IBTS-77-RP-1000
Conséquences physiques et psychiques de l’épisiotomie
Concernant les conséquences de l’épisiotomie la douleur est une notion bien intégrée par les sages-femmes surtout dans les conséquences à court terme comme le précise la sage-femme: «principalement déjà la douleur ». La douleur est la seule conséquence à court terme citée par les sages-femmes, seul la sage-femme 1 a ajoute que selon son expérience une épisiotomie peut engendrer des dysuries : «parfois je trouve que dans les heures qui suivent l’accouchement ça peut jouer un peu sur les rétentions urinaires».
Les sages-femmes estiment que les conséquences à moyen et long terme sont principalement psychologiques et sexuelles : Ce geste peut altérer leur « rapport au corps » comme le mentionne la sage-femme 1, et avoir des conséquences sur les accouchements ultérieurs, cela peut générer de l’anxieté ou des traumatismes. Selon la sage-femme 3 : « Tu as des patientes qui sont un peu traumatisées par ça pour les accouchements suivants ». Une épisiotomie peut engendrer des « dyspareunies » et impacter sur « la reprise des rapports sexuels et de la vie sexuel » nous dis la sage-femme 4 et donc impacter sur la vie de couple.
Néanmoins les sages-femmes 5 et 6 accordent une importance à la réfection et la cicatrisation de l’épisiotomie qui selon elles « si c’est bien réparé ça ne devrait pas laisser de séquelles au niveau du périnée » et « si c’est bien cicatrisé normalement tu n’as pas de gêne plus que ça ».
De façon général les sages-femmes perçoivent ce geste comme conséquent pour la femme, cela est très patient dépendant et dépend du vécu de la patiente. Ce geste peut être choquant et les femmes ressentent le besoin d’en parler comme le dis la sage-femme 1 « Je trouve que tu as des mamans qui sont, sont très choquées…mais souvent les femmes elles en parlent, je vois à des diner des trucs comme ça, elles en parlent beaucoup. Elles font une sorte de blocus physique et peut être psychique ». Nous retrouvons cette notion dans les propos de la sage-femme 4 « ça dépend des patientes, je peux pas qualifier c’est vraiment patientes dépendant, après je pense aussi que c’est en lien avec la représentation que elle-même se font, et du coup leur vécu dépend aussi, bon de la douleur clairement, mais la douleur reste aussi , euh… y’a aussi des dominantes psychologiques, je ne dis pas que c’est pas physique, c’est pas le principal mais ça peut rentrer en ligne en compte, mais du coup la représentation de, de ,de l’épisiotomie peux aussi impacter sur la façon dont elles le prennent ».
Raisonnement clinique et recommandation du CNGOF
Indications principales
Lorsque le sujet de l’indication de l’épisiotomie a été aborde c’est l’anomalie du rythme cardiaque fœtal qui a été spontanément évoque par les sages-femmes interrogées. Elles évoquent toutes la possibilité de réaliser une épisiotomie dans l’intérêt de l’enfant sur « des grosses anomalies du rythmes », « des anomalies du tracé avec un bébé au périnée », pour « une urgence extrême et vitale pour son enfant ». A ce moment de l’expulsion c’est le bien-être de l’enfant qui prime pour les sages-femmes interrogées, une épisiotomie peut alors être nécessaire pour accélérer la naissance. La deuxième indication qui a été abordée spontanément par toutes les sages-femmes est la naissance par extraction instrumentale, selon leur expérience les extractions instrumentales peuvent être accompagnées d’une épisiotomie. Elles ont toutes précise qu’une extraction par ventouse peut être accompagnée d’une épisiotomie mais cela reste rare. Concernant les extractions par forceps ou spatules cela dépend de l’obstétricien qui réalise l’extraction et que ce sont souvent les « vieux gynéco », selon la sage-femme 3, qui réalisent une épisiotomie systématique avec une extraction.
Influence de l’obstétricien de garde
Deux sages-femmes ont indique avoir été influencées par la présence de l’obstétricien de garde sur le moment de l’expulsion, ils estimaient qu’une épisiotomie était nécessaire mais à ce moment la décision revenait à la sage-femme. La sage-femme 1 explique « je crois qu’elle regardais, c’était dans les vieilles salles où il y avait des stores sur les fenêtres donc souvent les chefs regardaient quand ça durait trop longtemps, du coup je voyais qu’elle était là mais bon … le bébé est sorti, il y a eu une bonne déchirure, mais je crois que c’était un premier degré, assez longue mais premier degré et après elle m’a dit « tu aurais dû faire une épisio » et je me souviens c’était par ce que c’était un gros bébé », la sage-femme 2 a, elle, réalise une épisiotomie sous l’influence de l’obstétricien de garde qui était physiquement présent dans la salle et qui selon ses dires « ma dernière épisio c’était quand j’étais de garde avec lui, et que lui il était derrière moi et il arrêtait pas de dire « pourquoi vous coupez pas », « pourquoi vous coupez pas »… ».
Facteurs de risques
Pour certaines sages-femmes certains éléments peuvent prédisposer à une épisiotomie. Pour la sage-femme 1 les « dames très pales, rousses » sont plus disposées à avoir « une grosse déchirure » donc la probabilité de réaliser une épisiotomie est plus importante. Cette sage-femme ainsi que la sage-femme 4 expliquent que la parité de la patiente peut être un élément de réflexion, estimant que les primipares sont plus à risque d’épisiotomie. Selon son expérience la sage-femme 7 intègre « la grande sportive » et les patientes « qui on fait beaucoup d’infections vaginales » dans les femmes à risque d’avoir une épisiotomie, ces femmes ayant des perinées plus tonique par la pratique intensive de sport et un périnée plus friable fragilise par la répétition d’infections vaginales. Enfin la notion de macrosomie est encore un élément qui influence les sages-femmes dans leur pratique.
