Répartition selon le site de prélèvement dans les infections associées aux soins

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MATERIELS ET METHODE

Cadre d’étude

L’étude a été réalisée dans l’unité de néonatologie de l’Hôpital pour Enfants de Diamniadio qui est un établissement publique de santé (EPS) de niveau 3 et un centre hospitalier universitaire (CHU).
L’hôpital a démarré ses activités en Août 2012 et constitue l’un des centres pédiatriques de référence au niveau national.
L’HED a une capacité de 140 lits et dispose des unités suivantes :
– Unité des consultations externes :
o en pédiatrie générale et autres spécialités médicales : cardiologie, dermatologie, vaccination et une unité de réhydratation orale-centre de récupération et d’éducation nutritionnelle;
o en chirurgie pédiatrique et autres spécialités : otorhinolaryngologie,
ophtalmologie, odontostomatologie.
– Unité ou service d’accueil des urgences (SAU) ;
– Unités d’hospitalisation de pédiatrie générale et de chirurgie pédiatrique ;
– Bloc opératoire qui dispose de deux salles opératoires, une salle de réveil et une salle de préparation ;
– Services d’aide au diagnostic : biologie (hématologie, parasitologie, bactériologie, virologie, endocrinologie) et imagerie (radiographie standard, échographie générale, cardiaque et oculaire, électrocardiogramme, scanner, endoscopie digestive, nasofibroscopie).
– Unité de néonatologie : elle accueille les enfants de la naissance à 1 mois et a une capacité d’hospitalisation de 23 lits répartis dans 4 compartiments :
o Une salle de soins intensifs (salle orange)
o Une salle d’isolement pour IAS (salle rouge)
o Une salle d’hospitalisation pour nouveau-nés stables (salle bleue)
o Une salle mère-enfants (salle rose) pour les soins Mère-Kangourou(SMK) et l’allaitement
Concernant le plateau technique, le service de néonatologie dispose du matériel suivant :
– dix (10) berceaux
– six (6) lits pour les soins mère-kangourou,
– dix-sept (17) couveuses,
– quatre (4) tables de réanimation,
– cinq (5) appareils de monitoring,
– un (1) respirateur artificiel,
– trois (3) aspirateurs de mucosités,
– trois (3) lampes de photothérapie
– six (6) pousse-seringues électriques
– quinze (15) sources de vide murales
– quinze (15) sources d’oxygène murales
– une (1) trousse de laryngoscopes.
Le personnel du service de néonatologie est composé de :
– un (1) professeur de pédiatrie, chef de service
– un (1) pédiatre, permanent praticien hospitalo-universitaire
– deux (2) pédiatres hospitaliers à mi-temps
– des étudiants en formation de pédiatrie,
– des étudiants faisant fonction d’internes et des étudiants de médecine en master 2 et doctorat 2.
Le personnel paramédical au nombre de 18 comprend :
– Une (1) sage-femme,
– Huit (8) infirmiers d’état dont le major de service
– sept (7) aides infirmiers,
– deux (2) filles de salle.
Les activités menées au niveau de l’unité de néonatologie sont de trois types :
– les activités de soins, des consultations de suivi ;
– les activités de recherche : encadrement des étudiants dans les travaux de thèse ou de mémoire ;
– les activités d’enseignement

Type d’études

Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique.

Période d’étude

L’étude a concerné la période du 1er Janvier 2018 au 31 Décembre 2018 (1 an).

Population d’étude

Population cible

Elle était constituée de nouveau-nés admis dans l’unité de néonatologie de l’hôpital d’enfant de Diamniadio.

Critères d’inclusion

Ont été inclus tous les nouveau-nés prématurés hospitalisés dans l’unité de néonatologie de l’Hôpital d’Enfant de Diamniadio.

