Représentations corporelles et prémisse de la conscience corporelle

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La prise de conscience

« L’AVC résonne comme une attaque, un séisme, souvent comme une véritable rupture avec l’état antérieur, comme si ce fil directeur [la continuité d’être] s’était rompu. » (Commare & Michel, 2014, p. 108).
Au-delà d’une rupture neurologique, c’est tout le continuum d’être qui se fissure. Dès le départ, le pronostic vital est engagé, les projets sont mis de côté. L’hospitalisation rompt la vie quotidienne ainsi que celle de l’entourage. Les lieux sont uniformisés et aseptisés accentuant la confusion chez le patient et le manque de repères. Le rythme hospitalier tourne autour des examens, prises de sang, surveillance continue, mauvaises nuits, prises des repas, en plus du choc psychique que crée la survenue de l’A.V.C.
Les patients ne se reconnaissent plus, ne reconnaissent plus leur corps. Ce dernier peut être défiguré, recousu, cicatrisé, transpercé par des tuyaux renvoyant une image du corps violente à soi-même. Ce corps n’est plus source de plaisir mais de contrainte. Progressivement, les patients peuvent se rendre compte de leurs capacités restantes ou perdues : la moitié du corps ne veut plus bouger, l’hygiène intime ne peut plus être faite seule. Ils se sentent alors incompris, désespérés, impuissants et frustrés. La réanimation et l’immobilité évoquent l’image de la mort mais aussi celle de la dépendance infantile. À cela s’ajoute des angoisses permanentes, accentuées la nuit, autour de la mort et de l’avenir.
Le patient et sa famille s’interrogent continuellement sur la reprise de la marche et de la parole principalement. Le médecin, au début, est souvent dans l’incapacité de répondre de manière précise.
Face à une prise de conscience d’une perte d’autonomie partielle ou totale, les patients peuvent s’enfermer dans une inhibition psychique et motrice et dans des troubles affectifs.
À la suite d’un alitement prolongé, il y a une sous-utilisation du corps entraînant une réduction de stimulations sensorielles et de mise en mouvement et donc un appauvrissement du schéma corporel.
L’hémiplégie porte atteinte à l’unité corporelle du sujet. Les capacités motrices d’un hémicorps sont altérées provoquant une asymétrie, une désaxialisation. L’investissement corporel est donc bouleversé, ce qui peut être associé à une négligence ou un désinvestissement corporel de la partie du corps hémiplégique. L’image du corps va donc être altérée.

Le Traumatisme Crânien

Le Traumatisme Crânien – T.C – est consécutif à un choc violent entre le cerveau et la boîte crânienne, ce qui conduit à une destruction ou à un dysfonctionnement de certaines cellules nerveuses : ce sont ainsi des lésions cérébrales acquises. L’agression externe peut survenir à la suite d’un Accident de la Voie Publique – A.V.P –, d’un accident de sport, d’une chute, d’une agression, d’une bagarre etc. Les séquelles entraînent une altération du fonctionnement cérébral et seront un handicap. Les conséquences sont multiples en fonction des zones cérébrales lésées.
Il y a plusieurs degrés de gravité dans les traumatismes, en fonction du score de l’Échelle de Coma de Glasgow* – G.S.C – et de la durée de l’Amnésie Post Traumatique* – A.P.T.
Un Score de Glasgow de 3 à 8 correspond à un traumatisme crânien grave ; un score entre 9 et 12 à un traumatisme crânien modéré alors qu’un score entre 13 et 15 est un traumatisme crânien bénin. Lorsque l’A.P.T dure entre 5 minutes et 1 heure, le T.C est considéré comme léger ; entre 1 heure et 24 heures, c’est un T.C modéré et au-delà de 24 heures, c’est un T.C grave comme ce fut le cas pour Carole.
Le T.C peut être fermé c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’atteinte visible de la boîte crânienne. Au contraire, un T.C est ouvert lorsqu’il y a une communication entre le cerveau et le milieu extérieur. Le risque d’infection est alors important.
Les T.C diffèrent en fonction du type de lésions cérébrales. Les lésions dites primaires regroupent les lésions de contusion8 et les lésions axonales diffuses9 tandis que les lésions cérébrales secondaires sont dues à une aggravation des lésions primaires ou à un second traumatisme crânien.

