Répartition selon le type histologique et le score de Gleason

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Rapports de la prostate 

La prostate est bien fixée au fascia pelvien pariétal et au périnée par l’intermédiaire de sa loge conjonctive.
La loge prostatique, est définie par le fascia prostatique qui se prolonge par le fascia vésical et le fascia pelvien pariétal. Il contient latéralement les plexus veineux prostatiques.
La base est convexe d’avant en arrière. Elle répond sur son versant antérieur au col vésical. Son versant postérieur présente une fente transversale, la fente prostatique. Elle est pénétrée par les conduits déférents et ceux des vésicules séminales.
La face antérieure, étroite et légèrement convexe, elle est située à environ à 2 cm de la symphyse pubienne. Elle en est séparée par le tissu cellulaire et le plexus veineux de l’espace rétro-pubien (SANTORINI). Elle est unie au pubis par les ligaments pubo-prostatiques qui se fixent près des insertions des muscles élévateurs de l’anus.
Les faces inféro-latérales convexes et inclinées médialement en bas, elles répondent aux muscles élévateurs de la prostate, faisceaux des muscles élévateurs de l’anus.
L’apex arrondi, il est au contact du diaphragme uro-génital et recouvert du sphincter de l’urètre. Il est situé légèrement au-dessus de l’angle recto-anal, à 3 ou 4 cm. L’urètre émerge en avant de l’apex prostatique.

Vascularisation- Innervation 

La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne : l’artère vésicale inférieure et l’artère prostatique.
Les veines se drainent dans le volumineux plexus de santorini qui rejoint après les veines iliaques internes.
Le drainage lymphatique est effectué par les ganglions obturateurs, hypogastriques et iliaques externes, pré-sacrés et du promontoire.
Les nerfs viennent du plexus hypogastrique inférieur.

Anatomie du testicule

Les testicules, paires et symétriques sont des organes génitaux mâles situés dans les bourses. Ils ont une double fonction : endocrine (sécrétion d’hormones sexuelles) et exocrine (production de spermatozoïdes).

Anatomie descriptive

Les testicules sont situés dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Appendu au cordon spermatique, le testicule gauche est en général un peu plus bas que le droit. Ils sont mobiles sous l’effet des fibres du crémaster et de la pesanteur.
Les testicules ont la forme d’un ovoïde légèrement applati dans le sens transversal, dont le grand axe est oblique de haut en bas et d’avant en arrière, faisant avec l’horizontale un angle de 45 à 60°.
Ils présentent deux faces, médiale et latérale ; deux bords, antérieur et postérieur ; et deux extrémités ou pôles. Sa surface est lisse, brillante, blanc bleuâtre. Cette coloration est celle de l’albuginée. Le tissu testiculaire ou pulpe est brun jaunâtre. L’albiginée confère au testicule une consistance ferme liée à la tension du contenu ; la palpation pouvant mettre en évidence la sensibilité très particulière de la glande.
Ils mesurent 4 à 5 cm de longueur, 3 cm de hauteur, et 2,5 cm d’épaisseur pour un poids d’environ 20 g, épididyme compris.

Structure 

La constitution du testicule est caractérisée par deux parties différentes : une enveloppe fibreuse, l’albuginée et un tissu propre ou pulpe testiculaire.

L’albuginée du testicule

C’ est une membrane fibreuse blanchâtre qui entoure le testicule et l’épididyme. Elle est épaisse de 1 mm et répond en dedans au tissu ou pulpe testiculaire qu’elle contient sous tension et en dehors au feuillet viscéral de la vaginale sur la presque totalité de son étendu. Elle présente un épaississement très marqué au niveau du bord postéro-supérieur du testicule, prés du pôle supérieur : le corps de Highmore ou médiastin du testicule. Il contient des vaisseaux et un segment des voies séminales, constituant le réseau de Haller ou rete testis. Il donne naissance par son sommet et ses faces latérales à des cloisons se dirigeant vers la face profonde de l’albuginée et formant des compartiments de forme conique : les lobules testiculaires, au nombre de 250 à 300.

Le parenchyme ou pulpe testiculaire

Il comprend les tubules séminifères et un stroma conjonctif renfermant les cellules de Leydig et des vaisseaux et nerfs.
Chaque lobule contient enmoyenne 1 à 4 tubules séminiféres contournés qui fusionnent à une extrémité pour former un tubule séminifère droit. On estime à 1000 environ, les tubes séminifères contournés par testicule. Chaque tubule séminifère contourné a une longueur de 30 à 150 cm et un diamétre de 150 à 300 microns. Ils sont constitués d’une membrane basale sur laquelle reposent les celleules de Sertoli.
Les tubes séminiférent droits (1 mm de long environ) s’ouvrent dans le réseau de Haller. De là partent dans le mesorchium 8 à 20 ductules séminifères éfférents qui s’abouchent dans le conduit épididymaire, au niveau de la tête de l’épididyme.
Ces tubes sont entourés d’une tunique vasculaire située à la face profonde de l’albuginée et qui entre ou sort du testicule en s’étalant sur sa surface.