Critères de non inclusion

N’étaient pas inclus:
– Les nouveau-nés à terme
– Les dossiers non exploitables, avec des données très incomplètes

Recueil des données

Les données de notre étude ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’enquête préétablie (voir annexe).
Chaque nouveau-né de la population étudiée a fait l’objet d’une fiche d’exploitation (voir annexes), où figurent :
– les données anamnestiques (gestationnelles et obstétricales),
– cliniques,
– biologiques: Dans notre étude les examens biologiques de routine étaient la numération formule sanguine et la protéine C réactive (CRP). Ces bilans ont été réalisés chez tous les nouveau-nés.
Aucun de nos patients n’a bénéficié de dosage de la procalcitonine. D’autres bilans ont été réalisés selon le contexte : ionogramme, bilan hépatique, bilan rénal, bilan d’hémostase.
– bactériologiques,
– thérapeutiques
– et évolutives.
Ces données sont recueillies à travers les registres du laboratoire de l’HED, ceux du service de néonatologie et l’étude des différents dossiers gardés au service de l’archivage.
Définitions
– Selon la définition de l’OMS, est prématurée toute naissance vivante survenant avant 37 semaines d’aménorrhée (SA).
On distingue :.
o la très grande ou extrême prématurité (< 28 SA)
o la grande prématurité (28 à 32 SA + 6 jours)
o La prématurité moyenne (de 33 SA à 36 SA + 6 jours) ;
– On appelle IAS toute maladie contractée à l’hôpital, due à des microorganismes cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables. qui affectent:
o Soit le malade, du fait de son admission à l’hôpital ou des soins qu’il a reçu en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire,
o Soit le personnel hospitalier du fait de son activité, que les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant que l’intéressé se trouve à l’hôpital.
Selon les critères de l’OMS [20]: Une infection est dite associée aux soins si elle n’était ni en incubation, ni présente à l’admission du malade et qu’elle se développe 48 heures au moins après l’admission. Ce délai permet de distinguer une infection d’acquisition communautaire d’une IAS. Ceci ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d’apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection et il est applicable à toute infection.
Le délai de 48 h s’allonge jusqu’à 30 jours dans le cas d’infections de site opératoire, et jusqu’à un an s’il y a mise en place de matériel prothétique ou d’un implant.
Autrement dit, toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l’année suivant l’opération, même si le patient est sorti de l’hôpital, peut être considérée comme associée aux soins.
Les bactéries étaient isolées à l’hémoculture, dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), dans les urines ainsi que sur les prélèvements périphériques.
Du point de vue technique, L’identification bactérienne était faite sur la base des caractères bactériologiques conventionnels: morphologiques, biochimiques et culturaux.
L’étude de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques était réalisée par diffusion en milieu gélosé selon les recommandations de la Société française de microbiologie (comité de l’antibiogramme de la société française de microbiologie CA-SFM) 2015.
La résistance aux antibiotiques des différentes bactéries était détectée par la méthode de l’antibiogramme par diffusion en milieu gélosé associé à d’autres tests complémentaires nécessaires dans certaines situations, tels que le test à l’oxacilline, le test de synergie et la recherche de bêtalactamases pour les entérobactéries.
Pour l’hémoculture, Le profil bactériologique a été mis en évidence par la technique d’hémoculture en milieu liquide non renouvelé.

Analyses des résultats

Les données ont été saisies à l’aide du logiciel sphinx et analysées à l’aide du logiciel SPSS 20.
Les graphiques ont été réalisés sur excell office 2007.
Le test de Kruskall-Wallis a été utilisé pour les analyses de variance, le test de Khi2 pour étudier les associations entre variables qualitatives et l’odd ratio pour la quantification du risque
Le seuil de signification a été retenu pour les valeurs de P-value inférieures ou égales à 0,05.