Épidémiologie et prévalence

Il y a très peu de données épidémiologiques publiées sur le traumatisme crânien en France. Soit  elles sont anciennes soit elles proviennent de l’étranger. Il est estimé entre 120 000 et 150 000 cas par an, en France dont 80 % de T.C légers, 10 % de T.C modérés et 10 % de T.C sévères. Grâce à la prévention routière, son nombre diminuerait en France. Le pic d’incidence se situe entre 15 et 25 ans pour les deux sexes, mais de façon plus marquée chez l’homme : le sex-ratio est supérieur chez l’homme variant entre 2/1 et 3/1. Deux autres pics sont retrouvés, un chez le jeune enfant entre 0 et 5 ans et l’autre chez la personne âgée de plus de 65 ans.

Les étapes de la prise en charge du traumatisme crânien

La prise en charge du traumatisme crânien se divise généralement en quatre étapes.
• Le coma: Après la commotion ou la contusion cérébrale, le patient est dans le coma* pendant une durée variable. L’objectif est de le maintenir en vie et d’éviter l’aggravation de ses lésions. Les médecins préviennent et traitent les complications liées à l’alitement prolongé comme les escarres*, les complications orthopédiques, neurologiques comme l’épilepsie*. Il est possible d’évaluer le fonctionnement de l’encéphale par un électroencéphalogramme* et les potentiels évoqués* – somesthésiques, auditifs, visuels – afin de suivre l’évolution et de proposer un pronostic d’éveil en fonction des causes du coma*.

Sémiologie psychomotrice

Par la spécificité du traumatisme crânien, certains troubles s’expliquent par des lésions cérébrales mais aussi par le traumatisme psychique lié au coma* ce qui peut entraîner un choc émotionnel intense.
Les principales conséquences neurologiques sont des troubles cognitifs et comportementaux, psychoaffectifs, moteurs et sensoriels. Elles peuvent être classées en fonction de l’atteinte lobaire – frontale, temporale, pariétale, occipitale – ou en fonction des hémisphères cérébraux droit et gauche. Le tableau clinique est complexe en raison des atteintes multiples. La prise en charge se doit d’être pluridisciplinaire entre les différents acteurs du soin et du secteur médico-social : médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologues, assistants sociaux et bien-sûr les psychomotriciens.
• Régulation tonique: Les troubles de la régulation tonique se manifestent par une spasticité, une hypertonie*, des dystonies* ou encore des syncinésies* à diffusion tonique.
Carole présente des troubles toniques de type myoclonies d’origine indéterminée c’est-à-dire des contractions musculaires brutales et involontaires. Elle ne peut donc pas les contrôler ; son corps semble lui échapper, il semble hors de contrôle.