Rapports du testicule 

Chaque testicule partiellement recouvert de la vaginale présente deux faces, deux bords et deux extrémités.

La tunique vaginale

C’est une membrane séreuse qui recouvre le testicule à l’exception d’une zone de la face médiale contiguë au bord postérieur et à l’extrémité inférieure. Elle s’étend au-delà de l’extrémité supérieure, à un centimètre environ au dessus de la tête de l’épididyme. Elle est constituée d’une lame pariétale accolée aux autres enveloppes et d’une lame viscérale au contact du testicule.

La face médiale

Sa partie marginale postérieure, dépourvue de vaginale, est longée dans sa partie inférieure par le canal défférent. Elle est séparée de son homologue par le septum dont la projection cutanée est le raphé médian.

La face latérale

Sa partie marginale postérieure répond à lépididyme. Elle est unie en haut à la tête de l’épididyme par le ligament épididymaire supérieur et en bas à la queue de l’épididyme par le ligament épididymaire inférieur. Sa partie moyenne est séparée du corps de l’épididyme par le sinus épididymaire.

Le bord antérieur

Il répond aux enveloppes. Au nombre de sept elles sont en continuité avec les différentes couches de la paroi abdominale. De la superficie à la profondeur, on distingue :
– le scrotum, le seul élément commun au deux testicules. Les bourses sont ensuite séparées par le raphé médian.
– Le dartos
– la couche celluleuse sous cutanée
– la couche fibreuse superficielle
– le crémaster
– la fibreuse commune
– la vaginale

Le bord postérieur

Il est en rapport avec l’épididyme, les vaisseaux du cordon spermatique et parfois les conduits aberrants supérieurs et inférieurs.

Les extrémités

L’extrémité supérieure est unie à la tête de l’épididyme par le mésorchium. Elle répond à l’ appendice du testicule.
L’extrémité inférieure donne insertion au ligament scrotal ou gubernaculum testis.

Vascularisation-Innervation

Le testicule est irrigué par l’artère testiculaire et accesssoirement par l’artère du conduit déferent et l’artère crémastérique.
Le retour veineux est assuré par les veines testiculaires principalement le plexus veineux pampiniforme. Accessoirement, on observe les veines crémastériques qui s’anastomosent à ce plexus véneux.
Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent dans le cordon spermatique puis le canal inguinal pour se terminer essentiellement dans les nœuds lymphatiques lombaires et accessoirement dans les nœuds lymphatiques iliaques et inter iliaques.
Les nerfs du testicule proviennent du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire.

Rappels physiologiques

hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques

Biosynthèse des androgènes 

La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle à deux sources (figure 7) :
o une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
– la LHRH est synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse ;
– la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de LEYDIG du testicule ;
o une source surrénalienne (5% de la testostérone de l’organisme)
– le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase) et androgéniques (17-alpha-hydroxylase) ;

Métabolisme des androgènes

La testostérone peut alors être convertie en :
– Dihydro-testostérone grâce à la 5-alpha-reductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydro-testostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).

Effets de la testostérone dans l’organisme 

La testostérone a des effets sexuels et généraux, ce qui pourrait expliquer les effets secondaires de la castration.

Effets sexuels

La testostérone maintient l’intégrité des organes sexuels primaires et secondaires et favorise la spermatogénèse. Après castration il y a involution des vésicules séminales et de la prostate. La testostérone freine par rétro-inhibition la sécrétion des stimulines hypophysaires.

Effets généraux

– Sur le métabolisme protéique
La testostérone a un effet anabolisant. Elle entraine une augmentation du poids, un développement musculaire, en particulier des muscles squelettiques.
– Sur la croissance
Deux mécanismes entrent en compétition ; l’effet stimulant de la croissance par anabolisme protéique et l’effet inhibiteur par accélération de la soudure des cartilages de conjugaison. Ainsi la testostérone accélère la croissance mais peut raccourcir sa durée. La castration entraine une augmentation de la taille par absence de la soudure des cartilages de conjugaison.
– Sur l’os
La testostérone augmente la minéralisation de l’os et en cas de déficience, il se développe une ostéoporose.
– Sur l’hématopoïèse
La testostérone agit par l’intermédiaire de son métabolite la DHT, en stimulant la production d’érythropoïétine, augmente le nombre de globules rouges. En conséquence l’hématocrite est plus élevé chez l’homme. Ceci explique le fait que la testostérone et certains anabolisants ont pu être donnés dans le traitement des anémies.

