Représentations de la santé et du médicament au cours du vieillissement

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Usage irrationnel du médicament

En paradoxe avec l’usage rationnel du médicament, l’étude de Soumare précise que l’usage inapproprié correspond à l’emploi excessif, injustifié, sous et/ou surdosé de médicaments aussi efficaces et dangereux qu’ils peuvent être, pendant une durée trop courte ou trop longue2.
Dans sa thèse, Ramanisa rapporte que l’usage irrationnel de médicaments à l’instar de la polymédication et de l’automédication inappropriée,conduit à des conséquences néfastes tant sur le plan économique que physiopathologique pour le patient12. L’usage irrationnel tend à nuire considérablement en raison des iatrogénies secondaires aux médicaments5.

Usage responsable du médicament

Bugnon et al soulignent qu’à l’usage rationnel du médicament s’a joute son usage responsable. Ce dernier implique que « les activités, les compétences et les ressources existantes des acteurs de soins soient mises en commun pour garantir que chaque patient reçoive le bon médicament au bon moment. L’usage responsable engage aussi le patient afin qu’il devienne coresponsable quant à l’usage approprié de sa médication, amenant ainsi à un bénéfice maximum ».
D’un côté, pour le pharmacien, l’usage responsabl e du médicament consiste en une dispensation qui considère l’efficacité et la sécurité des médicaments délivrés. D’un autre côté, cette nouvelle notion tient compte des préférences et des ressources limitées du patient. Force est de constater que les lacunes en la matière constituent la cause d’incidents cliniques majeurs pour les patients et de surcoûts importants pour les systèmes de santé 27.

La prescription médicale

Règlementations

Dans un sens, selon Deletraz, la prescription se révèle être un support ou encore un référentiel indispensable pour toute dispensatio. L’ordonnance médicale émane d’un professionnel habilité à prescrire des médicaments.
Dans un autre sens, l’ordonnance est un contenu qui se doit d’être validé avant toute délivrance. Trois validations sont prises en compte : l’habilitation du prescripteur, la validation scientifique et les mentions obligatoires28.
Ecrite, datée et signée, qu’elle soit manuscriteou informatique, l’ordonnance médicale doit comporter :
– l’identification de l’établissement de l’unité de soin,
– l’identification du prescripteur (nom, prénom, titre, spécialité, coordonnées, numéro de permis d’exercice),
– l’identification précise du patient (nom, prénom, exe,s âge, éventuellement le poids et la taille),
– l’identification du médicament (nom, dosage unitaire, posologie par prise et par 24 heures, mode d’administration, durée de traitement),
 éventuellement, les mesures hygiéno-diététiques let contrôle pour le suivi8. La date de prescription, la qualification et la signature du prescripteur, la forme galénique du médicament de même que le nombre de nouvellementsre de la prescription devraient figurer sur l’ordonnance29. Asselin fait également remarquer que l’ordonnance médicale devrait comporter les coordonnées du prescripteur. Il faut qu’elle soit aisément exploitable par le pharmacien et par le patient [30].

Déterminants de la prescription d’un médicament

La prescription médicale consiste en une décision complexe impliquant l’information médicale et la capacité d’analyse. Plusieurs facteurs influencent cette complexité du processus de décision à savoir les innovations en matière de médicaments, les laboratoires pharmaceutiques (visites médicales), le patient (temps et information) et même la personne du prescripteur.
D’après Gallois et al, les caractéristiques du médicament dit « nouveau »(rapports bénéfice/risque et coût/efficacité) et la fiabilitédes sources d’information sur l’innovation constituent les principaux déterminants de sa prescription [31].
Selon Locca et al, le médecin prescripteur intègre en effet, plusieursfacteurs concourant à la qualité de la prescription comme l’habitude, les croyances en la vertu thérapeutique, sa perception du patient et les contraintes économiques, pour n’en citer que quelques-uns [32].

