Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Histoire de la PDSA et cadre législatif
Instauration du principe de gardes (12)(13)
Les premiers services de garde se sont mis en place au cours de la 3ème République. En 1876, à Paris, le Dr PESSANT dénonce l’absence de prise en charge des patients la nuit. Les médecins ne veulent pas se déplacer pendant cette plage horaire pour des patients qu’ils ne connaissent pas. Les gardes sont alors instaurées par la municipalité, avec l’aide de la police municipale. Elles sont basées sur le volontariat. C’est le début des permanences de soins.
Cette initiative se généralise au sein des autres villes après la seconde guerre mondiale.
C’est en 1950, en milieu urbain, qu’apparaît la notion d’Aide Médicale d’Urgence (AMU) et la création du Service Mobile d’Urgences et de Réanimation (SMUR). Se développent également, face à une demande de soins croissante, des associations pour assurer les soins dits d’urgences, en dehors des horaires de consultations et de visites des médecins généralistes. En 1966 est alors créé, à Paris par le Dr Marcel LASCAR, SOS Médecins.
Dans les zones rurales, l’organisation est différente. Les habitants sont plus méfiants vis-à-vis de la médecine et les médecins sont plus isolés. Avant les années 1950, c’est le médecin de famille seul, qui assure la continuité des soins. Il est de garde vingt-quatre heure sur vingt-quatre et sept jours sur sept. On parle d’exercice solidaire. Après 1950 comme dans les villes, la demande de soins s’intensifie. Il se met alors en place des tours de garde.
Code pénal
La notion de « non-assistance à personne en danger » apparaît pour la première fois dans la loi du 25 octobre 1941 du code pénal (14).
Code de déontologie médicale (15)
La notion de « devoir déontologique » du médecin est évoquée le 28 juin 1947 dans le code de déontologie puis en 1950 avec la notion « d’organisation de PDS ».
Le décret du 6 septembre 1995 du code de déontologie médicale précise le devoir déontologique du médecin (10).
L’article 47 évoque l’obligation d’assurer la continuité des soins.
L’article 77 explique que « dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit. »
L’article 9 quant à lui, décrit que « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. ».
Le code de santé publique
De novembre 2001 à juin 2002, les médecins généralistes libéraux lancent un mouvement de grève « des gardes de nuit » dénonçant des « conditions d’exercices devenues insupportables et exigent des honoraires décents » (13)(16).
En 2002 se met en place alors un cadre juridique, afin d’organiser au mieux la PDS, avec la réforme dite « Mattei ».
Les gardes s’organisent de manière collective, sur la base du volontariat. On parle de notion de « mission de service publique » (17) et non plus « d’obligation déontologique ». L’article L. 6314-1 définit le rôle de la permanence des soins ambulatoires.
En 2009, la loi HPST (18), réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé, et aux Territoires. Elle vise à mieux répartir les médecins sur l’ensemble du territoire et souhaite réduire les inégalités d’accès aux soins notamment en réorganisant les PDSA et en créant l’ARS.
Organisation des PDSA en région PACA
Le cahier des charges
L’ARS est chargée de rédiger le cahier des charges régional. Ce dernier « définit les principes d’organisation et de rémunération de la PDSA sur le territoire régional. » (7).
Ce cahier des charges (19) a été rédigé avec l’aide de plusieurs groupes : le Conseil de l’Ordre des Médecins, l’Union Régionale des Professions de Santé Médecins Libéraux (URPS-ML), le représentant des Maisons Médicales de Garde (MMG), SOS médecins, le représentant des Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU)-centre 15 et des régulateurs libéraux.
Sa première publication date de 2013 et est réévaluée chaque année.
Le Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires (CODAMUPS-TS) joue un rôle dans l’élaboration et l’amélioration de ce cahier des charges. Il veille au bon fonctionnement des PDSA. Il étudie les incidents qui ont été déclarés afin de rectifier les erreurs et répondre aux besoins sanitaires de la population (20).