Incidence

Dans notre étude nous avons retrouvé une incidence de 41,8%, ce qui était élevé comparé aux données de la littérature, en effet en France, selon l’expérience du réseau REAPED l’incidence de l’infection associée aux soins bactérienne au service de néonatologie a été estimée à 7,2% [16, 25]. Une étude prospective de Benjaballah et al sur les infections associées aux soins bactériennes en Réanimation pédiatrique et néonatale en Tunisie a rapporté une incidence et une densité d’incidence respectivement 6,5% et 7,8 pour 1000 jours d’hospitalisation [7]. Par contre la plupart des études ont été faites sur les infections associées aux soins néonatales en général. Leur incidence reste très élevée. Elle arrivait jusqu’à 57,7% aux Brésil [37, 11]. En Colombie, une étude prospective d’Efird MM a montré des résultats inferieurs avec un taux d’incidence de 8,4% [13]. La prévalence de l’infection associée aux soins a été estimée à 17,5% en Taiwan [36]. Les densités d’incidence étaient de 35,5% (28,6 pour 1000 jours d’hospitalisation), 30,3% (10,2 pour 1000 jours d’hospitalisation), respectivement en Allemagne et Corée du sud [39, 21]. Deux études faites par Urrea M et Mireya UA en Espagne avaient rapporté deux taux d’incidence différents 32,7% et 74,3% respectivement en 2003 et 2006 [38,32]. La plupart des études avaient rapporté une incidence de l’infection associée aux soins moins élevée que la nôtre.

Age gestationnel

Les nouveau-nés ayant un faible poids de naissance et un âge gestationnel faible ont un système immunitaire déficient par rapport aux autres les rendant alors plus vulnérables aux infections associées aux soins. De nombreux résultats de la littérature ont rapporté une fréquence de l’infection associée aux soins particulièrement élevée chez les prématurés. En effet dans une étude faite au Brésil seulement 14,4% des nouveau-nés infectés étaient à terme [37]. Dans l’étude de Rojas MA et al en Colombie l’infection associée aux soins a été plus fréquemment enregistrée chez les patients d’un terme inférieur ou égal à 31 semaines [35]. En France aussi l’âge gestationnel faible a été noté comme un facteur de risque de survenue de l’infection associée aux soins [28]. Dans notre étude l’infection associée aux soins était beaucoup plus fréquente chez les prématurés de moins de 28 semaines (80%).

Poids de naissance

La plupart des études ont rapporté un taux d’infection associée aux soins particulièrement élevé chez les nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 1000 grammes (g). Babazono et al ont rapporté une incidence de 25,2% pour les nouveau-nés d’un poids <1000 g contre 3,7% pour les nouveau-nés d’un poids >1500 g [4].
Dans une étude espagnole plus de la moitié (55,5%) des nouveau-nés avec un poids de naissance inférieur à 1000 g ont eu au moins un épisode d’infection associée aux soins alors que cette fréquence diminuait avec l’augmentation du poids et la fréquence de l’infection ne représentait que 19,5% pour les nouveaunés de plus de 2500g [38]. Cependant dans notre étude seulement 34,7% des patients avaient un poids de naissance inferieur ou égale à 1000 g parmi les infections associées aux soins, mais l’infection associée aux soins s’était avérée plus fréquente (89%) chez les moins de 1000g toute pathologie confondue.

Sexe

En Algérie Belgaid M et Belhocine M ne trouvait pas de différence significative [6]. De même dans notre étude la prédominance était féminine cependant non significative.

Diagnostic à l’admission

Les pathologies d’admission étaient multiples et très variées. Dans notre série elles étaient dominées par l’infection néonatale et la maladie des membranes hyalines, cependant les patients présentant une infection materno-foetale avait tous présenté une infection associée aux soins. Dans l’étude de Laouali Abba F l’infection néonatale dominait les pathologies d’admission et dans 65,9%, l’infection associée aux soins était associée à d’autres pathologies [22].

