Répartition selon dilatation à l’admission en salle de travail en cm

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GENERALITES SUR LES DYSTOCIES

Selon l’OMS, un accouchement dystocique est un accouchement pénible, laborieux, nécessitant des interventions autres que médicamenteuses, ou même un accouchement impossible par voie naturelle [2 ,19].L’accouchement dystocique (dys : difficulté et tokos : accouchement) est un accouchement qui entraîne des difficultés voire une impossibilité d’accouchement par voie basse [30,31].
On distingue deux sortes de dystocies :
Les dystocies dynamiques (dysfonctionnement du moteur utérin et/ou des anomalies de la dilation utérine) puis les dystocies mécaniques. Les dystocies mécaniques sont réparties en anomalies du contenant avec les dystocies osseuses et les dystocies des tissus mous, les anomalies du mobile foetal puis les anomalies des deux (disproportion foeto-pelvienne) [32 ,33].
En vue de notre sujet, nous allons approfondir principalement les dystocies dynamiques de la phase active : dilatation lente et arrêt de la dilatation, les dystocies de la phase de latence et de la seconde phase du travail.

Dystocie dynamique

Elle concerne donc toutes les anomalies de la dynamique du travail à savoir les anomalies de la dilatation du col et les anomalies de la contraction utérine ; les deux étant dépendantes l’une de l’autre [34, 35].
Il est possible d’identifier trois grands groupes de dystocies dynamiques [30 -34] :
• Groupe en rapport avec le col utérin (col pathologique).
• Groupe relevant d’une pathologie primitive ou secondaire de la contraction utérine (hypocinèsie, hypercinèsie, hypertonies).
• Groupe se traduisant par des anomalies de la courbe de dilatation (les dystocies de démarrage, les dilatations lentes ou arrêt de la dilatation.).
 Dystocies cervicales.
Les dystocies cervicales peuvent être d’origine fonctionnelle ou d’origine organique.
 Dystocie cervicale fonctionnelle.
Les dystocies cervicales fonctionnelles sont secondaires aux anomalies de la contractilité : soit due à une hypocinésie, soit due à une hypercinésie, soit par dystocie mécanique. Elle est à différencier des dystocies de démarrage [30,36]. Cliniquement, elles se manifestent sous plusieurs formes :
• l’oedème du col, souvent associé avec une dystocie utérine dynamique • col épaissi, bourrelet.
• dissociation lamelleuse du col et dilatation asymétrique [10].
 Dystocie cervicale organique.
Surtout due à un col dit pathologique : un fibrome ou un cancer du col, lors d’une sténose cicatricielle du col (antécédents de gestes chirurgicaux : amputation, conisation, voire simple cerclage cervico-isthmique), d’un chancre syphilitique sur le col utérin, ou lors d’un allongement hypertrophique du col cervicale [34 ,37]. Ce type de pathologie, souvent diagnostiqué avant la mise en travail de la femme, peut constituer une indication à une césarienne élective [9].

Dystocie mécanique

Ce sont les anomalies du bassin ou de la présentation du foetus, aussi appelées disproportions foeto-peliviennes, entraînant des obstacles au déroulement eutocique de l’accouchement [31].
 Anomalies d’origine maternelle :
On cite ici :
– Bassin généralement rétréci, caractérisé par la diminution de tous les diamètres au niveau du bassin.
– Bassin plat : le diamètre antéropostérieur est diminué et le diamètre transverse maximal agrandi.
– Bassin transversalement rétréci : le diamètre transversal est diminué.
– Bassin aplati et généralement rétréci.
– Les obstacles prævia lors des dystocies des parties molles.
 Anomalies d’origine foetale :
Il s’agit de :
– Macrosomie (dystocies dues au gros foetus).
– Dystocies liées à l’excès d’un volume localisé du foetus comme : l’hydrocéphalie, ou en cas d’ascite congénital.
– Dystocies de présentation dont les présentations de la face, les présentations du front, les présentations transversale, présentation de siège, procidence d’un membre (dystocie des épaules).

Complications des dystocies dynamiques

Des complications peuvent survenir à tout moment pendant le travail, les complications peuvent être maternelles ou foetales ou materno-foetales. Ils peuvent aller des complications très mineures aux complications très graves et mortelles [5].

Complications maternelles

 Hémorragie du post-partum : c’est un saignement génital extériorisé ou non, de sang rouge avec de nombreux caillots survenant après l’accouchement de quantité supérieure ou égale à 500 ml. L’étiologie la plus fréquente étant l’atonie utérine, elle peut engager le pronostic vital maternel. Elle est surtout favorisée par un travail prolongé ou très rapide, mais aussi par la multiparité, sur-distension utérine, choriamniotite, insertion placentaire basse, globe vésical, et souvent associée à une rétention placentaire [7 ,8].
 La rupture utérine qui est une complication de la dystocie dynamique surtout sur un utérus sain. Elle est surtout due à une macrosomie foetale, travail long, chute, le non-respect des débits de perfusion d’utéro-toniques, la multiparité, délai court entre les grossesses, forceps. Elle est à craindre sur un accouchement par voie basse sur un utérus cicatricielle [8, 38,39].
 Lésions de la filière génitale : une plaie du col, du vagin ou du périnée doit être évoquée et recherchée et traitée ainsi que les épisiotomies. Elles sont favorisées par une extraction instrumentale, un accouchement rapide, des efforts expulsifs sur dilatation incomplète. A long terme ces lésions peuvent être l’origine de fistule vésico-vaginal [7, 19,40].

Complications foetales

 Asphyxie foetale aiguë anciennement appelée souffrance foetale aiguë (SFA) : c’est plus un symptôme d’une altération importante entre l’échange foeto-maternel ou cordon ombilical-placenta. Elle se manifeste cliniquement : par une altération de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal une tachycardie foetale (rythme cardiaque supérieur à 160 /mn) ou une bradycardie (inferieur a 100 /mn sur le monitoring foetal) ; par un ph sanguins inferieur à la normal (acidose métabolique) ; par un liquide amniotique teinté de méconium [12 ,29].
Les conséquences de cette hypoxie voire anoxie sont : une asphyxie foetale, un encéphalopathie anoxo-ischémique (durant la phase aiguë de l’asphyxie, la baisse du débit sanguin cérébral entraîne une nécrose neuronale et une acidose lactique cérébrale), les lésions cérébrales avec des séquelles neurologiques sur le long terme à type d’infirmité motrice cérébrale. La détresse cardio-respiratoire, les défaillances organiques et même décès foetal [40].
 Syndrome de détresse respiratoire aigüe du nouveau-né qui est favorisé par l’accouchement par voix haute. Elle se manifeste par un trouble de la respiration du nouveau- né avec geignement expiratoire, cyanose, tirage, balancement thoraco abdominale, le score de SYLVERMAN a évalué [40].

Complications materno-foetales

 Césarienne.
La dystocie est la plus fréquente indication d’une césarienne, elle représente 16 à 38 % des césariennes chez la primipare [6,10].La césarienne augmente le risque de morbidité maternelle et néonatale par rapport à l’accouchement voie basse. Les complications graves à court terme sont plus fréquentes qu’après un AVB : hémorragie du post-partum, thrombose profonde, sépsis, troubles de la coagulation et pneumopathie, péritonite post opératoire, SDRA du nouveau-né, anémie [41].
 Accouchement instrumental.
C’est un accouchement par voie basse avec application :de ventouse, de forceps selon le cas. Elle est à l’ origine de traumatisme obstétrical plus ou moins important : lacération cutanée en cas de dérapage, de bosse séro-sanguine, céphalo-hématome, hématome sous-cutané diffus, hémorragie rétinienne ou cérébrale [41,42].

Antispasmodiques neurotropes

Les antispasmodiques à action indirecte ont pour particularité d’agir sur les neurotransmetteurs, ils permettent donc de stopper l’action de l’acétylcholine sur les synapses ainsi inhibe l’arrivée de l’influx nerveux [50].
De cette manière, les muscles ne seront plus dépendants du système parasympathique ce qui provoquera un relâchement de celui-ci.
Le chef de file de ce groupe est l’atropine et les principales molécules utilisées sont : Iodure de tiémonium antispasmodiques type (Viscéralgine®) (Spasmodol ®) Prifinium, hyoscine, bromure de butylhyoscine, scopolamine, le Buscopan®, Valethamate Bromide Epidosin®, Rociverine.
Leur mode d’action entraîne plusieurs effets indésirables tels que : la constipation, la sécheresse buccale, les difficultés de miction, les palpitations, la dilatation de la pupille, la perturbation du rythme cardiaque, la crise de glaucome [51,52].
Ainsi leurs contre-indications sont celles des anticholinergiques : en cas de glaucome, de difficulté de miction (diminution de la capacité de contraction de la vessie), prudence lors d’insuffisance cardiaque.

Antispasmodiques musculotropes

Les antispasmodiques à action directe ont la capacité d’agir directement sur les muscles visés, ils agissent directement sur la fibre musculaire en inhibant la perméabilité membranaire au calcium, celle-ci entraîne la relaxation de toutes les fibres lisses quel que soit l’organe et le type d’innervation [50].
Ils possèdent aussi des propriétés vasodilatatrices, hypotensives et anti-arythmiques. Ils disposent donc de moins d’effets secondaires et permettent de traiter uniquement le spasme.
Le chef de file est la papavérine, alcaloïde de l’opium (mais qui ne contribue pas aux effets pharmacologiques de l’opium).
Les plus utilisés sont les dérivés de synthèse de la papavérine : Phloroglucinol, Spasfon®, et la Drotaverine Hydrochloride.

Durée et période d’étude

Cette étude s’est déroulée sur une période de 6 mois, allant du 1er mars 2017 au 31 aout 2017 au centre pavillon sainte fleure au sein HJRA.

Population d’étude

Les parturientes ont été admises dans le service suivant deux modes :
– Les entrantes directes ayant suivi ou non une consultation prénatale dans le service et qui sont venues de Tananarive et des régions environnantes.
– Les cas référés ou les évacuations sanitaires venant des autres formations sanitaires, référés en cours de travail ou devant des hémorragies de la délivrance ou encore après échec de tentatives d’accouchement.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus :
– Toutes les femmes ayant accouchés au pavillon Sainte Fleur durant la période d’étude.
-Toutes les parturientes autorisées à accoucher par voie base.
-Toutes les parturientes avec un âge gestationnel supérieur ou égal à 36SA6 jours.
-Toutes les parturientes avec une grossesse monofoetale ou gémellaire.
-Toutes les parturientes avec un travail spontanément ou ayant bénéficié d’un DAT.
– les grossesses avec le foetus en présentation céphalique
-Toutes parturientes ayant reçu un antispasmodique pendant la période de travail d’accouchement.

Critères d’exclusion

Nous avons exclu de notre étude :
– Les patientes admises pour opération césarienne programmée.
– Les grossesses pathologiques dépistées ou suivies lors des CPN.
-Les parturientes qui présentaient des signes de dystocie mécanique et autres indications nécessitant une césarienne durant le travai

l: telle une fièvre maternelle, RPM, échec de l’épreuve de travail.
– Toutes les parturientes avec des dossiers inexploitables.

Outils de collecte des données

La collecte des données a été faite avec une fiche d’enquête individuelle complétée à partir du registre de l’accouchement et des dossiers obstétricaux. Ces documents ont permis de relever les renseignements nécessaires sur les parturientes, le déroulement de leur grossesse, leur accouchement, et leurs bébés.

Type d’antispasmodique utilisé

Le Phloroglucinol (Spasfon®) a été utilisé sous forme de comprimer de 80 mg, de suppositoire de 150 mg et sous forme d’ampoule injectable de 40 mg.

Variables étudiées

– les renseignements sociodémographiques de la mère : l’âge, la profession, l’ethnie, le niveau d’étude, le poids, la taille.
– les antécédents gynéco-obstétricaux comme la gestité, la parité, l’avortement spontané, OCA.
– le suivi de grossesse : nombre de CPN, prestataires du CPN, âge gestationnel en semaine d’aménorrhée.
– les paramètres maternels à l’admission en salle de travail : dilatation cervicale en cm, mode d’entrer en travail, score de bishop.
– indications d’antispasmodique : un travail prolongé vue sur le partogramme, la stagnation et/ou l’arrêt de la dilatation décelé lors du touché vaginal et noté sur la fiche de surveillance, l’oedème du col constaté au touché vaginal, une hypercinésie et/ou hypertonie décelée au monitoring obstétrical, un faux travail défini cliniquement par une contraction utérine sans modification du col.
– paramètre au cours de l’accouchement : la durée de la dilatation du col en heures, partogramme, monitoring, mode d’accouchement, paramètre vital post-partum, saignement.
– paramétré nouveau-né : poids en grammes, taille en cm, l’indice d’APGAR, paramètre vital nouveau-né.

Saisie et analyse des données

La saisie était faite sur Excel 2007, le traitement des textes, les tableaux et les figures étaient établi à l’aide du logiciel Microsoft Word et Excel 2007. Les données étaient analysées et traitées à l’aide du logiciel Epi info version 7.2.2.6
Pour la mesure d’association et pour la comparaison des proportions, ANOVA, un Test Paramétrique ; Bartlett’s Test ; Mann-Whitney/Wilcoxon test, test de Ficher ont été utilisés. Elles permettent d’évaluer la relation entre la durée de l’accouchement et les facteurs associés. Ces tests sont affectés par un intervalle de confiance (IC) à 95%. La signification statistique était fixée à p ≤ 0,05.

Considération éthique

L’autorisation préalable du directeur de l’établissement, du chef de service et de la surveillante générale a été nécessaire pour la réalisation de l’étude.
Le secret professionnel et l’anonymat a été bien respecté tant pour le remplissage des questionnaires que le traitement des données jusqu’à la diffusion des résultats.

Utilisation d’antispasmodique (Spasfon®)

Les études sur l’utilisation d’antispasmodique en obstétrique existent déjà depuis 1965 avec l’étude de Von Hagen [53] .Ces recherches se sont poursuivies au fil des années du côté anglo-saxon mais encore peu explorés dans les pays francophones.
Durant la période d’étude de 6 mois, pareille à la durée de l’étude de Noreen Anjum et al [54] ainsi que Shabnam Tahir et al [55], l’utilisation d’antispasmodique par le personnel de santé était presque systématique.
Avant cette étude, les antispasmodique étaient utilisés de façon empirique, sans connaissance précise ni protocole dans les salles d’accouchement. S.Teston avait fait la même constatation lors de son étude en 2011 au service de maternité du C.H.U. de la Croix-Rousse, à Lyon [15].
Le Phloroglucinol (Spasfon®) était la seule molécule antispasmodique utilisé durant la période d’étude, sous forme de comprimé de 80 mg, de suppositoire à 150 mg et d’ampoule injectable à 40 mg. Cette molécule avait aussi été utiliser dans de nombreuses études : par Noreen Anjum et al [54], par Shabnam Tahir et al [55] ,par Raazia Rauf et al [56] , par Samina Tabassum et al [57] . Dans la littérature, les types d’étude étaient des essais contrôlés randomisés en double aveugle. Ces études montraient que le Phloroglucinol était l’un des antispasmodiques le plus efficace pour raccourcir le travail et possédait une bonne marge de sécurité à l’emploi [54 – 57].
Comparée à la littérature, cette étude possédait des similarités avec les études menées sur l’efficacité du Phloroglucinol pour raccourcir la durée du travail d’accouchement. Mais néanmoins elle était de qualité limitée.
Ceci pouvait s’expliquer par le type d’étude elle-même et la monocentricité de l’étude.
Ainsi un type d’étude différent de la nôtre s’étalant sur une plus longue période avec un échantillon plus représentatif serait souhaitable pour plus de compréhension de l’effet de l’utilisation des antispasmodiques dans les salles d’accouchement malgache.

Age maternel

La population d’étude était jeune, l’âge des parturientes dans cette étude variait entre 15 à 44 ans. L’âge moyenne de la mère était de 27 ans comme la moyenne d’âge dans la littérature [13,54-58]. Presque le quart des parturientes, soit 38,6% appartenaient à la tranche d’âge de 26 à 30 ans. Cette tranche d’âge correspond à l’âge moyen de la procréation de la femme. Le deuxième pic de tranche d’âge se trouve entre 21 à 25 ans, avec 27,78% des parturientes, symbolisent l’âge jeune de notre population d’étude.
Seules cinq parturientes étaient âgées de moins de 18 ans soit 2,63% des parturientes. La plus âgée était de 44 ans. Cette tranche d’âge est considérée comme un facteur de risque de morti-naissance [59] mais ces parturientes avaient tous eu un accouchement par voie basse sans complications per et post-partum rapporté.
L’âge maternel n’influençait pas l’utilisation de l’antispasmodique.

Situation socio-économique des parturientes

La profession des parturientes dans la moitié des cas, soit 51,75%, appartenait au secteur tertiaire. Les parturientes étaient originaires du centre de Madagascar dans 64,62 %.
Les étrangers étaient représentés par un faible pourcentage 3,51%.
La situation géographie de notre centre d’étude, le Pavillon Sainte Fleur au sein de l’HJRA se situant dans la capitale de Madagascar, expliquerait ces chiffres.
Les paramètres de la classification du niveau socio-économique était : l’âge, le secteur d’activité, le niveau d’études et ou de formation, paramètres proche de l’Indice de Position Socioéconomique (IPSE) de Fribourg, Genoude (2011) [10].
La population d’étude était catégorisée dans la classe moyenne de la population Malgache.