L’os et le squelette

Comme les articulations et les muscles, les os sont impliqués dans l’appareil locomoteur. Ce dernier se définit comme un système responsable de la mise en mouvement du corps, ou de son maintien dans une posture.
Le squelette est solide et forme une véritable charpente osseuse à partir de laquelle le corps est maintenu. Il assure la structure et donne forme au corps humain. C’est une matière dure, palpable au toucher. Cette solidité permet alors une sécurité corporelle et donc une ouverture, une mise en mouvement du corps et une mise en confiance. L’os, matière du corps, est donc un véritable support interne stable contrairement aux muscles, siège de modulations toniques liées à la sphère émotionnelle.
Cependant, l’os est en perpétuel remaniement, il est vivant. Grâce aux cellules présentes à l’intérieur et à la proportion d’eau dans les tissus, il peut se modifier, se réparer en permanence pour s’adapter aux contraintes. Les tubérosités sont la preuve de ses réorganisations car l’os s’épaissit pour résister à la traction au niveau de l’insertion musculaire. Cette plasticité osseuse est très importante dans l’enfance car c’est une période de croissance importante. Chez le sujet plus âgé, il y a une déperdition progressive en eau et une ostéoporose*, les os supportent donc moins les contraintes qui s’exercent. Les fractures sont alors plus fréquentes.
Les os sont reliés entre-eux par des articulations permettant de former le squelette humain, un système ostéo-musculo-articulaire, et participant à la mise en mouvement du corps et à sa cohésion. D’ailleurs, de nombreux capteurs proprioceptifs y sont présents. Les articulations donnent une liberté au mouvement et de la stabilité. Pourtant, ces zones articulaires de liaisons peuvent être un espace de conflits entre deux os si elles n’arrivent pas à s’ajuster.
L’os est l’élément solide du corps, il forme une charpente osseuse où la rigidité ne varie pas en fonction de l’aspect affectif et émotionnel. Il conduit les vibrations à l’ensemble du corps et est un lieu sans ambiguïté. Par sa solidité, il est une zone de sécurité contre les angoisses archaïques. Le travail sur les os peut être une amorce au travail des appuis où le psychomotricien peut amener ses patients à porter leur attention sur la perception de leurs appuis, lorsque le squelette rencontre le sol ou un partenaire. Dans la continuité, les jeux autour du poids et, plus particulièrement la dialectique entre appui, soutien et repoussé peuvent être des explorations complémentaires à expérimenter à partir de la matière osseuse du corps.

La colonne vertébrale

Selon F. Germain (2016), la colonne vertébrale ou rachis est une structure formée par la juxtaposition d’unités osseuses élémentaires et mobiles, appelées vertèbres. Il y a 24 vertèbres indépendantes qui relient les parties inférieures et supérieures du corps. Ces vertèbres forment des courbures physiologiques appelées courbure lombaire en lordose de L1 à L5, courbure thoracique en cyphose de T1 à T12 et courbure cervicale en lordose de C1 à C7.
La colonne vertébrale a trois grands rôles :
• Un rôle de support, de soutien des charges et des pressions venant s’appuyer sur la partie supérieure du corps. Les charges proviennent du poids des membres, de charges additionnelles etc.
• Un rôle de mobilité grâce aux vertèbres. Elles permettent des incurvations dans les plans de l’espace : flexions et extensions dans le plan sagittal, inclinaisons latérales dans le plan frontal et des rotations dans le plan transversal.
• Un rôle de protection du système nerveux car elle contient le canal rachidien où se trouve la moelle épinière.

La construction de l’axe et des appuis posturaux

Au cours du développement psychomoteur, le bébé va avoir besoin d’appuis pour se construire, se stabiliser, grandir et faire face aux monde qui l’entoure.

Une lutte contre les forces de gravité

La gravité ou force d’attraction entraîne le corps vers le sol alors que le développement postural tend à ériger le sujet vers le haut. Un jeu va alors s’établir entre gravité et activité posturale.
Selon A. Servant Laval (2017), in-utéro, à partir de la huitième semaine, les premiers mouvements d’enroulements et de déroulements de la colonne vertébrale apparaissent. Ils sont de faibles amplitudes mais initient un début de mouvement. Les mouvements d’enroulements permettent la relation main – bouche.
Le bébé, lorsqu’il est dans le ventre de sa mère, baigne dans le liquide amniotique. Selon A. Bullinger (2004, p .40), « la présence du liquide amniotique diminue l’impact du flux gravitaire : l’organisme est porté par le liquide, le flux gravitaire restant perçu par le système vestibulaire. L’enceinte utérine impose au fœtus une mise en forme particulière en flexion, la position fœtale. » La paroi utérine et le liquide amniotique favorisent le mouvement d’enroulement nécessaire à son développement car le bébé s’inscrit dans une position d’extension, son dos contre la cavité utérine. L’espace est contenant, extensible mais limité, le bébé est donc freiné dans ses mouvements. Selon J. Ajuriaguerra (2010), l’enveloppe utérine transmet, d’un côté, les mouvements de la mère, l’enfant ressent ainsi les mécanismes de détente et de tension de la mère tout en conservant sa propre activité et, de l’autre, la mère sent quand son bébé bouge. Cette enveloppe est ainsi perméable aux sensations.