Délai d’apparition de l’infection associée aux soins

Une infection associée aux soins se manifeste au moins après 48h d’hospitalisation. Le délai d’apparition des symptômes est très variable d’un germe à l’autre et d’une localisation à l’autre. Aujard Y trouvait un délai moyen de survenue de l’infection associée aux soins de 15,3 jours, allant de 8,4 jours pour les méningites à 24,9 jours pour les bactériémies [1]. Dans une étude canadienne la durée moyenne entre l’hospitalisation et la survenue du premier épisode d’infection associée aux soins était de 19 jours [3]. En Corée du sud et en Colombie il était respectivement de 16 et 17 jours [13, 21]. Néanmoins dans notre série le délai d’apparition était beaucoup plus faible étant de 10 jours.

Cathétérisme centrale

Les procédures invasives entrainant une effraction de la barrière muqueuse favorisent la transmission de microorganismes. Le cathétérisme vasculaire est le principal facteur déterminant des bactériémies. Il a été rapporté dans plusieurs études l’impact positif du cathétérisme central dans la survenue des bactériémies associées aux soins chez le nouveau-né [37, 36, 8, 23]. Le risque restait le même qu’il s’agisse d’un cathéter ombilical ou d’un autre. Seule la durée du cathétérisme faisait varier ce risque [31]. Dans l’étude de Van der Zwet et al, 64% des bactériémies enregistrées étaient liées à un cathéter vasculaire central [39], de même Laouali Abba F à Marrakech avait enregistré 65,9% [26]. Ces résultats sont supérieurs à la fréquence de 47,8% rapportée dans notre série.

Signes cliniques

Même s’ils étaient non spécifiques, les signes cliniques dominés par la détresse respiratoire et les troubles de la régulation thermique dans notre série étaient proches de ceux rapportés dans la littérature. La fièvre et la détresse respiratoire étaient des révélations de l’infection associée aux soins assez fréquentes dans l’étude rétrospective de Lasme-Guillao et al sur l’infection associée aux soins à klebsiella pneumoniae et Enterobacter cloacae, représentant respectivement 30,6% et 16,1% [27]. Les troubles de régulation thermique et les troubles respiratoires constituaient les symptômes cliniques les plus fréquemment observés dans l’étude de Nejjari N et al [34].

Etude biologique

Dans notre étude la thrombopénie était l’anomalie la plus fréquemment observée. Ces résultats sont proches de celle de Lasme-guillao E à Abidjan [27].
L’hyperleucocytose >20.000/mm³ est un élément favorable au diagnostic de l’infection associée aux soins. Notamment une augmentation par rapport au taux initial du nombre de globule blanc chez un nouveau-né ayant des signes cliniques évocateurs [14] ; néanmoins dans notre étude les variations du taux de globules blancs n’étaient pas significative comme l’a observé Kordekag A en 2011 [24].

Etude bactériologique

Site de prélèvement

Les germes étaient plus fréquemment retrouvés sur les cultures de cathéters ombilicaux avec 58% suivie des hémocultures avec 26% dans notre série ce qui était proche des chiffres rapportés dans la littérature. En effet Hmamouchi et al ont rapporté un taux de 69,9% de tous les épisodes d’infection associée aux soins [19]. Cette valeur est proche de celles rapportées par des études faites en Tunisie et au Brésil, dans lesquelles on avait 68,2% de positivité des cathéters ombilicaux dans les infections associées aux soins [7, 37]. Dans l’étude de Couto RC et al, les bactériémies étaient prédominantes avec une fréquence de 45,9% [11].