Conséquences de l’épisiotomie selon les sages-femmes
À travers les résultats nous constatons que les sages-femmes ont conscience que ce geste est chirurgical et conséquent pour les patientes. La notion de douleur liée à ce geste que ce soit à court, moyen et long terme n’est pas négligée par les sages-femmes. Cette douleur est prouvée dans de nombreuses études, dans le post post-partum immédiat elle est majoritairement dû à un hématome secondaire à un défaut d’hémostase dans le plan profond, à l’inflammation de la cicatrice et à une possible désunion ou infection de la suture . A plus long terme des douleurs ont été décrites lors de la marche, à la défécation, ainsi qu’à la miction, ces douleurs ont été reliées à l’épisiotomie selon les femmes interrogées . Les sages-femmes interrogées dans nos entretiens n’ont pas décrit avec précision l’importance, la durée ou la cause de ces douleurs mais elles l’ont toutes évoquées spontanément et l’ont relie à l’épisiotomie. Les conséquences sur la sexualité sont aussi évoquées spontanément par les sages-femmes. Selon leur expérience professionnelle des dyspareunies sont évoquées par les patientes à la reprise des rapports sexuelles. En effet des dyspareunies ont été plus observées chez les patientes ayant eu une épisiotomie plutôt que celles ayant eu un périnée intact ou une déchirure simple . Cependant même si l’épisiotomie serait responsable de dyspareunies les premières semaines du post-partum il a été montre que cela n’est plus applicable à distance de l’accouchement .
D’autre conséquences comme le risque hémorragique, même s’il est de faible importance et bien contrôle, ont été démontrées mais non mentionnées par les sages-femmes interrogées. La notion de dysurie mentionnée par la sage-femme 1 ne fait pas état de haut niveau de preuve dans la littérature mais une étude cas clinique fait mention de l’épisiotomie comme facteur de risque à la rétention aigu d’urine dans les 96 premières heures du post-partum .
Indications de l’épisiotomie
Selon les sages-femmes interrogées certains facteurs spécifiques aux patientes peuvent prédisposer à avoir une épisiotomie : « dames très pales, rousses », « la grande sportive » ou les patientes « qui on fait beaucoup d’infections vaginales ». Ces notions se sont construites selon la propre expérience de nos interlocutrices sans que cela ait été prouve par la littérature. Il est possible de retrouver des facteurs de risques aux déchirures périnéales mais il n’existe aucun facteur de risques précis à la réalisation d’une épisiotomie.
Les recommandations du CNGOF de 2018 précisent que « L’indication de l’épisiotomie au cours d’un accouchement est fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales (accord professionnel) ». Cela laisse une grande possibilité à l’usage de l’épisiotomie même si elle se veut restrictive. Dans nos entretiens un consensus est retrouve quant à l’indication de l’épisiotomie : sauvetage de l’enfant sur « anomalies du rythme cardiaques fœtal » et extraction instrumentale, principalement forceps et spatules.
Concernant l’indication du sauvetage de l’enfant, peux d’études récentes en font mention. Cependant une revue de la littérature anglaise de 1980 à 1994 montre que l’usage de l’épisiotomie devant un trace pathologique ne protège pas l’enfant à naitre d’hémorragie intracrânienne ou d’asphyxie per-partum .
L’indication de l’épisiotomie systématique en cas d’extraction instrumental n’est pas justifiée par la littérature. Les études confirment les propos des sages-femmes interrogées concernant le faible usage de l’épisiotomie associe à l’extraction par ventouse . Deux études rétrospectives portant sur la morbidité matérnofœtale en relation avec l’épisiotomie associée à une extraction instrumentale montre que l’usage restrictif de l’épisiotomie augmente le taux de périnées intacts et de déchirures simple et une stabilité du taux de déchirures de haut degré . Une étude de 2005 traitant des facteurs de risques de lésion du sphincter anal concluait que l’utilisation de forceps associée à une épisiotomie devait être restreinte.
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Table des matières
I.Introduction
II. Matériel et méthodes
1.Objectifs de l’étude
2.Hypothèses
3.Type et lieu de l’étude
4.Entretiens
III. Résultats et Analyse
1.Population interrogée
2.Representation de l’épisiotomie par les sages-femmes
2.1)Episiotomie, acte chirurgical
2.2)Conséquences physiques et psychiques de l’épisiotomie
3.Raisonnement clinique et recommandation du CNGOF
3.1)Indications principales
3.2)Influence de l’obstétricien de garde
3.3)Facteurs de risques
3.4)Épisiotomie, un acte réalise par les obstétriciens de garde et les internes
4.Information et consentement
4.1)Salle de naissance, non lieux de l’information
4.2)Complexité du consentement en salle de naissance
IV.Discussion
1.principaux résultats
2.Limites et biais de l’étude
2.1)Influence personnelle
2.2)Cadre de l’étude
2.3)Biais méthodologique
2.4)Biais de confirmation
3.Discussion des résultats
3.1)Conséquences de l’épisiotomie selon les sages-femmes
3.2)Indications de l’épisiotomie
3.3)Influence de l’obstétricien de garde
3.4)Information et consentement
4.Perspectives de perfectionnement
5.Propositions
V.Conclusion
VI.Bibliographie
VII.Annexes
1.Annexe 1 : Schéma des différents types d’épisiotomies
2.Annexe 2 : Feuille d’information et de consentement
3.Annexe 3 : Guide d’entretien
VIII. Résumé
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