Repères chronologiques du début de la puberté

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Le bassin obstétrical maternel

Le bassin osseux est constitué par quatre os :
 les deux os iliaques en avant et latéralement
 le sacrum et le coccyx en arrière.
Le bassin se divise en grand bassin (en haut) et petit bassin (en bas) avec les orifices d’entrée et de sortie et une excavation pelvienne.
Le détroit supérieur ou orifice supérieur est le plan d’engagement de la présentation. Il est limité en avant par la partie postéro supérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire.
Ses dimensions sont représentées par le diamètre promonto- rétro- pubien en moyenne de 10.5 cm et le diamètre transverse médian, en moyenne de 12.5 cm. La somme de ces deux diamètres définit l’indice de MAGNIN (normalement supérieur ou égal à 23).
L’excavation est la cavité osseuse dans laquelle la présentation effectue la descente et la rotation. Le diamètre moyen est exploré par la mesure du diamètre bi épineux ou bi sciatique (en moyenne 11 cm).
Le détroit inférieur ou orifice inférieur représente la ligne de dégagement de la présentation.
Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par la pointe du coccyx.
Les parties molles définissent le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à l’orifice inférieur de la cavité osseuse. (4)

Le cycle menstruel et l’ovulation

Pendant la période d’activité génitale de la femme, c’est-à-dire de la puberté à la ménopause, l’ensemble de l’appareil génital présente des transformations cycliques qui se reproduisent chaque mois, d’où le nom de cycle menstruel.
Ces phénomènes cycliques ont pour but de préparer chaque mois l’organisme féminin à une éventuelle grossesse. L’absence de survenue de grossesse entraîne la cessation de cette préparation avec apparition des règles.
L’ensemble de ces phénomènes cycliques est une dépendance hormonale dont la direction est assurée par l’axe hypothalamo-hypophysaire. (5)

L’ovulation, terme de processus de maturation folliculaire, est la mise en liberté de l’ovule dès lors séparé de l’ovaire. Elle se produit une seule fois au cours de chaque cycle menstruel entre la puberté et la ménopause.
L’ovule, entouré de sa couronne est expulsé dans le péritoine avec le liquide folliculaire. L’ovule est alors recueilli par les franges du pavillon tubaire. Il subit sa deuxième mitose de maturation, la deuxième cellule abortive étant alors expulsée.
La granulosa, jusqu’alors, avasculaire, est pénétrée par des capillaires issus de la thèque interne ; ces cellules augmentent de volume et se chargent d’enclaves lipidiques. Une glande endocrine est née : le corps jaune.
Si la fécondation a lieu, le corps jaune persiste et s’hypertrophie, c’est le corps jaune gravidique. Normalement, il conserve son activité pendant les deux premiers mois de la grossesse, puis régresse progressivement, sa fonction se trouvant remplacée par celle du placenta.
Dans le cycle normal de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour. (6)

La grossesse

Définition

La grossesse ou gestation est un état de la femme enceinte commençant avec la fécondation et se terminant avec l’accouchement. (7)

Les étapes de la grossesse 

La fécondation

La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr ; puis par la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes. Les spermatozoïdes, dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal, fuient vers le col, où ils rencontrent un milieu alcalin. Ils traversent le mucus cervical, qui possède au moment de l’ovulation sa perméabilité maximale que caractérise la glaire filante et translucide, puis ils remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures la portion externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant ou capacitation qui les rend aptes à pénétrer dans l’ovule.
On admet que la fécondation se fait en général, dans le tiers externe de la trompe, mais elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire.

La migration

Pour arriver dans l’utérus, l’ovule fécondé chemine dans la lumière de la trompe, c’est la migration. La progression de l’œuf est assurée surtout par les mouvements péristaltiques de la trompe, qui atteignent leur amplitude maximum après ovulation. La durée de la migration tubaire semble être de trois à quatre jours. La partie externe de la trompe est parcourue plus rapidement que la partie interne. L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.

L’implantation ou nidation

L’implantation est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine.

L’utérus gravide

L’utérus subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.

Le corps de l’utérus

Il augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée.
L’augmentation est due à l’hypertrophie des éléments musculaires, puis à la distension de la paroi utérine de l’œuf.
L’utérus non gravide pèse environ 50 grammes. A terme, son poids varie de 900 à 1200 grammes.
La forme varie avec l’âge de la grossesse : globuleux pendant les premiers mois, il devient ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure pendant les derniers mois.

Le segment inférieur

C’est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide, située entre le corps et le col. Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement que dans les trois derniers mois.
Le segment inférieur se développe aux dépens de l’isthme utérin, zone ramollie dès le début de la grossesse, comme le prouve le signe de HEGAR.