Fréquence des germes

Le profil bactériologique des infections associées aux soins varie d’un service à l’autre, d’un hôpital à l’autre et d’un pays à l’autre. Les cocci gram positif étaient les germes les plus fréquemment isolés en néonatologie dans la littérature [36, 29, 4, 8, 32]. Le staphylocoque à coagulase négative était la bactérie gram positif prédominante, représentant jusqu’à 66,6% de tous les germes isolés [36, 39, 38]. Dans une étude brésilienne, le staphylocoque aureus et le staphylocoque à coagulase négative étaient incriminés respectivement dans 43,4% et 23,7% des bactériémies associées aux soins du nouveau-né [8].
Néanmoins certains auteurs ont rapporté une autre répartition bactériologique. Les bactéries Gram négatif ont été les plus retrouvées dans ces études comme dans notre série [7, 11, 13].
En Colombie, les bactéries à gram négatif étaient prédominantes mais le Staphylocoque Epidermidis était le germe majoritairement isolé et était responsable de 26% de toutes les infections [13]. Dans l’étude de Ben Jaballah et al et dans l’étude de Couto et al, le Klebsiella Pneumoniae était isolé dans respectivement 22,7% et 26,6% [7, 11] inférieure à la nôtre qui retrouvait 58%.
Dans une étude faite en Turquie sur les septicémies associées aux soins en unité de soin intensif néonatale, les bactéries à Gram négatif représentaient 70,8% des germes isolés proche de la nôtre (69%) et le Klebsiella occupait une fréquence de 39,6% [5]. Au Maroc une étude d’incidence faite au service de Réanimation polyvalente a montré une prédominance des bacilles Gram négatif à 70,1%, en particulier Enterobacter [19].

Germes selon le site de prélèvement

Dans notre série les infections sur cathéter veineux ombilical étaient de 57,8% et les entérobacteries étaient les plus retrouvées. A Rouen, pour De Blavous C les infections sur cathéter central représentaient 24% des infections associées aux soins bactériennes. Soit un taux de 8,7% (17/195) et un taux d’incidence de 6,4 pour 1000 jours de cathétérisme [12]. Nos infections sur cathéter sont très majoritairement liées aux cathéters veineux ombilicaux contrairement à la plupart des études. Les données du National Nosocomial Infections Surveillance nord-américain (NNIS) montrent un taux d’incidence respectivement de 11,4 infections pour 1000 jours de cathétérisme ombilical et central pour les prématurés dont le poids de naissance est inférieur à 1000 grammes, de 6,9 pour 1000 jours-cathéter pour ceux dont le poids est compris entre 1001 et 1500 grammes et de 4 pour 1000 jours-cathéter pour les nouveaunés dont le poids est compris entre 1501 et 2500 grammes [15].

Sensibilité aux antibiotiques

Comme dans la littérature, notre étude a rapporté une fréquence de 69% d’entérobactéries productrices de bêtalactamases avec une sensibilité de 100% aux Imipenèmes et à l’Amikacine. En effet, Kamath et al avaient rapporté une augmentation alarmante de la prévalence de souches multi résistantes en rapport avec une prescription exagérée d’antibiotique notamment l’Ampicilline, la gentamicine et les céphalosporines. Les entérobactéries productrices de bêtalactamases étaient le Klebsiella (81,8 %), l’E.coli (73,1 %) et l’Enterobacter (60 %) [22]. Dans l’étude de Bas et al, 90,5% des souches de Klebsiella isolées étaient productrices de bêtalactamases et la résistance des entérobactéries était de 100% face à l’Ampicilline, 73% face à la gentamicine, 23% face à l’Amikacine et seulement le Pseudomonas avait une résistance face au Carbapeneme [5]. Une étude faite en Tunisie a mentionné une fréquence de 85% de souches de klebsiella pneumoniae sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi et multi résistantes [7]. En effet, Hmamouchi et al avaient rapporté une résistance des bacilles gram négatif particulièrement Enterobacters et des klebsiellas aux céphalosporines de troisième génération (respectivement 78% et 50%) et à la gentamicine (40%) alors que leur résistance à l’amikacine, la ciprofloxacine et l’imipenème était faible respectivement de 3 %,18 % pour les Enterobacters et 4 %, et 0 % pour les Klebsiellas [19]. Malgré leur production de bêtalactamases à spectre étendu, les souches de Klebsiella pneumoniae gardaient une sensibilité parfaite vis-à-vis de l’Amikacine et l’imipeneme [18].