Les acteurs
La régulation, au sein du SAMU-centre 15 est effectuée par des médecins libéraux et oriente les patients selon les besoins. Elle est en lien direct avec la régulation des urgences.
Cette régulation doit couvrir la totalité des plages horaires des PDSA.
Les PDSA peuvent être contactées via le numéro 15 ou via un numéro spécifique (17).
Les effecteurs sont les médecins de garde. L’effection est basée sur le volontariat. Ils exercent dans les cabinets médicaux, maisons de santé. Ce sont aussi des professionnels exerçant dans les associations de permanence de soins. Ils peuvent également être salariés (7).
Selon les territoires et les horaires, la PDSA est assurée par le service des urgences.
L’organisation de la régulation et de l’effection varient selon le département, en fonction des besoins, des offres de soins disponibles et de la population présente.
Les tableaux de gardes sont élaborés via le logiciel « Ordigard ».
Les horaires de la PDSA
Selon le décret du 13 juillet 2010 (21), les horaires de la PDSA sont les suivants :
– Tous les soirs de 20h00-8h00.
– Les samedis de 12h00-20h00.
– Les dimanches et jours fériés de 8h00-20h00.
– Les longs week-ends comprenant un jour férié.
La rémunération
La rémunération des régulateurs et des effecteurs sur le territoire est identique par principe d’équité. Elle se fait via le logiciel « Pgarde » pour les effecteurs.
Le certificat de décès relève d’une rémunération spéciale régit par le décret du 10 mai 2017 et s’élève à 100 euros.
La maison médicale de garde
Le modèle privilégié par le cahier des charges est la MMG. Elle est définie selon plusieurs critères principaux :
– La lisibilité pour le patient.
– Le confort de l’exercice.
– La proximité directe des services d’urgence souhaitables.
– Le lieu fixe.
– Les horaires de la PDSA.
o Les soirs de 20h00-24h00 o Les samedis après-midi.
o Les dimanches et Jours Fériés (JF) o Plus ou moins les nuits profondes.
– La prestation des actes par un médecin généraliste.
– Une activité médicale non programmée.
– Un lieu d’accueil pour les étudiants et internes.
Bouches-du-Rhône, et plus particulièrement le Nord-Ouest de l’Étang-de-Berre
Géopolitique
Le Nord-Ouest de l’Étang-de-Berre fait partie de la Métropole Aix-Marseille-Provence depuis janvier 2016. Il comprend le territoire salonais composé de dix-sept communes dont Salon-de-Provence, Eyguières, Sénas, Alleins, Vernègues, Aurons, La Barben, Berre-l’Etang, Charleval, La Fare-les-Oliviers, Lamanon, Lançon-de-Provence, Mallemort, Pelissanne, Rognac, Saint-Chamas et Velaux, ainsi que le territoire Istres-Ouest-Provence incluant six communes dont Istres, Fos-sur-Mer, Cornillon-Confoux, Grans, Miramas et Port-Saint-Louis-du-Rhône. Ils sont régis par l’article 55, de la loi 2015-991 du 7 août 2015 et définissent une nouvelle organisation territoriale de la République. Elle est basée sur « un pacte de gouvernance, financier et fiscale » (22).
Le territoire salonais comprend 146 131 habitants dont Salon-de-Provence avec 45 574 habitants et le territoire Istres-Ouest-Provence est constitué de 97 719 habitants dont Istres avec 42 925 habitants et Miramas avec 25 756 habitants (23).
Sanitaire
Les villes existantes sur le territoire salonais et le territoire Istres-Ouest-Provence sont réparties différemment selon le cahier des charges régional de PDSA de la région PACA. En effet, Miramas, Port-Saint-Louis-du-Rhône, Saint-Chamas, Rognac, Berre-L’Etang et Fos-sur-Mer sont des territoires de PDSA. Le territoire de Salon est divisé en deux, avec d’un côté Salon centre et de l’autre Pelissanne comprenant Pelissanne, Aurons, La Barben, Cornillon-Confoux, Lançon-de-Provence, et Grans. Le territoire de Sénas, quant à lui, intègre Eyguières, Lamanon et Sénas. Les villes d’Entressen et Istres forment le territoire de PDSA d’Istres. Alleins, Charleval, Mallemort et Vernegues appartiennent au territoire de PDSA de la Vallée Durance. Le territoire de Velaux s’articule en partie avec les villes de La Fare-les-Oliviers et Velaux (19).
