines, ce qui contre-indique ce couple chez les insuffisants rénaux, mais permettent une surveillance par des dosages sanguins et urinaires du chrome et du cobalt. Le couple métal-métal ne pose pas de problème de fixation lorsque l’on utilise une cupule sans ciment. Il peut être fixé par du ciment dans une armature métallique en cas de déformation de l’acétabulum ou de chirurgie de reprise chez un sujet jeune.
La reprise d’une PTH
Les causes de reprises
Les PTH donnent des résultats excellents et il est classique d’entendre que ces prothèses doivent être changées après 10 à 15 ans. La cause la plus fréquente est de loin le descellement, viennent ensuite l’instabilité, les infections et les fractures. Les autres causes sont bien plus rares [60], on peut en citer :
● les problèmes liés au matériel : usure, rupture d’implants ;
● les douleurs de tendinite du psoas, des adducteurs et du moyen fessier;
● les ossifications péri articulaires ;
Le descellement
Ce problème consiste en une faillite progressive de la fixation des implants. Les descellements des prothèses de hanche sont liés à plusieurs facteurs.
Diagnostic
Cliniquement le descellement se traduit chez un malade porteur de PTH par une douleur survenant dès l’appui, limitant le périmètre de marche. Cette douleur siège au niveau de la cuisse s’il s’agit d’un descellement fémoral et au niveau de la fesse s’il est cotyloïdien. Radiologiquement, les descellements se traduisent par des liserés fémoraux et cotyloïdiens. Les liserés sont définis comme tout espace clair apparaissant au cours de l’évolution et sont recherchés dans chaque zone de l’interface osimplant. Lorsque leur origine est septique, ils sont plus volontiers d’apparition précoce, d’évolution rapide et siégeant souvent autour des deux pièces prothétiques.
Les facteurs du descellement
➤ Le patient
Le très jeune âge , l’obésité , l’activité physique intense , sont des facteurs favorisants ainsi que l’implantation d’une prothèse sur une hanche non vierge .
➤ La qualité du scellement
Le scellement prothétique entraîne une nécrose osseuse au niveau du site d’implantation. Cette nécrose est due à la dévascularisation osseuse par le passage des râpes, à la toxicité locale du monomère, à la réaction thermique et à l’hyper pression qui accompagnent la polymérisation du ciment .
➤ Le ciment
Soumis à la fréquence importante des contraintes notamment en torsion il se fragilise progressivement à l’interface implant-ciment et entraîne la libération de débris d’usure, responsables d’une réaction à corps étranger, source d’une ostéolyse progressive . Il s’y associe également une dégradation des propriétés mécaniques avec le temps .
➤ L’implant
Un dessin inadapté de l’implant fémoral peut entraîner un excès de contraintes sur le ciment aboutissant à une fragmentation du ciment ou une mauvaise transmission des contraintes sur le support osseux cortical, source d’ostéolyse progressive par « stress shielding». L’ostéolyse peut également être due à l’usure du couple de frottement utilisé avec libération de débris de polyéthylène et formation d’un granulome.
➤ Le chirurgien
Le positionnement approximatif des implants, en varus notamment ainsi que la technique de scellement et de cimentage influent naturellement sur la longévité de l’arthroplastie . Ces différents facteurs aboutissent à une perte osseuse péri prothétique responsable du descellement des implants.
Les facteurs favorisants une luxation d’une PTH
Parmi les variables impliquées dans la survenue d’une luxation après PTH primaire, on distingue: les facteurs liés au patient, les facteurs liés aux implants et à la chirurgie, les facteurs liés au suivi post-opératoire [40,41] et l’expérience de l’opérateur.
➤ Les facteurs liés au patient
Certaines caractéristiques du patient incluant un âge avancé, un nombre élevé de comorbidités, une surcharge pondérale ou inversement un IMC inférieur à 18,5 kg/m2 [47] augmentent le risque de luxation. Cette incidence est encore plus élevée lorsque les patients présentent des troubles cognitifs [45] ou chez les patients atteints d’une affection neuromusculaire (Poliomyélite, myéloméningocèle, paralysie, maladie de Parkinson, séquelles d’accident vasculaire cérébral) [7]. Ce qui invite à être particulièrement prudent et à recourir facilement à l’usage d’attelles ou d’appareillages de hanche dans les premières semaines postopératoires.
➤ Les facteurs liés à la chirurgie et aux implants : [68]
La technique opératoire, comprenant l’approche chirurgicale (voie d’abord), le positionnement de la prothèse et la préservation de la tension des muscles abducteurs, joue un rôle primordial dans la stabilité de la PTH.
➤ Les facteurs liés au suivi post-opératoire [68] :
Les luxations se produisent dans 60% des cas durant les trois premiers mois postopératoires, en général lors des activités de la vie courante : Dans ce contexte, l’éducation thérapeutique préopératoire des patients s’est montrée très efficace pour prévenir les luxations survenant après le retour à domicile. Les soignants sensibilisent les patients au risque de luxation et recommandent :
– de ne pas croiser les jambes ;
– de ne pas fléchir la hanche de plus de 90° ;
– de limiter les rotations, durant les trois premiers mois après la chirurgie.