Evolution

Durée de séjour

La morbidité secondaire liée aux infections associées aux soins était responsable d’un allongement de la durée d’hospitalisation dans plusieurs études de la littérature [19, 7, 32, 29]. Hmamouchi B et al avaient rapporté une médiane de séjour de 6 jours (globale) versus 21,8 jours pour les cas d’infection associée aux soins [19]. De même que N. Ben Jaballah et al avaient rapporté une élévation de la durée de séjour en cas d’infection associée aux soins, qui était de 14,6 jours contre 7,8 jours chez les patients non infectés [7]. Dans l’étude de Mahieu et al la durée moyenne de séjour supplémentaire des nouveau-nés présentant l’infection associée aux soins était de 24jours (54 jours vs 30 jours pour les non infectés) [30]. Dans notre série contrairement à la littérature on retrouvait une durée de séjour supérieure à 10 jours dans 45% des infections associées aux soins vs 55% chez les prématurés non infectés ceci pourrait s’expliquer par la durée d’élevage en milieu hospitalier assez longue même chez les prématurés non infectés.

Taux de mortalité

Les infections associées aux soins sont responsables d’une mortalité importante. Leur taux de mortalité varie de 11,9% à 63,6% dans la littérature [19, 7, 8]. Ces données sont comparables à celles de notre série avec 68% de taux de mortalité dans le groupe des infections associées aux soins vs 32% chez les non infectés donnant ainsi une différence très significative.

Causes de décès

Au Maroc Maoulaininre F et al retrouvait le choc septique comme cause la plus fréquente de décès de même que Laouali Abba F [26] ainsi que d’autres études dans la littérature [2]. Dans notre série les causes étaient dominées par les CIVD (61,5%) suivies du choc septique (23%).

Table des matières

INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’études
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.4.1. Population cible
I.4.2. Critères d’inclusion
I.4.3. Critères de non inclusion
I.5. Recueil des données
I.6. Analyses des résultats
I.7. Aspects éthiques
II. RESULTATS
II.1. Approche épidémiologique
II.1.1. Incidence
II.1.2. Répartition selon l’âge gestationnel
II.1.3. Répartition selon le poids de naissance
II.1.4. Répartition selon le sexe
II.1.5. Diagnostic à l’admission
II.1.6. Répartition selon le délai d’apparition de l’infection associée aux soins
II.1.7. Cathétérisme central
II.2. Etude clinique
II.3. Etude biologique
II.4. Etude bactériologique
II.4.1. Répartition selon le site de prélèvement dans les infections associées aux soins
II.4.2. Répartition des infections associée aux soinss selon l’isolement ou non d’un germe
II.4.3. Répartition selon la fréquence des germes dans les infections associées aux soins
II.4.4. Répartition des germes selon le site de prélèvement dans les infections associées aux soins
II.4.5. Répartition des germes selon la sensibilité aux antibiotiques dans les infections associées aux soins
II.5. Evolution
II.5.1. Durée de séjour
II.5.2. Mortalité
II.5.2.1. Répartition selon le taux de mortalité dans les deux groupes
II.5.2.2. Causes de décès
III. DISCUSSION
III.1. Incidence
III.2. Age gestationnel
III.3. Poids de naissance
III.4. Sexe
III.5. Diagnostic à l’admission
III.6. Délai d’apparition de l’infection associée aux soins
III.7. Cathétérisme centrale
III.8. Signes cliniques
III.9. Etude biologique
III.10. Etude bactériologique
III.10.1. Site de prélèvement
III.10.2. Fréquence des germes
III.10.3. Germes selon le site de prélèvement
III.10.4. Sensibilité aux antibiotiques
III.11. Evolution
III.11.1. Durée de séjour
III.11.2. Taux de mortalité
III.11.3. Causes de décès
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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