Prescriptions médicamenteuses appropriées et inappropriées

L’étude de Lang et al développe un outil de dépistage des prescriptions médicamenteuses inappropriées chez les personnes âgées : ²Screening tool of older persons’ prescriptions ² (STOPP) – ²Screening tool to alert doctors to right treatment² (START). Dans cette étude, d’une part, la prescription médicamenteuse appropriée fait référence à « toute prescription ayant fait preuved’efficacité dans une indication donnée et dont les médicaments prescrits sont bien tolérés». D’autre part, la prescription est dite appropriée lorsqu’elle présente des rapports oût/efficacité et bénéfice/risque favorables tout en considérant l’espérance de vie des patients.
Par opposition, la prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) est définie par la prescription d’un médicament (i) en l’absence d’indication démontrée, (ii) ayant un risque élevé d’effets indésirables ou (iii) ayant un rapport coût/efficacité et/ou bénéfice/risque défavorable[33].

Niwata et al montrent que la PMI constitue un problème majeur de santé publique. Une prescription inappropriée accroît le risque d’effets indésirables des médicaments et par la suite le coût pour les soins de santé[34].
Bachelet rajoute que la PMI conduirait à un usage excessif d e médicaments (overuse), ou dont les risques dépassent les bénéfices attendus (misuse). Une telle prescription peut également consister en une insuffisance de traitement dans le cas où un traitement à efficacité démontrée n’a pas été instauré (underuse) [35].
L’OMS en collaboration avec la Fédération internationale pharmaceutique (FIP) précise que plus de la moitié des prescriptions sont incorrectes. Mais encore, plus de la moitié des patients utilisent les médicaments de façon inappropriée [22]. Le risque serait multiplié s’il s’agit en plus de prescriptions de plusieurs médicaments.

Notion de polyprescription

La polyprescription ou polymédication est définiecomme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l’administration d’un nombre excessif de médicaments » (OMS, 2004).
Marquis et al désignent comme ²polymédication mineure² l’administration de 3 à 4 médicaments et qualifient de ²polymédication majeure² l’utilisation de 5 médicaments et plus. Les termes d’ ²hyperpolypharmacie² ou de ²polymédication excessive² sont récemment apparus pour désigner une consommation de10 médicaments et plus[36].
Par ailleurs, il existe différentes approches de lapolymédication à savoir :
La polymédication simultanée
Elle correspond au nombre de médicaments pris simultanément par le patient un jour donné. Cet indicateur permet d’étudier la complexité des schémas posologiques, le risque d’interactions médicamenteuses, la fréquencede la polymédication, etc.
La polymédication cumulative
Aussi qualifiée de médication multiple, elle est définie par la somme des médicaments différents administrés au cours d’une période donnée, quelles que soient la date et la durée du traitement de chaque médicament. Cette polyprescription permet d’étudier les coûts de la prescription car elle n’écarte aucun médicament.
La polymédication continue
Elle constitue un troisième type d’indicateur s’apparentant à la polymédication cumulative. Seulement, elle s’intéresse aux médicaments pris de façon prolongée et régulière, en conservant les médicaments présentsurs deux périodes de temps espacées. Dans notre étude, nous considérerons le terme²polyprescription² comme étant la polymédication simultanée.

Facteurs favorisant la polyprescription

Les origines de la polyprescription peuvent se regrouper en trois grands types de facteurs [11] :
– les facteurs liés au patient et à l’interaction médecin-patient (l’âge, le nomadisme médical sous-forme de consultations de plusieurs médecins qui s’ignorent, la polypathologie dès lors que les personnes souffrent d’au moins deux maladies, les comportements et représentations) [16] ;
– les facteurs liés au médecin (les processus de décision médicale, les convictions et préférences) ;
– les facteurs systématiques ou organisationnels (la coordination avec les autres professionnels de santé, la gestion du temps de travail).
En termes de polyprescription, Ankri évoque même la genèse des ordonnances « fleuves » où coexistent médicaments inutiles, dangereux et mal adaptés[37].
La prescription dite « en cascade » favorise aussi la polyprescription. Dans ce genre d’ordonnance, un médicament A récemment prescrit entraîne un effet secondaire interprété comme un symptôme d’une nouvelle maladie. Un médicament B est de ce fait prescrit pour cette nouvelle affection, entraînant lui-même éventuellement un effet indésirable. Ce qui justifie à son tour la prescription d’un médicament C [38].

