Soutenance mémoire
Répartition mondiale de l’infection à VIH/SIDA
Situation globale de l’infection dans le monde
L’infection à VIH a commencé à se répandre à travers le monde au début des années mille neuf cent quatre-vingt (1980). D’une part, dans la population masculine homosexuelle, bisexuelle de certaines zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale, d’autre part, chez les hommes et femmes à partenaires sexuels multiples de certaines régions des Caraïbes, d’Afrique centrale et orientale. La propagation du virus s’est faite ensuite chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Dans certaines zones d’Europe et d’Asie, la diffusion du virus n’a commencé qu’au début des années mille neuf cent quatrevingt dix (1990). A la fin du 20ieme siècle, le VIH était présent dans tous les pays du monde, à des taux variables.
En 2013, l’épidémie mondiale du VIH/SIDA a causé la mort de 1,5 million de personnes et on estime à 2,1 millions le nombre de personnes nouvellement infectées. Ce qui porte à 35 millions (33,2 à 37,2 millions) le nombre de patients vivant avec le virus dans le monde .
Répartition mondiale de l’infection à VIH
Afrique subsaharienne
La distribution des cas par zone géographique montre que l’Afrique subsaharienne est la plus touchée avec 24,7 millions (23,5 à 26,1 millions) de personnes vivant avec le VIH [Figure1]. On estime à 1,5 million (1,3 à 1,60 million) le nombre de nouvelles infections et à 1,1 million (1,0 à 1,3 million) le nombre de personnes décédées du SIDA en 2013. Les conditions socioéconomiques et l’insuffisance de sensibilisation des populations vivant dans ce continent, ont contribué à maintenir ces taux d’infections élevés avec 70% du total mondial. En Afrique subsaharienne, on note d’une part, une prévalence beaucoup plus élevée chez les femmes et d’autre part, une susceptibilité d’être infectée par le VIH qui est huit (08) fois plus importante chez les femmes de 15 à 24 ans.
Asie et Pacifique
La prévalence du VIH dans les pays d’Asie et du Pacifique est faible par rapport à celle de certains autres continents, notamment l’Afrique. En 2013, Les dernières estimations montraient que le nombre de personnes vivant avec le VIH en Asie et en Pacifique était de 4,8 millions (4,1 à 5,5 millions) [Figure1] et à 350 000 (250 000 à 510 000) le nombre des nouvelles infections à VIH dans la région. L’Indonésie est source de préoccupation car les infections y ont augmenté de 48% depuis 2005. Les infections à risque de plusieurs types continuent de provoquer de graves épidémies dans ces régions. La consommation de drogues injectables et les rapports sexuels non protégés et la prostitution, constituent les principaux facteurs favorisant l’infection à VIH en Asie et Pacifique.
Europe orientale et Asie centrale
Les épidémies en Europe et en Asie centrale continuent d’augmenter et affectent des franges de plus en plus importantes de la population de cette région. En 2013, le nombre de personnes vivant avec le VIH était estimé à 1,1 million (980 000 à 1,3 million) [Figure1], le nombre de personnes nouvellement infectées par le virus était estimé à 110 000 (86 000 à 130 000) et le nombre de décès était estimé à 53 000 (43 000 à 69 000) personnes pour l’Asie centrale et l’Europe. Les nouvelles infections à VIH ont augmenté de 5% entre 2005 et 2013. La transmission par voie sexuelle représente la principale voie de contamination.
Amérique latine
Le nombre de malades porteurs du VIH en 2013 était estimé à 1,6 million (1,4 à 2,4 millions) de personnes [Figure1] dont 94 000 (71 000 à 170 000) de nouvelles infections avec une mortalité à 47 000 (39 000 à 75 000) personnes. Deux facteurs conjugués de façon variable constituent les causes d’infection à VIH dans cette région : les rapports sexuels non protégés et la consommation de drogue par voie injectable.
Ampleur de l’infection à VIH au Sénégal
L’évaluation de l’étendue et de la progression de l’épidémie à VIH au Sénégal repose sur un système de surveillance sentinelle continue mis sur pied depuis 1989 avec l’appui de l’OMS. L’épidémie du VIH au Sénégal est de type concentré et la prévalence est faible dans la population générale (0.7%) ; selon l’enquête démographique de santé (EDS). Elle est élevée auprès des groupes vulnérables qui sont : les professionnelles du sexe (18,5%), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (18,5%) et les consommateurs de drogues intraveineuses (10,2%). Les régions les plus touchées sont celles du Sud et Sud Est : Kolda (2,4%), Kédougou (1,7%), Tambacounda (1,4%), Sédhiou (1,1%), Kaolack (1,1%) et Ziguinchor (1%). L’épidémie se caractérise par une féminisation avec un taux de prévalence de 0.9% chez les femmes et 0,4% chez les hommes d’où un ratio femme/homme de 2,25. Les résultats de la surveillance sentinelle en 2013 donnent une médiane globale de 0,8% chez les femmes enceintes. Cependant, un dispositif national de prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) passe par un dépistage systématique des femmes enceintes avec des CPN de qualité et une prise en charge médicale avec les antirétroviraux (ARV).
PHYSIOPATHOLOGIE
Agents pathogènes
Le Virus d’Immunodéficience humaine (VIH) est un virus à ARN faisant partie du sous-groupe des lentivirus. Son matériel génétique est constitué de deux molécules d’ARN identiques et il possède une enzyme spécifique : la transcriptase inverse. Deux types sont actuellement connus :
– Le VIH-1 le plus commun de par sa répartition mondiale, découvert en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris par l’équipe du professeur Luc Montagnier ;
– Le VIH-2 surtout présent en Afrique de l’Ouest, isolé en 1985 par des équipes françaises et américaines en collaboration avec l’équipe du Professeur Souleymane Mboup du Sénégal.
Le VIH est défini essentiellement par son mode de réplication, qui passe par une étape de rétrotranscriptase de son matériel génétique constitué de deux molécules d’ARN identiques en ADN. Cette étape, indispensable à la multiplication du virus, est possible grâce à l’action de la transcriptase inverse (ou RT, du terme anglo-saxon reverse transcriptase).
Structure du VIH
Le VIH est une particule virale qui se présente sous une forme sphérique de 90 à 120 nm de diamètre cernée par une enveloppe constituée d’une couche lipidique. Le virus comporte :
➤ Une membrane plasmique constituée de deux glycoprotéines virales telles que :
– Glycoprotéine transmembranaire (TM) gp 41
– Glycoprotéine de surface (SU) gp 120
Des trimères de ces deux glycoprotéines font saillie à l’intérieur de la particule virale sous forme de spicules.
➤ Une matrice protéique tapissant la face interne de l’enveloppe, composée de la protéine p 17 et qui présente une enzyme virale : la protéase virale.
➤ Un core composé par :
– La capside virale qui a une forme de cône tronqué et est formée majoritairement de la protéine interne p 24, associée à la protéine de nucléocapside p7.
– Des enzymes virales sont associées à la nucléocapside : transcriptase inverse (TI) ou rétro-transcriptase (RT), intégrase (IN)
– Le génome viral est composé de deux molécules d’ARN identiques
➤ L’ADN proviral qui est la forme génomique comporte :
– Environ 9200 nucléotides
– Des séquences répétitives dans chaque côté
– Trois gènes de structure gag, pol, env
o gag : protéine de core
o pol : enzymes virales
o env : protéines enveloppe
– gènes supplémentaires régulateurs de la réplication virale
o gène tat, rev ayant un rôle révélateur
o gène vif, nef, vpr, vpx dont les rôles sont moins connus ; le gène nef parait le plus important ; le gène vpx n’est retrouvé que dans le VIH-2 .
La réplication virale
Les cellules cibles
Les cellules-cibles du virus sont les cellules porteuses à leur surface de la molécule LT CD4+. En effet, le récepteur LT CD4+ présente une haute affinité pour la molécule gp 120. Lorsque le virus du SIDA s’attaque à une cellule-cible, il se lie à celle-ci grâce à sa glycoprotéine de surface gp 120, au niveau du récepteur LT CD4+ ainsi que des corécepteurs appartenant à la famille des récepteurs de chimiokines, dont les principaux sont le CXCR4 et le CCR5.
Les lymphocytes T CD4+ sont les principales cibles du virus. Leur nombre diminue au fur et à mesure que l’infection par le VIH progresse. La réduction et la détérioration des lymphocytes T CD4+ entraînent une immunodéficience profonde dont le taux sert à indiquer la gravité de l’infection. Outre les lymphocytes T CD4+, les macrophages, les monocytes, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de langerhans cutanées, les cellules microgliales cérébrales qui expriment ce récepteur LT CD4+ sont aussi des cellules cibles du virus du SIDA. Les macrophages jouent un rôle de cellules réservoirs en phagocytant les cellules infectées.
Les étapes de la réplication virale
Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles pour comprendre à la fois la physiopathologie, les méthodes diagnostiques et thérapeutiques de l’infection du virus de l’immunodéficience humaine.
Attachement
L’entrée du VIH dans la cellule commence donc par la liaison de la glycoprotéine d’enveloppes gp120 à son récepteur LT CD4+. L’interaction entre la gp 120 et son récepteur entraîne un changement conformationnel de la gp 120 qui permet la reconnaissance des co-récepteurs CCR5 et le CXCR4 qui sont habituellement des récepteurs pour des chimiokines.
Entrée: Fusion
Le recrutement des co-récepteurs au niveau du complexe d’entrée permet l’ancrage de la protéine d’enveloppe gp 41 dans la membrane cellulaire. La membrane virale fusionne avec la membrane cellulaire grâce à la gp 41, puis la nucléocapside est libérée dans la cellule.
Transcription inverse
L’ARN viral est rétrotranscrit en ADN complémentaire dans le cytoplasme de la cellule par la transcriptase inverse virale (TI). La TI dégrade l’ARN viral puis copie l’ADN viral simple brin en ADN viral double brin. La transcriptase inverse virale a donc des fonctions multiples :
– transcription de l’ARN en ADN
– duplication de l’ADN complémentaire
– hydrolyse de la molécule d’ARN .
La molécule d’ADN double brin passe ensuite dans le noyau de la cellule.
Intégration
L’ADN chromosomique cellulaire est clivé grâce à l’intégrase virale et l’ADN double brin viral est intégré dans le chromosome cellulaire. La forme provirale est une forme très stable au sein du génome cellulaire: l’ infection de la cellule est définitive. C’est l’activation du lymphocyte infecté qui déclenche la suite du cycle de réplication. La production de très nombreux virus par une cellule infectée aboutit à la mort de la cellule par effet lytique du virus.
Transcription du pro-virus
L’ADN proviral est transcrit en ARNm par l’ARN polymérase II cellulaire à partir du LTR5 où se trouve le promoteur. Les ARNm précoces transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef. La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits codent pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). Enfin, la protéine rev favorise le transport du noyau vers le cytoplasme des ARNm tardifs codant pour les protéines des structures du virus.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITION
I.1. Répartition mondiale de l’infection à VIH/SIDA
I.1.1. Situation globale de l’infection dans le monde
I.2. Répartition mondiale de l’infection à VIH
I.2.1. Afrique subsaharienne
I.2.2. Asie et Pacifique
I.2.3. Europe orientale et Asie centrale
I.2.4. Amérique latine
I.3. Ampleur de l’infection à VIH au Sénégal
II. PHYSIOPATHOLOGIE
II.1. Agents pathogènes
II.2. Structure du VIH
II.3. La réplication virale
II.3.1. Les cellules cibles
II.3.2. Les étapes de la réplication virale
II.3.2.1. Attachement
II.3.2.2. Entrée: Fusion
II.3.2.3. Transcription inverse
II.3.2.4. Intégration
II.3.2.5. Transcription du pro-virus
II.3.2.6. Libération du virus
II.3.3. Les conséquences de la réplication virale
II.4. Les réponses immunes a la réplication virale
II.4.1. Réponses immunes humorales
II.4.2. Réponses immunes cellulaires
III. LES MODES DE TRANSMISSION
III.1. La transmission sexuelle
III.2. La transmission par le sang et ses dérives
III.3. La transmission mère-enfant
IV. DEPISTAGE
IV.1. Les méthodes indirectes
IV.1.1. Les méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA
IV.1.2. Les tests de confirmation
IV.1.2.1. Western blot : la technique de référence
IV.1.2.2.La radio-immunoprécipitation (RIPA)
IV.1.3. Les tests rapides
IV.2. Les méthodes directes
IV.2.1. La détection de l’antigène du virus
IV.2.2. La réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
IV.2.3. L’isolement viral
V. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
V.1. Phase de primo-infection
V.2. Phase asymptomatique
V.3. Phase symptomatique mineure de l’infection à VIH
V.4. Phase symptomatique majeure: SIDA
V.5. Les différentes classifications de l’infection à VIH/SIDA
V.5.1. Classification de l’OMS
V.5.1.1. Stade clinique 1
V.5.1.2. Stade clinique 2
V.5.1.3. Stade clinique 3
V.5.1.4.Stade clinique 4
V.5.2. Classification CDC
VI. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
VI.1. La prise en charge psychosociale
VI.2. La prise en charge nutritionnelle
VI.3. La prise en charge vaccinale
VI.4. La prise en charge médicale
VI.4.1. Bilan de base
VI.4.1.1. Interrogatoire
VI.4.1.2. Examen clinique
VI.4.1.3.Examens paracliniques
VI.4.2. Prise en charge des infections opportunistes (IO)
VI.2.1.1. La prophylaxie des IO par le cotrimoxazole
VI.2.1.2. Recommandations
VI.2.1.3. Les indications
VI.2.1.4. Schémas thérapeutiques
VI.2.1.5. Durée
VI.2.1.6. Suivi
VI.4.3. Traitement de l’infection à VIH par les ARV
VI.4.3.1. Objectifs
VI.4.3.2. Moyens
VI.4.3.3. Conduite du traitement antirétroviral
VI.4.3.4. Suivi
VII. LA PRÉVENTION
VII.1. Généralités
VII.2. La prévention de la transmission mère-enfant
VII.3. La pec des accidents d’exposition au sang et ses dérivés (aes)
VII.4. Prise en charge des accidents par voie sexuelle
CONCLUSION
