Soutenance mémoire
“La santé, c’est un esprit sain dans un corps sain.” Homère .
Les troubles anxieux sont parmi les troubles mentaux les plus courants et sont un motif fréquent de consultations en médecine générale. La prévalence estimée des troubles anxieux pour les adultes entre 18 et 65 ans est de 15% sur un an et de 21% sur la vie entière d’après le dernier rapport de la DREES en 2017. Depuis un an, dans ce contexte de pandémie de covid 19, la santé mentale fait partie des préoccupations des français. L’enquête CodiPrev (1), débutée le 23 mars 2020, a montré une augmentation de la prévalence des troubles anxieux de 6 points au début de la crise.
Il s’agit d’un enjeu de santé publique, en effet les troubles anxieux se placent au 6ème rang mondial des maladies les plus invalidantes avec un impact aussi bien en termes de consommation de soins que de productivité au travail (2). La France est le 2ème pays européen consommateur de traitements psychotropes d’après le rapport de 2017 de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).(3) En France, dans la population générale, chaque trouble anxieux individuellement, a une prévalence sur un an et sur la vie entière respectivement, pour le trouble anxieux généralisé : de 2,1 % et 6 %, pour le trouble panique : 1,2 % et 3 %, pour l’agoraphobie : 0,6 % et 1,8 %, pour la phobie sociale : 1,7 % et 4,7 %, pour les phobies spécifiques : 4,7 % et 11,6 %, pour l’État de Stress Post Traumatique : 2,2 % et 3,9 %.
Il existe deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques : la classification internationale des maladies onzième version (CIM-11) et le diagnostic statistical manual cinquième version (DSM-5)(6) . La classification des troubles mentaux la plus utilisée en pratique clinique est celle définie par l’association américaine de psychiatrie, il s’agit du DSM-5. Cette classification propose une description syndromique des troubles anxieux.
La prise en charge
Le médecin généraliste est le professionnel de premier recours dans le repérage et la prise en charge de ces troubles. Selon une étude réalisée en 2008 (7), le médecin détectait 66.7% des troubles anxieux et près de la moitié des prescriptions médicamenteuses ne répondaient pas ou plus aux critères diagnostiques .
Les recommandations
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des troubles anxieux en 2007. (8) Elle recommande pour tous les troubles anxieux des mesures hygiéno-diététiques : une quantité de sommeil suffisante, un bon équilibre alimentaire, tempérance ou abstinence vis-à-vis de l’alcool, du café, du tabac et des drogues, et la pratique régulière de l’exercice physique. La psychothérapie de soutien est également systématique, elle est en générale réalisée par le médecin généraliste et repose sur une écoute attentive, un accompagnement et des conseils à court terme. Les thérapies non médicamenteuses reposent principalement sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et ensuite par la gestion de l’anxiété par soi-même (bibliothérapie,application numérique….). La prise en charge médicamenteuse repose sur les benzodiazépines qui peuvent être associées lors de la phase aiguë pour une durée maximale de 12 semaines. Le traitement de fond en cas de forme sévère ou échec de la prise en charge non médicamenteuse repose sur les antidépresseurs. Cette prise en charge médicamenteuse est bien codifiée et a été précisée dans le guide de la HAS concernant l’ALD n°23 troubles anxieux graves daté de décembre 2017.