Hormono-dépendance du cancer de la prostate

Dans la prostate, la testostérone produite par les cellules de Leydig du testicule stimulées par les hormones lutéiniques (LH), est convertie en DHT par l’action de la 5α-réductase. La DHT, puissant androgène se lie aux récepteurs hormonaux prostatiques pour stimuler les cellules tumorales. La suppression androgénique a donc une action directe sur les cellules tumorales en induisant leur apoptose [29].Cette découverte a été faite par HUGGINS [30] en 1941. Il a montré que la castration bilatérale améliore considérablement les douleurs osseuses des cancers métastatiques de la prostate. De même il avait observé qu’il n’y avait pas de cancer de la prostate chez les hommes castrés à bas âge.

PSA (Prostate Specific Antigen ou Antigène Prostatique Spécifique)

Structure du PSA

Le PSA est une glycoprotéine de 33 kilo dalton (kDa). Il est constitué d’une chaine protéique de 237 acides aminés et comporte quatre chaines latérales d’hydrocarbure avec de multiples ponts disulfures.
Il appartient à la famille des kalikréines [43.], mais aussi des sérines protéases.

Métabolisme

Le PSA est codé par un gène (hk3) se situant sur le chromosome 19 (région q13.2-q13.4) et appartenant à la famille des gène de la kalikréine humaine [26 ,48].Le PSA serait secrété sous forme d’un précurseur inactif de 261 acide aminés : le préproPSA [29]. Ce préproPSA subirait par la suite, des clivages enzymatiques pour aboutir au proPSA ensuite excrété dans la lumière des acini prostatiques. La ou les protéases responsable(s) du passage du proPSA inactif en PSA actif n’est ou ne sont pas encore connue(s) [23].
Il est produit presque exclusivement par des cellules épithéliales des acini prostatiques [39], mais il le serait également par les glandes péri urétrales [16] de même qu’il a été mis en évidence dans la salive, et par immunohistochimie au niveau des cellules de la glande parotide [2].
Le PSA existe sous différentes formes dans le sérum, sous forme libre et sous forme liée notamment à l’a1 antichymotrypsine et l’a2macroglobuline mais seule la forme libre est active.
La demi-vie du PSA varie de 2,2 à 3,2 jours [36,47] et il n’existe pas de variation nycthémérale de sa concentration dans le sang.
Le système hépatobiliaire jouerait un rôle prépondérant dans le métabolisme de l’excrétion de la molécule [13], par contre le PSA ne serait pas éliminé par les reins [32].

Méthodes de dosage

Elles sont basées sur la réaction antigène-anticorps, selon un principe par compétition, extraction saturation et utilisent soit des marqueurs isotopiques, soit des marqueurs enzymatiques luminescents ou fluorescents.
Les anticorps utilisés peuvent être soit monoclonaux, soit polyclonaux, ou encore l’un polyclonal et l’autre monoclonal.
L’a2 macroglobuline englobe totalement la molécule de PSA, et masque alors tous ses sites épitopiques [37]. Ainsi, des trois formes moléculaires majeures du PSA présentes dans le sérum (PSA libre, les complexes PSA-a1 antichymotrypsine et PSA-a2 macroglobuline), seuls le PSA libre et le PSA-a1 antichymotrypsine sont accessibles aux immunodosages classiques.
Lorsque l’a1 antichymotrypsine se fixe sur le PSA, elle va masquer deux des cinq sites épitopiques (A, B, C, D, E) du PSA. Ce masquage se ferait de manière complète sur l’épitope E, c’est pourquoi l’épitope E est à la base du dosage spécifique du PSA libre [24].
Ces différentes caractéristiques immunochimiques du PSA sont à l’origine du dosage du PSA total et du PSA libre.
La sensibilité du dosage s’est améliorée avec le temps car les tests de première génération avaient un seuil de détection < à 0,2 ng/mL tandis que ceux de deuxième génération avaient un seuil < à 0,1 ng/mL et pour finir ceux de troisième génération ont un seuil à 0.001 ng/mL. Ces méthodes permettent le dosage du PSA total et de sa fraction libre [3].