Le col utérin

Contrairement au corps, il se modifie peu pendant la grossesse.
On fait beaucoup état de son changement de consistance, de son ramollissement.
L’état de ses orifices ne varie pas. Ils restent fermés jusqu’au début du travail chez la primipare. Chez la multipare, l’orifice externe est souvent entrouvert. L’orifice interne peut lui aussi être perméable au doigt dans les trois derniers mois, il peut même être franchement dilaté, sa longueur peut diminuer mais il ne s’efface pas avant le travail.

Diagnostic- Evolutivité- Terme

Diagnostic

L’aménorrhée est le signe le plus constant, surtout chez une femme antérieurement bien réglée et dont l’interrogatoire est fiable. Mais les causes d’erreur sont nombreuses : cycles irréguliers, saignement en début de grossesse, aménorrhée post-pilule, post-partum ou post-abortum, dans ce cas, l’interrogatoire n’est pas fiable.
Les « signes sympathiques » de grossesse sont inconstants, variables, non spécifiques : nausées, vomissements, hypersomnie, tension mammaire, pollakiurie…

La courbe ménothermique, lorsqu’on en dispose, montre un plateau thermique prolongé supérieur à 16 jours, et permet en outre une datation précise de l’ovulation (point le plus bas de la courbe, juste avant le décalage).
Examen clinique :
 au spéculum : col violacé, glaire coagulée,
 au toucher vaginal : utérus gros, rond, antéfléchi, mou (gram). Le col utérin est normalement long, postérieur et fermé. Le caractère sphérique de l’utérus explique le comblement des culs-de-sac vaginaux. C’est le signe de NOBLE.
 Les organes génitaux externes sont oedématiés, plus souples et hyperpigmentés
 Les seins sont augmentés de volume, tendus sensibles, aréoles bombantes avec apparition des tubercules de MONTGOMERY, accentuation du réseau veineux sous-cutané.
Les examens complémentaires sont le dosage de bêta HCG et l’échographie pelvienne.

Affirmer l’évolutivité :

Les étapes normales sont, en échographie transabdominale :
 à 5 semaines d’aménorrhées (SA) : apparition du sac ovulaire, image sphérique intra utérin, hypoéchogène, excentré, à ne pas confondre avec un pseudo sac,
 à 6 semaines d’aménorrhées : apparition de l’embryon au sein du sac ovulaire,
 à 7 semaines d’aménorrhées : activité cardiaque,
 à 8 semaines d’aménorrhées : mouvements actifs.
Grâce à l’échographie endovaginale, la visualisation de ces éléments est plus précoce (de quelques jours à une semaine).
En cas de terme incertain, c’est la répétition de l’échographie à une semaine d’intervalle qui lève le doute sur l’évolutivité.

Préciser le terme :

Les différents moyens de détermination du terme sont :
 La date des dernières règles : nécessite des cycles réguliers et un interrogatoire fiable. Pour un cycle de 28 jours, le début de grossesse est fixé au 14ème jour du cycle ; pour des cycles réguliers mais longs ou courts, retenir que la phase post ovulatoire est constante, de 14 jours.
 La courbe thermique : lorsqu’elle est effectuée et interprétable, c’est un moyen très précis de datation : le jour de l’ovulation correspond au dernier point bas de la courbe, juste avant le décalage thermique. Il s’agit du début de grossesse à 24 heures près.
 L’échographie précoce : effectuée entre 8 et 12 semaines d’aménorrhées, elle permet une datation à plus ou moins trois jours. Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhées, la mesure utilisée est la longueur crânio-caudale. A partir de 10 ou 11 SA, on mesure également le diamètre bipariétal, fiable et reproductible.

L’accouchement normal

L’accouchement est dit normal si la grossesse a été unique et normale, s’il a lieu à terme, au-delà de 37 SA d’aménorrhées ; le fœtus est de proportion normale ; le travail a été normal ; il a été eutocique, sans anomalie fœtale, ni manœuvre obstétricale, ni extraction instrumentale ; la délivrance a été naturelle et complète.
La présentation normale est la présentation du sommet ou céphalique bien fléchie. On distingue plusieurs phases de l’accouchement :
 phase de latence (ou 1ère phase) : le col se modifie (raccourcissement et début de la dilatation jusqu’à 3 cm).
 phase active (ou 2ème phase) divisée en 2 parties : La première partie est constituée par le début du travail avec effacement du col, ampliation du segment inférieur et contractions utérines. La seconde partie est composée de l’engagement, (qui est le franchissement du détroit supérieur par la présentation), la descente et la rotation (qui s’effectue de manière simultanée) et le dégagement qui correspond à la phase d’expulsion.

 La délivrance (3ème phase) : c’est l’expulsion des annexes fœtales (le placenta et les membranes de l’œuf). Elle permet d’assurer la vacuité utérine.

L’adolescence

Définition

Adolescence et puberté

L’adolescence est une phase de la vie humaine de transition entre l’enfance et l’âge adulte.
Ce mot vient du verbe latin adolescere qui signifie « grandir vers » ou du nom adulescens, « le jeune homme ».
Les âges de l’adolescent varient selon les cultures :
Aux Etats-Unis, elle est considérée comme ayant commencé à l’âge de 13 ans, et s’achève à 21 ans.
En Grande Bretagne, ce groupe concerne la tranche d’âge de 13 à 19 ans.
En France, l’adolescence correspond souvent au passage au lycée (14 à 18 ans) (9).
Selon l’OMS, sont adolescents les individus âgés de 10 à 19 ans. (10)
La puberté est une étape du développement humain marquant la transition de l’enfance à l’adolescence (fertilité). Elle se signale notamment par une croissance rapide et le développement des caractères sexuels primaires et secondaires, avec de notables changements comportementaux. Le mot provient du latin pubertas, issu d’une famille de mots qui comporte à la fois des mots relatifs au passage à l’âge adulte et à la pousse du poil (11).

Grossesse précoce : grossesse à risque

C’est une grossesse qui a de fortes probabilités de se compliquer ou de se terminer par la naissance d’un enfant anormal. (7)
C’est une grossesse durant laquelle la mère et/ ou le fœtus courent un risque plus élevé que la normale de morbidité ou de mortalité.

L’appareil génital et le bassin de l’adolescent 

Selon AIMON, la fréquence des rétrécissements pelviens est plus grande chez l’adolescente. Ceci suggère que le bassin des adolescentes est mature vers l’âge de 16 ans.
BROCHER a noté qu’avant 16 ans, le bassin est immature et s’apparente au bassin généralement rétréci.
Dans l’adolescence, l’utérus peut encore être hypoplasique pouvant ainsi entraver l’évolution normale de la grossesse. De même que les autres structures anatomiques (vulve, vagin noyaux fibreux) sont encore « fragiles » donc exposées à différentes complications traumatiques.

La puberté

Repères chronologiques du début de la puberté 

Accélération de la croissance staturale qui est constante lors de la puberté :
– Chez le garçon : la vitesse de croissance moyenne est de 8.7 cm la première année de la puberté, 6.5 cm la deuxième année. La croissance s’arrête environ 5 ans après le début de la puberté.
– Chez la fille : la vitesse de croissance moyenne est de 7.5 cm la première année de la puberté et 5.5 cm la deuxième année.
· maturation affective et libidinale (crise d’adolescence),
· nécessité d’accepter les modifications corporelles,
· maturation intellectuelle avec développement de la pensée logique abstraite.

Les étapes cliniques du développement pubertaire 

Elles peuvent être classées en 5 stades selon Tanner :
Chez la fille :
· Stade 1 : infantile (sein S1- pilosité P1)
· Stade 2 : début des développements des seins, boutons mammaires parfois unilatéraux au début (S2) ; début de pilosité pubienne, plus tardivement axillaire (P2)
· Stade 3 : développement mammaire avec élargissement des aréoles (S3) ; pilosité plus épaisse (P3) ; développement des grandes lèvres et petites lèvres
· Stade 4 : premières menstruations. Elles surviennent en moyenne 2 ans après le début de la puberté.
· Stade1 : infantile
· Stade 2 : début d’augmentation du volume des testicules et de la verge ; début de la pilosité pubienne puis axillaire (P2)
· Stade 3 : allongement de la verge ; poils pubiens épais ; début de moustache ; début de mue de la voix
· Stade 4 : pilosité losangique type adulte ; développement des masses musculaires avec élargissement de la carrure
· Stade 5 : barbe ; éjaculations.

Les caractères biologiques de la puberté

Les étapes biologiques sont marquées par les modifications gonadotrophines et stéroïdes sexuels au cours de la puberté aussi bien chez la fille que chez le garçon : l’élévation de la FSH et de la LH, l’augmentation du taux d’oestrogènes chez la fille et l’élévation du taux d’androgènes chez le garçon.

Les comportements sexuels de l’adolescent

Une enquête française effectuée en 1994 sur les comportements sexuels des 15-18 ans nous indique que moins d’un adolescent sur cinq (fille ou garçon) vivent leur première relation sexuelle avant 15 ans.
A 15 ans, un adolescent sur dix a déjà eu l’expérience d’au moins un rapport sexuel complet. Entre 15-18 ans, plus de la moitié ont déjà eu des rapports génitaux (plus spécifiquement, 47% des garçons et 41% des filles ont déjà l’expérience de rapports sexuels complets). (14)
Il existe donc un risque fréquent de grossesse précoce chez l’adolescente dû à ces activités sexuelles précoces.