Schéma d’étude, protocole
Il s’agit d’une étude épidémiologique, descriptive multicentrique à la fois quantitative, dans sa majorité et qualitative.
Site de l’étude
Elle a été réalisée dans la région Nord-Ouest de l’Étang-de-Berre, englobant les villes d’Istres, de Miramas et de Salon de Provence.
Population étudiée
Une correspondance avec le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM), des recherches internet, ainsi que l’outil « Ordigard » (gestion administrative des tableaux de gardes) ont permis de déterminer le nombre de PDSA au sein de cette zone géographique et de pouvoir alors contacter les responsables de chaque PDSA afin de répondre au questionnaire de l’étude.
Recueil des données
Un questionnaire (Annexe 3) dédié aux responsables des PDSA citées précédemment leur est adressé par mail ; une deuxième relance, si nécessaire, est envoyée par un nouveau mail ou appel téléphonique.
Ce document comprend des questions à réponses fermées, à choix multiples. Il est composé de six parties :
I. Organisation de la PDSA.
II. Les effecteurs.
III. Le fonctionnement de la PDSA.
IV. Les offres de soins.
V. Le financement.
La 6ème partie comprend trois questions à réponses libres concernant le fonctionnement de la PDSA ainsi que des remarques portant sur le questionnaire lui-même.
Ce dernier a été réalisé à partir du cahier des charges régional de la PDSA de la région PACA et s’inspire d’un questionnaire déjà réalisé pour une thèse sur le sujet (19)(25).
Analyse statistique
L’analyse des résultats a été réalisée en étudiant indépendamment chaque PDSA puis en les comparant entre elles ainsi qu’avec les recommandations préconisées par le cahier des charges.
Respect des règles éthiques
Compte tenu du respect de l’anonymat des responsables des PDSA, aucune démarche auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) n’a été nécessaire.
Recueil des données
Le questionnaire (Annexe 3) dédié aux responsables de chaque PDSA citées précédemment, a été envoyé par e-mail, avec en pièce jointe la description du projet, afin de collecter les données nécessaires au travail effectué.
Une première relance a été effectuée par mon directeur de thèse, une deuxième par moi-même, ainsi qu’une troisième par un appel téléphonique.
Une fois les questionnaires complétés et rendus, une nouvelle correspondance par mail s’est avérée nécessaire pour compléter les réponses ou les manques.
De plus, devant l’absence de réponse ou incohérence des données reçues, il a fallu se rendre sur place pour compléter et préciser les données.
Accès aux soins et horaires d’ouvertures
La PDSA est accessible via le 15, via le numéro de la structure ou en se rendant directement sur place.
Elle est ouverte le samedi de 12h00 à minuit et toute la journée de 8h00 à minuit les dimanches et jours fériés ; mais elle est fermée en semaine, quels que soient les horaires préconisés par le cahier des charges de l’ARS.
Le nombre d’actes par jour
En moyenne, entre 30 et 40 actes sont effectués par jour d’ouverture de la PDSA.
Les autres actes
Les autres actes réalisés par la PDSA sont les visites en Établissement
d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), les certificats de décès et les réquisitions.
Le financement
La création de la PDSA
Le coût de la création de la PDSA d’Istres s’élève à 50 000 euros.
Le budget annuel de la PDSA
Le budget annuel s’élève à 45 000 euros. Jusqu’en 2014, il se composait de la façon suivante :
– Cotisation des adhérents.
– Sponsors.
– Aides de l’ARS.