Des appuis relationnels : de la communication infra-verbale à la représentation

Face à l’afflux de stimulations sensorielles, le bébé a alors besoin, par l’intermédiaire de la mère, de trouver de nouveaux appuis pour retrouver sa posture d’enroulement et donc une sécurité de base qu’il a connu dans la cavité utérine. Pour cela, selon D.W Winnicott (2015), le bébé a besoin d’un soutien parental par un portage physique et psychique, le Holding, et des soins corporels prodigués par la mère, le Handling. Mère et bébé vont être en interaction et ajuster leurs états tonico-affectifs en permanence par des petits mouvements dans le portage. Par l’engagement corporel de la mère, le bébé va être tenu et porté ce qui va lui permettre de nourrir son sentiment d’unité corporelle, se reconnaître en autrui tout en se différenciant. La rythmicité du dialogue tonique entre le bébé et le milieu humain est le moyen privilégié pour réguler son état tonique, de mise en forme de son corps et d’intégration. L’ajustement peut s’accommoder directement entre la mère et son enfant, mais souvent des adaptations sont nécessaires. J. Ajuriaguerra définit le dialogue tonique comme le « processus assimilation, et surtout d’accommodation, entre le corps de la mère et le corps de l’enfant » (2010, p. 314). Progressivement, le bébé va envoyer des signaux intentionnels corporels ou verbaux auxquels il attend une réponse de sa mère.
Un des exemples les plus illustrateur est l’allaitement qui est le « résultat [de] l’harmonie des postures aboutissant à un plaisir mutuel : la mère sent ce corps comme donnant et l’enfant vit le corps accueillant de sa mère comme un lieu dans lequel le contenu et le contenant sont indissociés » (Ajuriaguerra, 2010, p 125).
Lorsque le portage est défaillant, dans les épisodes de stress récurrents, l’hyper-extension peut former un arrière fond pathologique où les chaînes postérieures sont à défaut investis et la mère mise à distance. Le bébé ne peut donc plus continuer ses jeux autour des repoussés. Par manque de sollicitations, le bébé perd peu à peu sa capacité d’initiation et de réponses sensori-motrices ce qui se traduit par des postures de retrait, d’indifférence. Cela peut devenir pathologique si ce manque persiste.

De la notion de double feed-back au Moi-Peau

T.B. Brazelton (1973), puis repris par D. Anzieu, introduit la notion de « double feed-back » (1995, p. 78) au sein de la dyade mère – bébé : du bébé vers la mère et un feed-back retour de la mère vers l’enfant. Cette boucle fonctionne donc dans les deux sens. Mère et bébé s’inscrivent ainsi dans un processus de sollicitations réciproques et d’autorégulation où les deux acteurs sont actifs et liés dans leurs échanges. D. Anzieu prend l’exemple de l’identification du bébé à la mélodie de la voix de la mère qui va l’apaiser.
La notion de double feed-back débouche sur « une interface, figurée sous la forme d’une peau commune à la mère et à l’enfant […] la peau commune les tient attachés ensemble mais selon une symétrie qui ébauche leur séparation à venir » (Anzieu, 1995, p. 85). Leur relation est ainsi non médiatisée, elle est directe et interdépendante. Cette enveloppe tend à disparaître progressivement entraînant douleurs et résistances. Chacun possède alors sa propre peau et son propre Moi.