Risques liés à la polyprescription

D’une manière générale, la polymédication aboutità cinq conséquences essentielles directement liées, affectant et le physique et le psychique du patient [9, 39] :
l’augmentation de contre-indications liées à des pathologies concomitantes, l’augmentation du coût de la prise en charge, l’augmentation des interactions médicamenteuses et donc des effets indésirables des médicaments40,
la diminution de la compliance ou de l’observance du patient à son traitement, la diminution de la prescription de traitements indiqués.
Mallot et al ajoutent qu’il est fréquent que plusieurs prescriptions ne présentent pas ou plus de rapport bénéfice/risque suffisamment élevépour être considérées comme indispensables. Cependant, la plupart des traitements instaurés possèdent une indication précise10.

Quelques notions sur l’hypertension artérielle

Selon l’OMS, l’hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 401 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale 90à mmHg chez l’adulte. Cette mesure s’opère en décubitus ou en position assise, chez unsujet au repos depuis cinq minutes et au niveau des deux bras au début.
L’HTA est considérée comme non seulement un facteur de risque cardiovasculaire significatif mais aussi comme un problème de santé mondiale. Selon l’OMS, 7 millions de personnes meurent chaque année à cause de l’HTA41.
Aussi, un contrôle régulier de la pression artériele ainsi qu’une prise en charge en équipe de l’HTA incluant les pharmaciens s’avèrentindispensables42.
La thérapeutique comprend à la fois les médicamentset le changement de mode de vie.

Moyens thérapeutiques : mesures hygiéno-diététiques

L’étude de Tchouanche précise que des mesures non pharmacologiques peuvent être utilisées pour améliorer la prise en charge del’HTA tels un régime hyposodé, des exercices physiques aérobies, progressifs et contrôlés et une alimentation variée et de qualité43.
Cependant, à Madagascar, les conditions socio-économiques ne favorisent pas l’adoption de comportement hygiéno-diététique sainL’urbanisation. croissante et les modes de production entraînent des changements dans le style de vie. Les repas non équilibrés, le stress favorisé par la hausse de l’insécurité, et les activités professionnelles plus sédentaires en sont des exemples. D’autres facteurs de risque tels que le tabagisme y compris l’usage du tabac à chiquer, et la consomm ation d’alcool prennent également de l’ampleur dans le pays44.