Réponses libres des responsables des PDSA
Fonctionnement de la PDSA
Trois problèmes sont soulevés. Le premier est lié à la baisse du nombre de médecins volontaires ; le deuxième, à la difficulté de gestion des dossiers et les paiements des prestations ; et le troisième à des problèmes de sécurité du personnel.
Améliorations possibles
Des subventions que pourrait fournir l’ARS permettraient de maintenir la viabilité de la MMG.
De plus, pour pérenniser le nombre d’effecteurs, il faudrait inciter le recrutement par des primes exceptionnelles ou par une déclaration de zone franche.
Le règlement
Tous les modes de paiement sont possibles au sein de la PDSA. La CB peut être utilisée lorsque l’effecteur possède son propre matériel.
Le TP (part SS) est appliqué selon les médecins. Le TP intégral n’est pas mis en place.
Réponses libres des responsables de PDSA
Fonctionnement de la PDSA
Les effecteurs ont un sentiment de sous-utilisation des ressources humaines dû aux contraintes du nombre de gardes élevé et de la faible charge de travail au cours de ces gardes.
Ce problème semble lié à la régulation du Centre 15. Les médecins sont sollicités pour des consultations de confort et ne pratiquent plus d’actes d’urgence de médecine générale. Exemple : coliques néphrétiques, laryngites etc…
Améliorations possibles
Il est souhaitable d’avoir à faire à une structure fixe, visible, avec des horaires clairement définis pour dispenser aussi des VAD. Par ailleurs, un regroupement avec une autre MMG voisine permettrait de rentabiliser la structure. De plus, il faudrait faire participer tous les médecins généralistes du secteur et rendre l’activité attractive par le biais d’incitations fiscales.
Accès aux soins et horaires d’ouvertures
La PDSA est accessible via le 15, via les urgences ou en se rendant directement sur place. Elle n’a pas de numéro d’appel spécifique.
Elle est ouverte le samedi de 12h00 à minuit et toute la journée de 8h00 à minuit les dimanches et jours fériés, mais elle est fermée en semaine, quels que soient les horaires préconisés par le cahier des charges de l’ARS.
Le matériel
Le matériel non médical, les outils diagnostics, les médicaments et le matériel de soins sont entièrement fournis par la PDSA. Les médecins de garde n’ont donc pas à apporter le leur.
Les offres de soins
Le nombre de passages par an
Sur cette période l’activité en perd en moyenne 122 par an.
Le graphe décrit deux phases. La première de 2014 à 2017 où elle est quasi constante avec 3600 consultations en moyenne. Alors que pour la seconde, de 2017 à 2018, elle chute brutalement de 800.
Comparaison des PDSA du Nord-Ouest de l’Etang-de-Berre
Ce chapitre a pour but de mettre en évidence les similitudes, les différences et les écarts constatés par rapport au cahier des charges entre les trois PDSA d’Istres, Miramas et Salon-de-Provence. Les résultats non datés font référence, pour la plupart du temps, à l’année 2018.
Démographie médicale
En réponse au questionnaire, la carte de la Figure 23 ci-dessous, fait apparaitre que le territoire de la PDSA de Miramas est également absorbé par celui d’Istres. De même, les patients de Saint-Chamas vont à la fois à Salon-de-Provence et/ou à Istres.
La rétrocession
Actuellement, les PDSA ne sollicitent pas de rétrocession d’honoraires de la part de leurs adhérents pour financer leur fonctionnement, contrairement à d’autres plateformes telles que SOS médecins. Mais à Salon le financement est en partie réalisé à partir des cotisations d’adhérents.
Le patient
Le dossier médical
Les PDSA d’Istres et de Salon-de-Provence établissent des dossiers médicaux sous forme informatique ou encore papier.
. Miramas ne tient aucun dossier sur ses pratiques.
. Aucune PDSA n’a accès au DMP.
Le temps d’attente
Le temps d’attente est identique pour les PDSA de Salon-de-Provence et Miramas.
Bien que la structure de la première soit fixe, alors que celle de la seconde est mobile, ce temps peut prendre de 30 minute à 1 heure.
Celui d’Istres est très court, entre 0 et 15 minutes.
Répartition des âges
La patientèle est hétérogène selon les PDSA. Istres consulte principalement une population pédiatrique, Salon-de-Provence voit très peu de population gériatrique, alors que Miramas prend en charge des patients de tous âges.
Comparaison au modèle prévu par le cahier des charges
D’après le cahier des charges de la PDSA, nous retenons les critères suivants pour caractériser la qualité des MMG :
1. La lisibilité pour le patient avec un accueil direct, via le 15, via un numéro dédié à la MMG, via les urgences.
2. Le confort de l’exercice pour les professionnels : salle de repos, cuisine, parking etc…
3. La proximité directe des services d’urgence souhaitable.
4. Un lieu fixe.
5. Les horaires de la PDSA :
o Les soirs de 20h00-24h00.
o Les samedis après-midi.
o Les dimanches et JF.
o Les nuits profondes.
6. La prestation des actes par un médecin généraliste.
7. Une activité médicale non programmée.
8. Un lieu d’accueil pour les étudiants et internes.
Rappel des principaux résultats
Les PDSA sont créées avant l’élaboration du cahier des charges de l’ARS et succèdent aux tours de gardes instaurés par les médecins généralistes, selon un « devoir déontologique ».
À ce jour, toutes les gardes effectuées se pratiquent sur la base du volontariat, avec la notion de « mission de service public ».
Les trois PDSA ne sont ouvertes que les week-ends et jours fériés jusqu’à minuit pour Istres et Salon-de-Provence, et jusqu’à 20h00 pour Miramas. Mais la réponse aux recommandations du cahier des charges n’est que partiellement réalisée puisqu’aucune n’effectue les gardes en semaine et en nuits profondes (19).
Conformément aux préconisations de l’ARS, deux des trois PDSA sont des MMG. Il s’agit d’Istres et de Salon-de-Provence. La première se présente sous la forme d’une structure mixte, l’autre est exclusivement fixe. Toutes deux se situent à proximité d’un service d’urgences. Leurs moyens d’accès sont multiples, sans régulation obligatoire préalable du SAMU-centre 15, favorisant ainsi leur visibilité et donc l’accès aux soins. Celle de Miramas ne comprend pas de service d’urgences à proximité ; la clinique de Miramas étant fermée depuis 2008. De plus, son accès se fait exclusivement par la régulation du centre 15 et oblige le médecin à se déplacer chez la patientèle. La plupart des médecins généralistes semblent impliqués par ce mode d’exercice. Cependant l’activité tend à diminuer au cours des années comme le montre la baisse du nombre de médecins effecteurs à Istres et Miramas. Ce qui est confirmé par la nécessité de réquisitionner des médecins les 24 et 25 décembre 2018 sur le secteur de Miramas.
Les effecteurs sont des médecins exerçant en cabinet libéral pour la plupart des PDSA. Seul Salon-de-Provence a recours à des remplaçants. Leur âge moyen se situe entre 51 et 60 ans, avec encore plus d’hommes que de femmes, et ce malgré la très forte et récente féminisation de la profession (27).
Le nombre de gardes est faible au sein de chaque PDSA, avec toutefois une charge plus importante pour les effecteurs de Miramas. De plus, pour celles d’Istres et de participants. Concernant la rémunération des effecteurs, celle-ci est identique au sein des trois PDSA et se trouve en totale conformité avec les recommandations du cahier des charges.
La prise en charge des patients est différente selon les PDSA. En effet, seule celle de principalement pédiatrique. L’étude montre qu’une partie des patients résidant à de janvier et février.
Le temps d’attente est long aux PDSA de Miramas et Salon-de-Provence, alors que celui d’Istres est court avec un nombre de passages plus important.
D’une PDSA à l’autre, le nombre d’actes par jour n’est pas homogène. Celui de Miramas est très faible en valeur absolue ainsi que par rapport à celui de ses voisines.