Des niveaux d’organisation à la théorie de l’étayage

S. Robert-Ouvray (2010) théorise les quatre niveaux d’organisations qui sont étayés les uns sur les autres au sein desquels des pôles opposés sont en relation.
Le niveau tonique est le premier niveau d’organisation qui met en jeu des pôles opposés. Lorsqu’il a des besoins, le bébé passe par la sphère motrice en se mettant en mouvement, en pleurant. Il s’inscrit alors dans une hypertonicité en l’absence de la mère qui s’estompera par la présence de la mère et la satisfaction des besoins du bébé. Il retrouve ainsi une hypotonicité et s’inscrit dans cette dialectique entre ces deux pôles toniques ce qui lui permettra d’intégrer le rythme relationnel.
Le second niveau sensoriel, s’étayant sur le niveau tonique, va associer l’hypertonicité au dur et au désagréable car les muscles se contractent, et l’hypotonicié au mou et à l’agréable. Cette hypertonicité et cette hypotonicité sont ainsi en lien avec les besoins de l’enfant.
Le niveau affectif, s’étayant sur les deux niveaux précédents, introduit la notion de satisfaction et d’insatisfaction, de plaisir et de déplaisir. Grâce à ses propres ressentis, la mère va évoquer à voix haute l’état affectif de son bébé. Le bébé va s’appuyer sur les vibrations sonores émises par sa mère, pour intégrer la réponse. Cela introduit ainsi la notion de communication en lien avec la sphère affective. La mère doit ainsi être disponible physiquement et psychiquement dans la relation.
Le quatrième niveau, s’étayant sur le niveau affectif, est le niveau des pré-représentations15 de soi et des autres. À sa naissance, ses pré-représentations sont confuses mais elles vont rapidement se séparer en deux pôles opposés, une bonne partie et une mauvaise partie. À partir de là, se forment des positions intermédiaires et progressivement l’objet en entier. Les expériences de déplaisir amèneront ainsi à des représentations dures, noires et mauvaises pour le Moi et l’objet ; les expériences de plaisir entraîneront des représentations douces, agréables et bonnes pour le Moi et l’objet. La mère absente est alors un mauvais objet car elle entraîne une hypertonicité tandis que la mère présente et satisfaisante est un bon projet .

La contenance corporelle et psychique

Le psychomotricien, à partir du corps du patient, de sa tonicité, de sa motricité, de ses appuis, de son engagement corporel et temporo-spatial, va intégrer son propre corps, son expressivité corporelle, ses éprouvés et ses ressentis au service de la séance. Pour y parvenir, le psychomotricien doit faire un travail corporel sur lui-même afin de développer ses connaissances corporelles et sa sensibilité personnelle. Cette qualité de présence corporelle est une particularité de la psychomotricité. En tant que thérapeute, notre corps se doit d’être « sensible pour s’accorder avec nos partenaires, ce qui signifie qu’il doit être réajusté en permanence, réaccordé ; d’autre part assez solide et structuré pour résister au désordre parfois envahissant des patients » (Lesage, 2012, p. 239).
Le psychomotricien accueille ainsi les symbolisations primaires, les expressions corporelles archaïques projetées sur les médiations par le sujet, comme le fait une mère avec son enfant. Selon W. Bion (1962), le bébé va projeter sur sa mère ses expériences angoissantes – éléments Beta – qui va les recevoir, les intégrer, les transformer dans son processus de symbolisation afin de les lui rendre sous une forme assimilable pour son psychisme – éléments alpha – par la « fonction Alpha »22. La mère prête ainsi à son bébé son « appareil à penser les pensées ». W. Bion met en lumière un second modèle théorique autour de la relation de « contenant »23 – la mère – et de « contenu »24 – les angoisses et les émotions insupportables du bébé. La mère reçoit ainsi le contenu projeté par le bébé, elle le désintoxique pour le rendre plus supportable.
Le psychomotricien possède ainsi la fonction de symbolisation et de tiers. Il va venir contenir l’autre, l’accueillir à partir de sa propre capacité personnelle et professionnelle et permettre une transformation des symbolisations primaires en symbolisation plus secondaires. La mère vient aussi calmer et solliciter des excitations de plaisir en fonction de la capacité de son bébé à les recevoir et à les intégrer. Le psychomotricien stimule, lui aussi, le bébé par des jeux tout en veillant à leur intégration psychique. La contenance est donc psychique et corporelle.
Le corps du thérapeute est alors un médium malléable, notion introduite par M. Milner (1952) puis reprise par R. Roussillon (2013), un objet externe et objet transitionnel du processus de représentation. « La manière dont un sujet « utilise » le médium qui lui est proposé, la manière dont il peut faire jouer les diverses caractéristiques sensorielles du médium, sont riches d’enseignements sur son fonctionnement psychique associatif, elles sont essentielles pour les pratiques cliniques à médiation. » (Roussillon, 2013, p. 61).