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.1. Rappels anatomiques de la prostate
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie
1.1.1.2. Situation
1.1.3. Rapports de la prostate
1.1.4. Vascularisation- Innervation
1.2.1.Anatomie descriptive
1.2.2. Structure
1.2.2.2.Le parenchyme ou pulpe testiculaire
1.2.3. Rapports du testicule
1.2.3.2. La face médiale
1.2.3.3. La face latérale
1.2.3.4. Le bord antérieur
1.2.3.5. Le bord postérieur
1.2.3.6. Les extrémités
1.2.4.Vascularisation-Innervation
2. Rappels physiologiques
2.1. hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1.1. Biosynthèse des androgènes
2.1.3. Effets de la testostérone dans l’organisme
2.1.3.1. Effets sexuels
2.1.3.2. Effets généraux
2.1.3.3. Autres effets
2.1.4. Hormono-dépendance du cancer de la prostate
2.2. PSA (Prostate Specific Antigen ou Antigène Prostatique Spécifique)192.2.1. Structure du PSA
2.2.2. Métabolisme
2.2.3. Méthodes de dosage
3. Rappels cliniques
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen physique
3.1.3. Examens paracliniques
3.1.3.1. Examens biologiques
3.1.3.2. Echographie endorectale
3.1.3.3. Anatomopathologie
3.1.3.3.1. Ponction-biopsie prostatique (PBP)
3.1.3.4. Autres preuves histologiques
3.2. Bilan d’extension
3.2.1. Bilan d’extension locale
3.2.1.1. Le toucher rectal (TR)
3.2.1.2. L’échographie endorectale
3.2.1.3. Les biopsies
3.2.1.4. La tomodensitométrie pelvienne
3.2.1.5. L’imagerie par résonance magnétique (I.R.M
3.2.2. Recherche de métastases ganglionnaires
3.2.2.1. L’examen clinique et l’échographie
3.2.2.2. La tomodensitométrie pelvienne et l’IRM
3.2.2.3. Curage ganglionnaire chirurgical, hypogastrique, iliaque externe32
3.2.3. Recherche de métastases osseuses
3.2.3.1. Signes cliniques évocateurs
3.2.3.2. Radiographies standards
3.2.3.3. Scintigraphie osseuse
3.2.3.4. IRM
3.2.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
3.2.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
3.2.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
3.2.5. Bilan du terrain et de l’état général du patient
3.3. Classification
3.3.1. Classification TNM du cancer de la prostate
3.3.2. Classification de D’Amico
3.4. Evolution – Pronostic
3.4.1. Evolution naturelle
3.4.1.1. Evolution locale
3.4.1.2. Evolution générale
3.4.2. Evolution sous traitement
3.4.2.1. Au stade précoce de cancer limité à la glande
3.4.2.2. Au stade évolué
3.4.3. Facteurs pronostiques
3.4.3.1. Le stade tumoral (classification TNM)
3.4.3.2. Score histopronostique de Gleason
3.4.3.3. Taux de PSA
3.4.3.4. Age
4. Rappels thérapeutiques
4.1. Buts
4.2.3. Ultrasons focalisées de haute fréquence (HIFU)
4.2.4. Cryothérapie
4.2.5. L’hormonothérapie
4.2.5.1. La suppression des androgènes testiculaires, ou castration
4.2.5.1.1. La castration chirurgicale
4.2.5.1.2. La castration médicale
4.2.5.2. Inactivation des androgènes
4.2.7. Corticothérapie
4.2.8. Autres traitements palliatifs
4.2.8.1. Au niveau du bas appareil urinaire
4.2.8.2. Au niveau du haut appareil urinaire
4.2.8.3. Les métastases osseuses douloureuses
4.3. Indications
4.3.1. Cancer métastatique
4.3.2. Cancer résistant à la castration
DEUXIEME PARTIE
6. Cadre d’étude
7. Patients et méthode
7.1. Critères d’inclusion
7.2. Critères de non inclusion
7.3. Méthodologie
8.1. Répartition selon l’âge
8.2. Répartition selon le type histologique et le score de Gleason
8.3. Le score ECOG des patients
8.4. Le taux de PSA avant traitement
8.5. Bilan d’extension
8.6. Les sites métastatiques
8.7. Distribution du PSA initial selon le nombre de sites métastatiques
8.8. Le traitement
8.9. Le taux de PSA nadir
8.10. Le délai d’atteinte du taux de PSA nadir(DAN)
8.11. PSA nadir et moyenne du DAN en fonction du PSA initial
8.12. PSA nadir et délai d’atteinte en fonction du Gleason
8.13 Distribution du PSA nadir selon le nombre de sites métastasiques
9. DISCUSSION
9.2 Le taux de PSA initial
9.3. Sites métastatiques
9.4. Traitement hormonal
9.5. Le taux de PSA nadir et le délai d’atteinte du nadir
9.6. PSA nadir et sites métastatiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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