Le nouveau né

La pathologie néonatale est souvent prévisible en fonction de l’anamnèse : déroulement de la grossesse, de l’accouchement et état du nouveau-né pendant les premières minutes de vie. L’âge gestationnel et la trophicité du nouveau-né sont les facteurs les plus importants qui conditionnent les risques de morbidité et de mortalité.

Le score d’Apgar

L’indice d’Apgar est un chiffre permettant d’apprécier l’état de santé d’un nouveau-né, calculé dans les minutes qui suivent la naissance, en faisant intervenir la fréquence cardiaque, la respiration, la coloration de la peau, le tonus musculaire et la réaction à l’excitation des téguments. Chacun de ces éléments est affecté d’un coefficient de 0 à 2 : un total de 10 indique un état excellent ; un chiffre inférieur à 7, un état anormal.

Le poids de naissance

Schématiquement, le nouveau-né normal à terme pèse entre 2600 et 4000g. (15)

La réanimation néonatale

La première mesure qui est appliquée systématiquement au nouveau-né consiste à débarrasser ses voies respiratoires des sécrétions qui pourraient les obstruer au moyen d’une sonde introduite dans le nez.
Cette pratique s’impose à plus forte raison en cas de dépression néonatale (cotation du test d’Apgar inférieur à 7)

Table des matières

Introduction
Première Partie : Rappels théoriques
I. L’appareil génital de la femme
I.1 Les ovaires
I.2 Les trompes
I.3 L’ utérus
I.4 Les seins
II. Le bassin obstétrical maternel
III. Le cycle menstruel et l’ovulation
IV. La grossesse
IV. 1 Définition
IV. 2 Les étapes de la grossesse
IV.2.1 la fécondation
IV.2.2 La migration
IV.2.3 L’implantation ou nidation
IV.3 L’utérus gravide
IV.3.1 Le corps de l’utérus
IV.3.2 Le segment inférieur
IV.3.3 Le col utérin
IV.4 Diagnostic- Evolutivité- Terme
IV.4.1 Diagnostic
IV.4.2 Affirmer l’évolutivité
IV.4.3 Préciser le terme
IV.5 L’accouchement normal
V. L’adolescence
V.1 Définition
V.1.1 Adolescence et puberté
V.1.2 Grossesse précoce : grossesse à risque
V.2 L’appareil génital et le bassin de l’adolescente
V.3 La puberté
V.3.1 Repères chronologiques du début de la puberté
V.3.2 Les étapes cliniques du développement pubertaire
V.3.3 Les caractères biologiques de la puberté
V.3.4 Les comportements sexuels de l’adolescent
VI. Le nouveau-né
VI.1 Le score d’Apgar
VI.2 Le poids de naissance
VI.3 La réanimation néonatale
I. Matériels et méthodes
I.1 Cadre de l’étude
I.2 Méthodologie
I.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
I.2.2 Paramètres d’étude
I.3 Mode d’analyse des données
II. Résultats
II.1 Aspects épidémiologiques
II.1.1 Fréquence
II.1.2 Répartition selon l’âge
II.1.3 Répartition selon la gestité
II.1.4 Répartition selon la parité
II.1.5 Niveau d’éducation
II.1.6 Situation matrimoniale
II.1.7 Profession
II.1 8 Surveillance
II.2 Pathologies obstétricales
II.2.1 Pathologies du premier trimestre
II.2.2 Pathologies du deuxième et du troisième trimestre
II.3 Pathologies associées à la grossesse
II.4 Issue de la grossesse
II.4.1 Avortement provoqué
II.4.2 Avortement spontané
II.4.3 Accouchement prématuré
II.5 Mode d’accouchement
II .5.1 Accouchement normal
II.5.2 Accouchement dystocique
II.5.3 Complications d’accouchement et d’avortement
II.6 Etude des nouveau-nés des adolescentes
II.6.1 Poids de naissance
II.6.2 Apgar à la naissance
II.6.3 Réanimation néonatale
Troisième partie : Commentaires- Discussions- Suggestions
I. Commentaires et Discussions
I.1 Sur l’aspect épidémiologique
I.2 Concernant les pathologies obstétricales
I.3 Concernant les pathologies associées à la grossesse
I.4 Concernant l’issue de la grossesse
I.5 Concernant le mode d’accouchement
I.6 Concernant les nouveau-nés des adolescentes
II. Suggestions
Conclusion

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