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I – THÉORIE
I. La prise en charge de deux patients cérébro-lésés
A) Définition
B) L’Accident Vasculaire Cérébral
1. Définitions et caractéristiques
2. Épidémiologie et prévalence
3. Facteurs de risques
4. Diagnostic et examens
5. Sémiologie psychomotrice
6. La prise de conscience
C) Le Traumatisme Crânien
1. Définitions et étiologies
2. Épidémiologie et prévalence
3. Les étapes de la prise en charge du traumatisme crânien
4. L’anoxie
5. Sémiologie psychomotrice
II. Le trépied Appuis – Support – Étayage
A) Définitions
B) La génèse des appuis : un équipement de base
1. Le squelette
a) L’os et le squelette
b) La colonne vertébrale
2. La construction de l’axe et des appuis posturaux
a) Une lutte contre les forces de gravité
b) Le développement tonico-postural
c) La régulation tonique
3. Des appuis relationnels : de la communication infra-verbale à la représentation
a) Une sécurité de base
b) De la notion de double feed-back au Moi-Peau
c) Des niveaux d’organisation à la théorie de l’étayage
C) Les appuis du psychomotricien
1. Les médiations
a) Les médiations thérapeutiques
b) La contenance corporelle et psychique
2. Le cadre
a) Les composants du cadre en psychomotricité
b) Les fonctions du cadre thérapeutique
3. Les pratiques psychocorporelles
a) L’eutonie
b) Les percussions corporelles
PARTIE II – CLINIQUE
III. L’institution
A) Présentation générale
1. Description des locaux
2. L’organisation de la journée
B) La psychomotricité
1. Le psychomotricien dans la structure
2. Les modalités de prise en charge
3. Le bilan psychomoteur
4. Le déroulement des prises en charge
5. Ma place de stagiaire
IV. Présentation des patients
A) Carole
1. Anamnèse – l’histoire d’un choc
2. Le parcours de soins inscrit dans une temporalité
3. Le bilan psychomoteur
4. Prises en charge et évolutions
a) Une rencontre pleine de contrastes
b) Représentations corporelles et prémisse de la conscience corporelle
c) Les appuis plantaires
d) Vers de l’eutonie
e) Appuis et repoussé
B) Michel
1. Anamnèse – l’histoire d’une rupture hémorragique
2. Son parcours de soin
3. Le bilan psychomoteur
4. Évolutions et prises en charge
a) Une première rencontre
b) Les représentations corporelles de Moyano
c) L’impasse
d) Vers le début d’une prise de conscience corporelle
PARTIE III – DISCUSSION THÉORICO-CLINIQUE
V. Des supports malléables
A) Des contraintes
1. Institutionnelles
2. Émotionnelles
B) … Qui deviennent des passages de liberté
1. Du corps subi au corps expressif
a) Le flux postural
b) Une structuration corporelle à reconstruire
c) Une absence d’expressivité
2. Réflexions autour de mes supports
a) Le rituel, une porte d’entrée à la séance
b) Le réveil sensoriel
c) …Vers une tentative de verbalisation
d) … Et de repousser
C) Lésions cérébrales et identité
CONCLUSION
GLOSSAIRE
BIBLIOGRAPHIE

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