➤ L’expérience de l’opérateur
Ce facteur paraît alors d’autant plus logique, tant les combinaisons d’orientation entre les composants sont multiples et variables d’un patient et d’une prothèse à l’autre [14, 34] . En d’autres termes, plus l’opérateur est confronté fréquemment au choix de l’orientation des implants, plus il connaît «sa » prothèse, et plus son «intuition chirurgicale » se confirme à l’usage du temps [27,5].
Les fractures autour de la prothèse
Ce sont des fractures qui surviennent après des chutes parfois anodines, de plain-pied. Ces fractures sont classées par Vancouver .
Classification de Vancouver
Plus récemment la classification de Vancouver décrite par Duncan et Masri en 1995 prend en compte le siège du trait de fracture, la stabilité de l’implant et la qualité du stock osseux. Elle paraît la mieux adaptée pour discuter l’indication thérapeutique. Ainsi dans cette classification les types suivants sont décrits : Fractures peropératoires :
– Type A : trait de fracture métaphysaire ou intéressant les trochanters.
– Type B : trait de fracture diaphysaire sur la tige d’une PTH standard.
– Type C : trait de fracture diaphysaire qui s’étend en dessous d’une tige standard ou sur tige longue +/- avec atteinte du fémur distal. Sous types :
➤ 1 : perforation, fausse route.
➤ 2 : fracture non déplacée.
➤ 3 : fracture déplacée ou instable.
Fractures post opératoires :
– type A : Trait situé à la partie proximale de la prothèse.
● AG si le grand trochanter est concerné.
● AL si c’est le petit.
– type B : Trait situé autour de la tige fémorale.
● B1 : tige non descellée.
● B2 : tige descellée.
● B3 : tige descellée et ostéolyse péri prothétique.
– type C : Trait situé à 1 cm ou au-delà de l’extrémité distale de l’implant en considérant comme implant la tige prothétique et son éventuel ciment de fixation.
– type D : fracture située entre l’implant fémoral et un implant au niveau du genou (PTG, clou centromédullaire rétrograde, plaque d’ostéosynthèse…) .
L’infection
Plusieurs gestes sont souvent associés pendant avant et après la chirurgie afin de limiter au minimum la survenue d’infection :
● la préparation cutanée avec douche antiseptique avant l’intervention ;
● l’élimination de tous les foyers infectieux potentiels : dentaires, urinaires, cutanés ;
● l’utilisation d’antibiotiques pendant et après l’intervention ;
● l’asepsie des salles d’intervention ;
● le nettoyage antiseptique de toutes les surfaces des salles d’opération avant chaque intervention ;
● le contrôle fréquent de ces surfaces par des prélèvements pour analyse bactériologique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. La hanche
1. Anatomie descriptive
1.1. Les surfaces articulaires
1.2. Les moyens d’union
1.3. La synoviale
1.4. Les rapports
1.4.1. Les rapports antérieurs
1.4.2. Les rapports postérieurs
1.4.3. Les rapports internes
1.5. Les vaisseaux et nerfs
1.5.1. Les artères
1.5.2. Les veines
1.5.3. Les nerfs
1.5.4. Les voies lymphatiques
2. Biomécanique de la hanche
3. Physiologie de la hanche
3.1. Les mouvements passifs
3.2. Les mouvements actifs
II. La PTH primaire
1. Les implants de la PTH
1.1. Implant fémoral : la tige et la tête
1.2. Implant cotyloïdien: la cupule
1.3. Les couples de frottement
1.3.1. Le polyéthylène
1.3.2. Les céramiques
1.3.3. Le frottement métal–métal
III. La reprise d’une PTH
1. Les causes de reprises
1.1. Le descellement
1.1.1. Diagnostic
1.1.2. Les facteurs du descellement
1.1.3. Classification des descellements
1.2. L’instabilité ou luxation récidivante
1.2.1. Diagnostic
1.2.2. Les facteurs favorisants une luxation d’une PTH
1.3. Les fractures autour de la prothèse
1.4. L’infection
1.4.1. Diagnostic
1.4.2. Traitement
1.5. Problèmes liés au matériel
1.6. Les Douleurs et les tendinites
1.6.1. Diagnostic
1.6.2. Les causes de tendinites
1.7. Ossifications et calcifications autour de la prothèse
1.7.1. Diagnostic
2. Techniques de reprise d’une PTH
2.1. Les implants de reprise
2.1.1. Les implants acétabulaires de révision
2.1.2. Les tiges de révision
2.1.3. La planification
2.1.4. Les voies d’abord
3. Les étapes de la reprise
3.1. Ablation de la PTH primaire
3.2. Mise en place de la nouvelle PTH
3.3. La réduction de la PTH
3.4. La fermeture
4. La rééducation
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Matériel et méthode d’étude
1. Cadre d’étude
1.1. Situation Géographique
1.2. Historique
1.3. Organisation
2. Matériel
3. Méthode
II. Résultats
1. Les causes de reprises
1.1. Les descellements
1.2. Les luxations
1.3. Les fractures
1.4. Usure de matériel
3. Les aspects thérapeutiques
4. Les aspects évolutifs
DISCUSSION
1. Les causes de reprises
2. Les aspects thérapeutiques
3. Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES
