Répartition selon le lieu et l’heure de survenu des décès

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Maîtrise du risque infectieux en urologie

L’appareil urinaire est physiologiquement un site stérile, mais du fait des pathologies conduisant à l’indication opératoire, ou en raison des systèmes de drainage urinaires mis en place au préalable, la colonisation ou l’infection des différentes parties de cet appareil est fréquente.
La réalisation d’un geste chirurgical sur des urines infectées a conduit autrefois à une incidence d’épisodes infectieux préopératoires importants, responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevées [15]. La reconnaissance de ce risque et la politique de stérilisation préopératoire systématique des urines, lorsqu’elle est possible, est probablement un des grands progrès dans ce domaine.
Une méta-analyse récente montre que l’utilisation d’une antibioprophylaxie au cours de la RTUP diminue les bactériuries postopératoires de 26 à 9,1 % et les épisodes septicémiques de 4,4 à 0,7 %. De même, la mortalité liée au développement d’un sepsis grave après RTUP, si l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) préopératoire est stérile, est de 0,1 % [10]. En ce qui concerne la RTUP, les trois facteurs principaux reconnus comme favorisant l’infection postopératoire sont un drainage urinaire ou une bactériurie préopératoire et l’absence d’antibioprophylaxie.
D’autres facteurs comme l’âge, la durée de l’intervention, l’expérience du chirurgien ou la rupture du système clos de drainage des urines ont été rapportés dans certaines études [46]. De plus, l’infection péri-opératoire a un impact économique ; à titre d’exemple, dans les RTUP, elle prolonge la durée d’hospitalisation de 0,6 à 5 jours et en augmente les coûts [10].

Risque Hémorragique

La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement hémorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie du rein, de la difficulté de dissection des ailerons prostatiques lors de la cystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou même de l’énucléation d’un adénome.
Au cours de la chirurgie de la prostate, il est classiquement suggéré que le risque hémorragique puisse être favorisé par une défibrination induite par la libération d’activateurs tissulaires du plasminogène. En fait, cette réaction physiologique est la conséquence de l’activation non spécifique de la coagulation et n’a pas d’incidence pathologique [9].

Risque thromboembolique en chirurgie urologique

En l’absence de facteurs de risque tels que le diabète, l’obésité, ou des antécédents thromboemboliques, le risque de thrombose est comparable à celui des autres types de chirurgie avec une incidence des thromboses veineuses distales de 10 %, et des embolies pulmonaires de 0,1 à 0,7%. Ce risque est favorisé par les pathologies cancéreuses, la longueur de l’intervention, la position du patient pendant l’intervention et par le curage ganglionnaire exposant les vaisseaux iliaques externes.
Les recommandations pour la pratique clinique publiées en 1995 justifient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours à un traitement anticoagulant préventif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), débuté la veille de l’intervention, éventuellement associé au port de bas de contention, pendant la durée de l’hospitalisation.
La durée du traitement doit coïncider avec celle du risque thromboembolique. Ce traitement doit être maintenu jusqu’à déambulation active et complète du malade.
Une injection préopératoire d’HBPM, ou d’héparine calcique de plus courte durée de vie, n’est possible qu’en évaluant de manière approfondie le bénéfice de l’anesthésie locorégionale (ALR) par rapport au risque des héparines. L’anesthésie rachidienne diminuerait à elle seule le risque thromboembolique au décours de l’anesthésie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut débuter 6 à 8 heures après la ponction si celle-ci a été atraumatique. Si ce n’est pas le cas, le début de la prophylaxie est retardé. L’ablation du cathéter mis en place lors d’une ALR se fait 2 à 3 heures avant l’injection d’héparine [10].

Score ASA

L’American Society of Anesthesiologists (ASA) est un système de classification qui a été introduit en 1941 [70]. Au fils des années, il a été mis à jour et comprend maintenant 6 catégories [74-27], catégories 1 à 5 (6 désigne un donneur d’organes) représente des niveaux de détérioration du patient, avec 1 représentant un «patient normal et sain  » et 5 « patient moribond qui n’est pas attendu à survivre sans l’opération.
Aujourd’hui, le score ASA est enregistré pour tous les cas chirurgicaux pratiqué sous anesthésie. Depuis la création du score ASA, des études ont montré qu’il est significativement associé à la morbidité et la mortalité postopératoires [72].
Son objectif initial, était l’évaluation de l’état du patient en pré opératoire afin de bien planifier et choisir la meilleure option thérapeutique. Secondairement ce score a été utilisé pour comparer entre l’état préopératoire du patient et son devenir postopératoire. Puis d’autres scores ont été introduits, entre lesquels : ACE 27 (Adult Comorbidity Evaluation 27), CCI (the Charlson Comorbidity Index), et ECOG (the Eastern CooperativeOncology Group Performance Status).
Une étude a été faite pour comparer ces derniers scores avec le score ASA et ACE 27 montre une valeur prédictive clinique presque identique pour la mortalité péri opératoire. Les deux scores pourraient être pris en considération pour la pratique clinique. En ce qui concerne la facilité de production et la disponibilité, le score ASA peut être considéré comme le meilleur instrument [56]. La classification ASA permet de distinguer 5 groupes de patients à risque opératoire croissant [34-49].
ASA I: patient sans co-morbidité
ASA II : patient atteint d’une affection organique peu sévère et non invalidante.
ASA III : patient atteint d’une affection organique sévère limitant son activité mais sans risque vital évident.
ASA IV : patient atteint d’une affection invalidante et mettant constamment sa vie en danger.
ASA V : patient moribond.

Les affections les plus létales en urologie

Les affections cancéreuses

Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme âgé de plus de 50 ans et la deuxième cause de décès sur ce terrain (après le cancer du poumon).Il est la première cause de décès en pathologie urologique et la quatrième cause de décès par cancer pour l’ensemble de la population [17-33-35-36-52].
Après 50 ans, la mortalité par cancer de la prostate augmente de façon exponentielle, beaucoup plus rapidement que tous les autres cancers et 95% de ces cancers sont diagnostiqués entre 45 et 89 ans avec un âge moyen de diagnostic de 72 ans [3]. Le cancer de la prostate est un cancer curable si le diagnostic est fait au stade localisé. Le dépistage individuel recommandé consiste en un dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) couplé au toucher rectal, tous les ans, chez les hommes de 50 à 75 ans ou dès l’âge de 45 ans en cas de facteurs de risque [41-52-64]. Ce dépistage a permis entre autre de noter aux USA et en France, une diminution constante de la mortalité spécifique par cancer de la prostate depuis quelques années. En effet, en France la mortalité par cancer de la prostate a connu une baisse de 26% ces 15 dernières années soit 2,5 à 4% par an en moyenne [14-63-75]. En Afrique où le cancer de la prostate est diagnostiqué essentiellement à un stade localement avancé ou métastatique, la mortalité par cancer de la prostate reste toujours à des taux élevés dans la plupart des pays [23-29-37].

Le cancer de la vessie 

Le cancer de la vessie occupe le neuvième rang des cancers au niveau mondial le septième rang pour l’homme et le dix-septième chez la femme. Son incidence est élevée dans les pays industrialisés à l’exception du Japon [73].
Au Sénégal, le cancer de la vessie occupe le deuxième rang des cancers urologiques après le cancer de la prostate [24]. Et le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquent car c’est un pays d’endémie bilharzienne [24].
Il est au premier rang des cancers en Egypte et au septième rang des tumeurs malignes au Burkina Faso. Au Maroc entre 1985 et 2002 étaient enregistrés par le service d’épidémiologie de l’INO, 1087 cas de cancer de la vessie soit 67,3% des cancers urologiques [24-73]. Il existe deux risques évolutifs pour les cancers superficiels : la récidive dans 75% des cas et la progression vers un stade ou un grade supérieur dans 25% des cas ; d’où la nécessité d’une surveillance à vie. Le risque évolutif des cancers infiltrants de la vessie est la dissémination métastatique en l’absence de traitement et inéluctablement le décès [24-73].
Il existe d’importantes variations internationales concernant la mortalité liée au cancer de la vessie en rapport avec les facteurs environnementaux qui sont largement impliqués dans la genèse de ce cancer. En France le cancer de la vessie représente la septième cause de mortalité par cancer chez l’homme et la dixième chez la femme [63-67-73]. C’est un cancer du sujet âgé, l’âge moyen au moment du diagnostic est de 70 ans avec une prédominance masculine soit un sex-ratio de quatre hommes pour une femme. Le tabac est le principal facteur de risque du cancer de la vessie.

Le cancer du rein 

Le cancer du rein occupe le septième rang des cancers les plus fréquents chez l’homme et le neuvième chez la femme soit 2 à 3% de l’ensemble des cancers de l’adulte. Son incidence est en augmentation progressive dans les pays industrialisés. Elle a augmenté de 30% en 10 ans et le taux de survie à 5 ans est passé de 35% à 55% en 30 ans (1960 à 1990) [67-73]. C’est le troisième cancer urologique le plus fréquent après celui de la prostate et de la vessie [24-73]. En termes de mortalité, le cancer du rein est au treizième rang des causes de décès par cancer en France [63-67-73]. Ces cancers peuvent être classés selon le grade nucléaire de Führman en 4 stades. L’état général du patient, le score de Führman et la classification TNM constituent les principaux facteurs pronostiques des cancers du rein. Pour les cancers localisés, la probabilité de survie à 5 ans est de plus de 80% et pour les formes localement avancées sans atteinte ganglionnaire, elle est de 70% [67].
On estime que le tabac augmente de 35% le risque de développer un cancer du rein. Des facteurs de risque génétiques (maladie de Von Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de Bourneville, syndrome de Sturge-Weber, syndrome de Birl-Hogg-Dubé) existent par ailleurs d’où l’intérêt d’un dépistage individuel chez les familles à risque et la recherche d’éventuelles anomalies chromosomiques chez les patients de moins de 45 ans [73]. Il est plus fréquent chez l’homme avec un sex-ratio de deux hommes pour une femme. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 60 ans [67].

Le cancer des testicules 

C’est le premier cancer chez l’adulte jeune entre 25 et 35 ans. Il représente environ 1,5% de l’ensemble des cancers masculins. Il est rare avant 15 ans et après 50 ans. Il occupe la quatrième place des cancers urologiques. Il représente 90% des tumeurs testiculaires. Son incidence qui est de trois à six pour cent mille hommes en France, augmente dans les pays en développement. Il est responsable d’environ d’un décès pour cent mille hommes en France [63-67-73].
La cryptorchidie représente le principal facteur de risque de ce cancer et l’orchidopexie avant l’âge de deux ans ne fait pas disparaitre le risque. L’atrophie testiculaire et la dysgénésie gonadique sont aussi fréquemment associées au cancer du testicule [67].
Le cancer des testicules a un bon pronostic dans l’ensemble avec une probabilité de survie à 5 ans tous stade confondu de 80%. D’une manière générale dans les pays en développement le cancer des testicules tend à devenir un problème de santé publique du fait de l’absence de politique nationale de prise en charge [67].