Les structures des PDSA étant différentes, celles-ci ne bénéficient pas de la même panoplie d’équipements mis à leur disposition, Miramas étant dépourvu de tout équipement, hormis le matériel personnel des médecins. Toutes cependant permettent un mode de paiement varié et pratiquent le TP (part SS). Aucune ne pratique le TP intégral. Le DMP n’est également pas utilisé. Aucune n’accueille d’étudiants en médecine.
Concernant le financement, aucune aide ne provient de l’ARS. Pour la PDSA d’Istres, ces aides ont été résiliées en 2015. Seules les collectivités locales et les cotisions des adhérents assurent leur financement. De plus, le fait qu’elle soit au sein d’une structure hospitalière la rend moins coûteuse, comme le témoigne le budget de Salon-de Provence qui est moins important que celui d’Istres.
|
Table des matières
I INTRODUCTION
II CONTEXTE
II.1 Généralités/définition
II.1.1 L’ARS
II.1.2 La permanence de soins
II.1.3 Les urgences
II.2 Histoire de la PDSA et cadre législatif
II.2.1 Instauration du principe de gardes (12)(13)
II.2.2 Code pénal
II.2.3 Code de déontologie médicale (15)
II.2.4 Le code de santé publique
II.3 Organisation des PDSA en région PACA
II.3.1 Le cahier des charges
II.3.2 Les acteurs
II.3.3 Les horaires de la PDSA
II.3.4 La rémunération
II.3.5 La maison médicale de garde
II.3.6 Bouches-du-Rhône, et plus particulièrement le Nord-Ouest de l’Étang-de-Berre
III MATERIEL et METHODE
III.1 Schéma d’étude, protocole
III.2 Site de l’étude
III.3 Population étudiée
III.4 Recueil des données
III.5 Analyse statistique
III.6 Respect des règles éthiques
IV RESULTATS
IV.1 Recueil des données
IV.2 PDSA d’Istres
IV.2.1 Généralités
IV.2.2 Les effecteurs
IV.2.3 Le patient
IV.2.4 Le fonctionnement
IV.2.5 Les offres de soins
IV.2.6 Le financement
IV.2.7 Réponses libres des responsables des PDSA
IV.3 La PDSA de Miramas
IV.3.1 Généralités
IV.3.2 Les effecteurs
IV.3.3 Le patient
IV.3.4 Le fonctionnement
IV.3.5 Les offres de soins
IV.3.6 Le financement
IV.3.7 Réponses libres des responsables de PDSA
IV.4 La PDSA de Salon-de-Provence
IV.4.1 Généralités
IV.4.2 Les effecteurs
IV.4.3 Le patient
IV.4.4 Le fonctionnement
IV.4.5 Les offres de soins
IV.4.6 Le financement
IV.4.1 Réponses libres des responsables des PDSA
IV.5 Comparaison des PDSA du Nord-Ouest de l’Etang-de-Berre
IV.5.1 Généralités
IV.5.2 Les effecteurs
IV.5.3 Le patient
IV.5.4 Le fonctionnement
IV.5.5 Les offres de soins
IV.5.6 Le financement
IV.5.7 Comparaison au modèle prévu par le cahier des charges
V DISCUSSION
V.1 Rappel des principaux résultats
V.2 Limites et biais
V.3 Discussion sur les résultats
V.4 Confrontation avec les données existantes
V.5 Discussion sur l’applicabilité des résultats dans la pratique courante
VI CONCLUSION
VII INDEX DES TABLEAUX ET FIGURES
VIII BIBLIOGRAPHIE
IX ANNEXES
ANNEXE 1 – Géopolitique des territoires de la Métropole Aix-Marseille
ANNEXE 2 – Territoire de PDSA
ANNEXE 3 – Questionnaire adressé aux responsables des PDSA
ANNEXE 4 -Provenance des patients ayant recours aux PDSA
X LISTE DES ABRÉVIATIONS
Télécharger le rapport complet