Les thérapies non médicamenteuses
Nous pouvons distinguer les méthodes non médicamenteuses nécessitant la présence d’un professionnel de santé et celles que le patient peut utiliser en autonomie. Les méthodes nécessitant la présence d’un professionnel de santé sont les psychothérapies avec , la psychothérapie de soutien souvent pratiquée par le médecin traitant dès la première consultation(10), la thérapie cognitivo comportementale (11,12)et autres formes de psychothérapie utilisées par les psychothérapeuthes et psychiatres. Nous pouvons également citer certaines pratiques comme l’hypnose et l’acupuncture pour les professionnels ayant réalisé une formation. Le médecin peut, dans le cadre de l’éducation thérapeutique, conseiller plusieurs méthodes que le patient peut réaliser en autonomie. C’est le concept d’empowerment dans le cadre de la promotion de la santé, pour permettre aux patients d’exercer un meilleur contrôle sur les facteurs déterminants de leur santé. Les bienfaits de la pratique d’une activité physique sur le plan physiologique et psychologique sont reconnus (13,14). Elle réduit les ruminations et les tensions et constitue donc un bon traitement complémentaire. Il n’y a pour autant pas de consensus sur le type d’activité efficace. Certaines études recommandent une activité en plein air et hors contexte habituel alors que d’autres recommandent une activité plus intense. En France, les recommandations actuelles établies en 2016 par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) recommandent de pratiquer au moins 30 minutes de marche rapide ou équivalent par jour, de réduire les comportements sédentaires. Le self help (ou s’aider soi-même) s’est rapidement développé devant la demande croissante des patients et les difficultés d’accès aux professionnels formés, et avec le développement rapide des technologies. Le self help consiste à utiliser des livres (bibliothérapie), des sites internet ou des applications mobiles comme support pour la réalisation d’exercices de gestion de l’anxiété comme la relaxation, la méditation de pleine conscience ou encore la TCC. Selon 2 revues de la littérature, les méthodes self help format papier ou numérique permettent une amélioration des troubles anxieux de manière systématique. (15,16) De nombreuses activités permettent également de diminuer les symptômes de l’anxiété, elles peuvent être réalisées de manière individuelle ou en groupe. La méditation de pleine conscience commence à être bien connue du grand public car le sujet est régulièrement abordé dans les médias. Il existe différentes méthodes de relaxation comme par exemple la cohérence cardiaque, qui peuvent s’apprendre avec un sophrologue ou à l’aide de livre ou application numérique.
De nombreux travaux de thèses se sont intéressés à la prise en charge des troubles anxieux du point de vue des médecins (17–19), les résultats montrent que les médecins généralistes connaissent les recommandations de prise en charge mais font face à des obstacles pour les appliquer. Nous retrouvons souvent comme facteurs limitants leur formation et le manque de ressource dans le secteur de la santé mentale (plusieurs semaines à plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous dans un centre médico-psychologique). Les médecins donnaient aussi des facteurs limitants en lien avec le patient comme le manque de motivation de la part du patient, la demande d’une solution immédiate et l’impression que la demande principale du patient était médicamenteuse. Nous n’avons pas retrouvé d’étude quantitative donnant la parole aux patients vis-à-vis de leur représentation sur la prise en charge non médicamenteuse des troubles anxieux. Nous nous intéresserons dans cette thèse aux représentations des patients sur la prise en charge non médicamenteuse de l’anxiété. Les hypothèses sont 1/ que les patients ont une représentation positive et recherchent de plus en plus des prises en charge alternatives non médicamenteuses; et 2/ qu’il existe une différence selon les catégories d’âge.
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Table des matières
1. Introduction
1.1. La prise en charge
1.1.1. Les recommandations
1.1.2. Les thérapies non médicamenteuses
1.2. L’objectif de l’étude
2. Matériel et méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Revue de la littérature
2.3. Elaboration du questionnaire
2.4. Recueil des données
2.5. Analyse statistique
3. Résultats
3.1. Participation
3.2. Caractéristiques de la population étudiée
3.3. Connaissances et représentations de la population étudiée sur les approches non médicamenteuses des troubles anxieux
3.4. Les freins perçus à l’utilisation des méthodes non médicamenteuses
4. Discussion
4.1. Forces et limites de l’étude
4.2. Caractéristiques de la population
4.3. La consultation pour troubles anxieux
4.4. Intérêt et représentation des patients pour une prise en charge non médicamenteuse des troubles anxieux
4.5. Freins
5. Conclusion
6. Bibliographie
7. Annexes
Annexe 1: Résumé des caractéristiques des troubles anxieux
Annexe 2 : Tests d’évaluation de l’anxiété
Annexe 3 : Modèle questionnaire papier
Annexe 4 : Affiche salle d’attente