Les affections non cancéreuses

Les affections infectieuses 

Deuxième site d’infection bactérienne la plus fréquente après le foyer pulmonaire et la première infection nosocomiale la plus fréquente soit40 à 50%, l’infection urinaire vient au deuxième rang des motifs de consultation et de prescription d’antibiotique [58].
Elle est associée au sondage vésical dans 80% des cas [5-55]. L’infection des voies urinaires est responsables de 50% des septicémies qui surviennent en milieu hospitalier et dont la mortalité demeure élevée [4]. La mortalité des infections nosocomiales est estimée à 5% [4-5].
L’incidence est nettement plus élevée chez la femme que chez l’homme avec un sex-ratio de 30 avant l’âge de 30 ans. Mais chez l’homme l’incidence augmente nettement après 50 ans du fait des troubles de la vidange vésicale [31].
L’Escherichia coli est responsable de 60 à 80% des infectons urinaires communautaires suivi par le PROTEUS MIRABILIS et le KLEBSIELLA [31-55]. Par contre les infections nosocomiales sont liées à l’ENTEROBACTER, le KLEBSIELLA, le PSEUDOMONAS AERUGINOSA, l’ACINETOBACTEER, et le SERRATIA [4-55].
Les autres agents infectieux sont les mycobactéries ; le SCHISTOZOMA HAEMATOBIUM.
Les formes cliniques potentiellement létales sont :
– les septicémies d’origines urinaires avec risque d’embolie et de choc septiques dont la mortalité est estimée à 10% ;
– la pyélonéphrite aigue obstructive qui est la cause la plus fréquente de septicémie et de choc septique chez le sujet âgé ;
– la pyonéphrose qui est une affection gravissime ;
– l’abcès du rein ;
– la nécrose papillaire rénale ;
– le phlegmon des bourses ;
– la gangrène de Fournier ;
– les infections sur terrain particulier (uropathie sous-jacente, diabète, âge avancé, malnutrition sévère, insuffisance rénale, grossesse, l’immunodépression…. [52-77].

Les traumatismes urogénitaux 

D’après l’OMS, Les affections traumatiques représentent la principale cause de décès chez les patients de moins de 45 ans et jusqu’à 40% des causes de décès chez les sujets de moins de 15 ans [8-48-71-73]. Les traumatismes uro-génitaux représentent environ 1 à 5% de l’ensemble de la traumatologie et ils surviennent surtout chez les adultes jeunes de sexe masculin [8-18-71]. Environ 80 à 90% de ces traumatismes sont dus aux AVP, les autres causes sont représentées par les accidents de travail, les agressions, les chutes, les accidents sportifs [8-18-48-71-75]. Le rein, la vessie et l’urètre sont les organes les plus lésés lors de ces traumatismes [8-48]. Les traumatismes rénaux sont présents dans 10 à 30% des traumatismes abdominaux.
Ils sont majeurs dans 20% des cas et environ 15% des patients présentent des lésions de grades III ou IV [28]. En cas d’instabilité hémodynamique, tout retard thérapeutique met en jeu le pronostic vital à très court terme.

L’insuffisance rénale obstructive 

C’est une altération brutale de la fonction rénale secondaire à une obstruction bilatérale des voies excrétrices urinaires ou sur rein unique fonctionnel ou anatomique. C’est une urgence chirurgicale qui représente 5 à 20% des causes d’IRA, Les causes sont dominées par les lithiases suivies des tumeurs pelviennes. Les autres causes sont la fibrose rétro-péritonéale, l’hydronéphrose aigue sur syndrome de jonction pyélo-calicielle, les lésions urétérales iatrogènes ; les urétérites sténosantes telles que la tuberculose et la bilharziose urogénitale [20]. Le pronostic de cette affection est fonction de la cause et du traitement. L’anurie lithiasique est de bon pronostic en général particulièrement chez le sujet jeune et lors du premier accident aurique. Les taux de mortalité varient entre 6,2 et 25%. Malgré les mesures de dérivations urinaires, l’anurie néoplasique est de pronostic péjoratif du fait de l’IRC longtemps installé et du caractère avancé de la pathologie sous-jacente [20-62].