Paramètres à l’admission en salle de travail

Le score de Bishop avait été établi pour évaluer l’évolution du travail.
Le score de bishop le plus fréquent était compris entre 6 à 8 dans cette étude, avec un moyenne de 6±1,60. Ce résultat variait un peu du résultat de Sekhavat L et al, qui était de 8,8±1,2 [63] mais similaire aux autres études [54,58].
Une proportion de nos parturientes, plus de 14% (figure 7), avait bénéficié d’un déclanchement du travail (DAT). Ce taux était associé à un terme avoisinant les 42 SA.
Il n’existait pas de relations statistiques entre la durée de la phase active du travail et le DAT (p=0,26) ni entre DAT et le mode d’accouchement (p=0,65).
Dans la littérature, le taux l’utilisation de DAT était plus élevé que la nôtre avec 31,66% réalisé par Kumkum Srivastava. Il n’y avait pas d’ influence statistiquement significative sur la durée du travail [68].
La dilatation à l’admission en salle de travail était de 3±0,8 cm ce qui correspond à la plupart des études à l’exemple de Raazia Rauf et al [56], de Kumkum Srivastava et al[68], de Tabarraeil Y et al [69] et de Sekhavat L et al [63].
Selon Friedman EA [26] et sa courbe (schéma 5), une dilatation supérieure à 3 cm correspondrait théoriquement au début de la phase active du travail, l’un des critères pour l’étude de la durée du travail.
Nous avions aussi admis des parturientes avec des dilatations en dessous et au-dessus de cette dilatation. Dans la littérature, similaire à la nôtre, E.M. Trevino-Salinas et al [67] avaient admis des parturientes avec une dilatation supérieure à 4 cm, et Samuels LA et al [61] qui avaient fixé la dilatation à 4-5 cm. Cette variance n’affecte en rien l’étude car selon G. Kayem [25], Zhang J [28] et Laughon SK [29] la phase active correspondrait à une dilatation minimale de 6 cm.
Pour l’administration d’antispasmodique à une dilatation au-dessous de 3 cm, elle était liée à une thérapeutique d’un faux travail diagnostiqué cliniquement à l’admission.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPEL
I. MECANISME PHYSIOLOGIQUE DE L’ACCOUCHEMENT
I .1. BASSIN OBSTETRICALE
I .1.1. Filière osseuse
I .1.2. Parties molles
I .2. MOTEUR UTERIN ET LE MOBILE FOETAL
I .2.1 . Période d’effacement et de dilatation du col
I .2.2. Période d’expulsion du foetus
I .2.3. Période de délivrance
II. GENERALITES SUR LES DYSTOCIES
II.1. DEFINITION
II .2 .TYPES DE DYSTOCIE
III .COMPLICATION DES DYSTOCIES
IV .PRISE EN CHARGE DES DYSTOCIES
IV .1. Objectifs
IV .2 .Moyens
IV .3. Indications
V .ANTISPASMODIQUES
V .1. Généralités
V .2. Antispasmodiques neurotropes
V .3. Antispasmodiques musculotropes
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
I .1. Cadre d’étude
I .2 . Type d’étude
I .3. Durée d’étude
I .4. Population d’étude
I .5. Critères d’inclusion
I .6. Critères d’exclusion
I .7 .Outils de collecte des données
I .8. Type d’antispasmodiques utilisés
I .9. Variables étudiées
I .10 .Saisie et analyse des données
I .11. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. Age maternel
II.2 .Profession des parturientes
II.3 .Origine des parturientes
II .4 .Poids de la mère en kilogramme
II .5 .Taille de la mère en cm
II .6. Répartition selon la gestité
II .7. Répartition selon la parité
II. 8 .Répartitions selon les antécédents
II .9. Répartitions selon le suivi de la grossesse
II .10. Age gestationnel en semaine d’aménorrhée
II .11. Score de BISCOP à l’admission
II .12. Répartition selon dilatation à l’admission en salle de travail en cm
II .13 .Indication d’antispasmodique et le mode d’entré en travail
II .14. Les principales indications de l’antispasmodique
II .15. Présentation de l’antispasmodique
II .16. Dilatation à l’admission de l’antispasmodique
II .17. Dilatation à la réadmission d’antispasmodique
II .18. Durée de la phase de latence
II .19. Durée de la phase active du travail en heures
II .21 .Mode d’accouchement
II .22. Autres thérapeutiques associés
II .23. Durée de la phase de dégagement
II .24. Durée de la phase de délivrance
II .25. Complications du post-partum
II .26. Paramètre du nouveau-né à la naissance
II .27. .Effets secondaires des antispasmodiques
TROISIEME PARTIE DISCUSIONS
I. DISCUSSIONS
I. 1. Utilisation d’antispasmodiques
I .2. Age maternel
I. 3. Situation socio-économique des parturientes
I. 4 .Poids et tailles
I .5 .Gestité
I .6. Parité
I .7. Antécédents
I .8. Suivi de grossesse
I. 9. Age gestationnel
I. 10. Paramètres à l’admission en salle de travail
I. 11. Utilisation du Phloroglucinol
I. 12 .Déroulement de l’accouchement
I. 13. Thérapeutique pendant l’accouchement
I. 14. Post-partum
I. 15. Paramètres du nouveau-né
I. 16. Effets secondaires dus au Phloroglucinol
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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