Moyens thérapeutiques : médicaments antihypertenseurs

La fréquence de l’HTA croît avec l’âge. Aussi, les sujets âgés de plus de 65 ans ayant une pression artérielle normale développerontplus tard une HTA. Il existe 9 classes pharmacologiques de médicaments antihypertenseurs (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ANAES, 200) :
Les diurétiques
Les diurétiques augmentent le volume d’urine émiseet réduisent le taux sanguin de sodium. Leurs sites d’action se trouvent à différents niveaux du néphron. Les diurétiques favorisent la baisse de la volémie etal sensibilité aux vasodilatateurs.
Les bétabloquants
Ce sont des antagonistes compétitifs spécifiques des actions des catécholamines endogènes sur les récepteurs béta-adrénergiques. Leurs effets cardiovasculaires consistent en la diminution du débit cardiaque. Les bétabloquants diminuent aussi la sécrétion de la rénine entraînant une réduction del’angiotensine-II et de l’aldostérone plasmatiques.
Les antagonistes calciques
Ils inhibent de façon compétitive l’influx calcique au niveau des canaux calciques des cellules musculaires lisses vasculaires, sans modifier les propriétés des canaux sodiques ou potassiques. Les anti-calciques diminuent la résistance périphérique et la pression après charge par vasodilatation artérielle. Ils réduisent aussi le débit cardiaque.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Les IEC réduisent la formation d’angiotensine-II en bloquant l’enzyme de conversion de l’angiotensine-I en angiotensine-II. Cette dernière peut provoquer une vasoconstriction importante par stimulation des récepteurs de type-1 de l’angiotensine augmentant ainsi la résistance périphérique. D’autre part, les IEC augmentent le taux de bradykinine, une substance vasodilatatrice puissante, en inhibant sa dégradation par l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Ce qui fa vorise l’apparition de toux sèche probable pendant le traitement.
La baisse de la formation d’angiotensine-II provoque une réduction de la sécrétion d’aldostérone. Ce qui entraîne moins de rétention hydro-sodée et une augmentation de la concentration plasmatique de potassium.
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARAII)
Les ARAII inhibent les effets de l’angiotensine-II en se fixant de façon compétitive sur les récepteurs de type-1 de l’angiotensine. Ceux-ci sont situés au niveau membranaire des cellules musculaires lisses vasculaires, des surrénales, des reins et du cœur. Les principaux effets biologiques de ce blocage sont la vasodilatation et la diminution de sécrétion d’aldostérone45.
Les classes d’antihypertenseurs suivantes peuvent être prescrites dans le cadre de plurithérapies :
Les antihypertenseurs centraux
Ils produisent leur effet antihypertenseur en diminuant le taux de catécholamines endogènes notamment la noradrénaline. L’alpha-méthyldopa est le plus utilisé. Les antihypertenseurs centraux peuvent être sources d’hypotension chez les sujets âgés.
Les inhibiteurs directs de la rénine
Ce sont des inhibiteurs non peptidiques sélectifs et puissants de la rénine humaine, actifs par voie orale. Ils inhibent le système rénine angiotensine au point d’activation en bloquant la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine-I. Ce qui réduit le taux d’angiotensines plasmatiques.

Les antagonistes de l’endothéline
Ce sont des inhibiteurs mixtes des récepteurs de l’endothéline, un vasoconstricteur. Ces antagonistes suppriment la vasoconstriction et réduisent la sécrétion de l’aldostérone.
Les alphabloquants
Plus précisément, ce sont des antagonistes des récepteurs alpha1-adrénergiques post-synaptiques. Ce qui entraîne une dilatation des vaisseaux sanguins46.
Ces différents types d’antihypertenseurs peuvent être utilisés chez le sujet âgé. Mais les pathologies associées à l’HTA vont guider le choix de l’antihypertenseur47.

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

Le sujet âgé

L’OMS définit la personne âgée comme toute personnede 65 ans et plus [48].
La définition proposée dans le référentiel de la Haute Autorité en Santé (HAS) pour « sujet âgé » comprend les personnes de 75 ans et plus et les personnes de plus de 65 ans polypathologiques, c’est-à-dire, à au moins deux ma ladies chroniques et/ou présentant de multiples facteurs de risque [35].
Se soigner englobe non seulement la médication maisaussi tout ce qui relève de l’action individuelle : hygiène alimentaire, physique et intellectuelle. Vieillir en bonne santé s’inscrit comme une condition nécessaire pourvivre le plus pleinement et le plus longtemps possible [23].