Les accidents iatrogènes 

Ces accidents sont fréquents dans les structures sanitaires surtout en milieu chirurgical ; dans les pays en voie de développement et chez les sujets âgés.
Leur taux d’incidence est estimé à près de 20% dans la plupart des pays développés comme en France ; en Grande Bretagne. Les interventions chirurgicales et les autres actes invasifs sont à l’origine d’environ 50% des accidents iatrogènes [57]. Ils sont évitables dans environ 30 à 60% des cas.
La gravité de ces accidents augmente de façon significative avec l’âge, les facteurs de co-morbidité, l’état général des patients. La mortalité liée aux accidents iatrogènes est plus élevée en Afrique où les taux de décès varient entre 0,8 et 2% des cas en milieu chirurgical [25]. En France la mortalité liée aux accidents iatrogènes est de l’ordre de 0,2% [25]. Aux USA ils représentent globalement la huitième cause de mortalité [57]. En peropératoire, 40% des décès par accidents iatrogènes sont imputables à la chirurgie et les 60% à l’anesthésie [25].
Toutes les spécialités chirurgicales touchant la cavité abdominopelvienne sont concernées par ces accidents iatrogènes. Les lésions survenant lors de la chirurgie ouverte sont essentiellement les mêmes que celles liées à la chirurgie laparoscopique. Il s’agit essentiellement des lésions urétérales (section, ligature, plaie) ; les fistules ; les plaies viscérales ; les lésions vasculaires qui sont de loin les plus graves surtout celles survenant sur les gros vaisseaux [47].
Les accidents et incidents liés à l’anesthésie lors de la chirurgie urologique les plus fréquents sont : les accidents cardiovasculaires (l’hypotension ; l’arrêt cardio-circulatoire ; la poussée hypertensive ; les troubles du rythme) ; les accidents respiratoires (25%des cas) ; les troubles digestifs (nausées ; vomissement) ; les réveils agités. Ces accidents sont plus fréquents lors de la chirurgie d’urgence [25].
Les autres accidents iatrogènes rencontrés en urologie sont les lésions urétrales lors du sondage vésical ; les infections urinaires secondaires au sondage vésical…

Les accidents de levée d’obstacle

L’hyperdiurèse d’origine néphrogénique qui accompagne la vidange brutale d’une RCU peut être à l’origine de troubles hydro-électrolytiques graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital à très court terme. Ces accidents sont fréquents chez le sujet âgé surtout de sexe masculin du fait des obstacles urétro-cervicoprostatiques qui constituent les causes de RCIU les plus rencontrées.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels
1. Spécificité de la chirurgie urologique
1.1. Risque Infectieux
1.1.1. Épidémiologie
1.1.2. Maîtrise du risque infectieux en urologie
1.2. Risque Hémorragique
1.3. Risque thromboembolique en chirurgie urologique
2. Score ASA
3. Les affections les plus létales en urologie
3.1. Les affections cancéreuses
3.1.1. Le cancer de la prostate
3.1.2. Le cancer de la vessie
3.1.3. Le cancer du rein
3.1.4. Le cancer des testicules
3.2. Les affections non cancéreuses
3.2.1. Les affections infectieuses
3.2.2.Les traumatismes urogénitaux
3.2.3. L’insuffisance rénale obstructive
3.2.5. Les accidents de levée d’obstacle
Deuxième partie
4. Cadre d’étude
5. Patients et méthodes
5.1. Patients
5.1.1. La population de l’étude
5.1.2. Les critères d’inclusion
5.1.3. Les critères de non inclusion
5.2. Méthodes
6. Résultats
6.1. Aspects épidémiologiques
6.1.1. Mortalité précoce
6.1.2. Le sexe
6.1.3. L’âge des patients
7.2. Répartition selon le lieu et l’heure de survenu des décès
6.3. Répartition selon le délai entre l’intervention et le décès
6.4. Le terrain
6.4.1. Antécédents médicaux
6.4.2. Antécédents chirurgicaux
6.5.1. Taux d’hémoglobine
6.5.2. La créatininémie :
6.6. Répartition selon le score d’ASA
6.7. Diagnostic positif préopératoire
6.8. Les gestes chirurgicaux réalisés chez les patients
6.9. Le type d’anesthésie
6.10. Répartition selon la cause de décès
7. Discussion
7.1. Les aspects épidémiologiques
7.1.1. La mortalité précoce
7.1.2. Le sexe :
7.1.3. L’âge des patients
7.2. Le lieu et l’heure de survenue des décès
7.3. Les Co-morbidités
7.4. Diagnostic positif préopératoire
7.4.1. L’hypertrophie bénigne de la prostate
7.4.2. Les affections cancéreuses
7.4.3. Les affections infectieuses
7.4.4. L’urétéro-hydronéphrose bilatérale avec insuffisance rénale
Conclusion
Références Bibliographiques

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