Représentations de la santé et du médicament au cours du vieillissement

Au cours du vieillissement, la prescription médicale devrait s’associer à un discours qui permet d’inscrire le soin dans un champ positif. Une telle pratique facilite la compréhension entre médecin et patient. Elle permet également de réguler une prise médicamenteuse minimale indispensable favorisant l’observance du traitement. Hauchard et al présentent quatre liens indépendants entre la personne vieillissante et ses médicaments :
– le lien social : les relations sociales avec le médecin et le pharmacien constituent une dimension primordiale pour les personnes âgées,
– le lien normatif : elles se sentent obligées de prendre leurs médicaments parce qu’elles vieillissent et parce qu’elles sont malade s,
– le lien ²faire face² : elles consomment tant de médicaments par crainte de souffrir, de douleur ou de dépression par exemple,
– le lien sécurisation : elles se renseignent auprèsdu pharmacien pour se faire expliquer la prescription. Elles veulent être rassurées[23].
La prescription médicamenteuse du sujet âgé (PMSA)demande beaucoup de vigilance selon Lecadet et al, surtout dans le cas où un nouveau médicament est apporté à son traitement [49]. Par ailleurs, les sujets âgés tolèrent mal les médicaments en raison des modifications pharmacologiques associées à l’âge .

Modifications liées à l’âge

Bien de changements physiologiques se manifestent avec l’âge. Le cœur vieillit et devient plus sensible à des médicaments, les os se fragilisent, la fonction rénale se dégrade. Avec les années, le nombre de pathologiesse multiplie pour ne citer que les pathologies visuelles et bucco-dentaires, les maladies ostéo-articulaires, métaboliques, psychiatriques et cardiovasculaires. Ces maladies sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents tels la déshydratation, la décompensation cardiaque et les maladies infectieuses35, 50, 51.

En général, le vieillissement de l’appareil digestif interfère assez peu avec l’absorption des médicaments en pratique, contrairement au volume de distribution.
Le vieillissement cellulaire influe sur la quantité totale de protéines dans l’organisme qu’elles soient sanguines ou musculaires. La fraction libre des médicaments s’en voit donc forcément augmentée. Ce qui pourrait favoriserla toxicité du médicament. Les médicaments hydrosolubles voient leur volume de distribution diminuer par rapport aux liposolubles. En effet, la composition corporelle des personnes âgées varie avec une diminution de l’eau totale, de la masse musculaire et une augmentation du tissu adipeux. Les médicaments à métabolisme hépatique et/ou bilirea voient leur élimination retardée et leur activité prolongée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Définitions
I.1. La santé
I.2. Le médicament
I.3. L’officine
II. Le médicament et son usage
II.1. Rationalité d’usage du médicament
II.2. Usage irrationnel du médicament
II.3. Usage responsable du médicament
III. La prescription médicale
III.1. Règlementations
III.2. Déterminants de la prescription d’un médicament
III.3. Prescriptions médicamenteuses appropriées et inappropriées
IV. Notion de polyprescription
IV.1. Facteurs favorisant la polyprescription
IV.2. Risques liés à la polyprescription
V. Quelques notions sur l’hypertension artérielle
V.1. Moyens thérapeutiques : mesures hygiéno-diététiques
V.2. Moyens thérapeutiques : médicaments antihypertenseurs
VI. La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
VI.1. Le sujet âgé
VI.2. Représentations de la santé et du médicament au cours du vieillissement
VI.3. Modifications liées à l’âge
VII. Iatrogénie médicamenteuse : interactions médicamenteuses
VII.1. Interactions médicamenteuses : mécanismes et niveaux de contrainte
VII.2. Facteurs favorisant les interactions médicamenteuses en gériatrie
VIII. Polyprescription en gériatrie et hypertension artérielle
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Types d’étude
I.3. Durée de l’étude
I.4. Périodes d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Unité d’échantillonnage
I.5.2. Unité déclarante
I.5.3. Unité d’analyse
I.6. Mode d’échantillonnage
I.7. Taille de l’échantillon
I.8. Variables étudiées
I.8.1. Variables indépendantes
I.8.2. Variables dépendantes
I.9. Mode de collecte des données
I.10. Mode de saisie, de traitement et d’analyse des données
I.11. Limites de l’étude
I.11.1. Biais d’information
I.11.2. Biais de sélection
I.12. Considérations éthiques
II. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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