Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Rappels épidémiologiques
Situation globale de l’infection à VIH dans le monde
L’infection à VIH a commencé à se répandre à travers le monde au début des années 80, d’une part dans la population masculine homosexuelle et bisexuelle de certaines zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale, et d’autre part chez les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples de certaines régions des Caraïbes et d’Afrique centrale et orientale. La propagation du virus s’est faite ensuite chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Dans certaines zones d’Europe orientale et d’Asie centrale, la diffusion du virus n’a commencé qu’en début des années 90. A la fin du 20eme siècle, le VIH était présent dans tous les pays du monde, à des degrés divers.
Le nombre annuel de nouvelle infection à VIH est 2,6millions (2,3millions-2,8millions) en 2009 portant ainsi à 33,3 millions (31,4millions-35,3millions) le nombre de PV VIH. Les deux tiers vivent en Afrique subsaharienne.
On estime à qu’en 2009, 370000(233000-610000) enfants de moins de 15ans ont été infectés par le VIH. Le nombre d’enfants vivant avec le VIH est 2,5 millions (1,6 million-3,4millions) en 2009. Près de 90% d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne. Les nouvelles infections à VIH chez les enfants semblent avoir atteint un pic entre 2000 et 2002. On pense que cela est principalement dû à la stabilisation globale de la prévalence du VIH chez les femmes et à l’augmentation de la couverture des programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant.
Globalement 1,8 million (1,6 million- 2,1 million) de personnes sont décédées à cause du sida en 2009 et les trois quart de ces décès ont été enregistrés en Afrique subsaharienne.
On estime à 260000(150000 -360000) enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH sont décédés en 2009. Le nombre total de décès dus au SIDA chez les enfants a atteint un maximum en 2003[500000(420000-580000)] et baisse depuis lors. Ce déclin est surtout le résultat de la baisse des nouvelles infections ainsi que l’augmentation de l’accès au traitement antirétroviral.
Ampleur de l’infection à VIH au Sénégal
La prévalence de l’infection à VIH est restée faible au Sénégal depuis le début de l’épidémie et ne montre aucune tendance à la hausse. Le taux de prévalence du VIH dans la population générale est de 0,7 % selon l’enquête sociodémographique IV, mais on constate une disparité selon les régions, une féminisation de l’épidémie avec un sexe ratio de 2,25 en faveur des femmes et une prévalence élevée dans certains groupes à risque tels que les travailleuses du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
Ces deux groupes sont considérés comme des populations vulnérables qui méritent beaucoup d’attention.
La prévalence dans la population générale est de 0,7%. Les prévalences les plus basses sont observées dans les régions de Diourbel, Saint louis, Tambacounda, Thiès et les plus importantes ont été notées dans les régions de Kolda et Ziguinchor.
Selon les données d’ONUSIDA concernant les estimations et les projections d’indicateurs relatifs au VIH/SIDA, le nombre de PvVIH en 2008 au Sénégal serait de 58871 pour les sujets de 15 ans et plus et 3923 chez les moins de 15 ans. Parmi les nouveaux cas d’infections à VIH les personnes âgées de 15 ans et plus serait au nombre de 7873 contre 1088 pour les sujets de moins de 15 ans. 1857 sujets de 15 ans et plus seraient décédés suite à l’infection par le VIH contre 481 chez les sujets de moins de 15 ans. Les orphelins (de 0 à 17 ans) suite à l’infection par le VIH seraient au nombre de 12158 [62]. En 2008 le nombre de patients sous ARV au Sénégal était de 9252 [91].
Etiopathogénie et physiopathologie
Etiopathogénie
Classification
Le VIH appartient à la famille des rétrovirus humains caractérisés par l’existence d’une enzyme : la transcriptase inverse. Cette enzyme est chargée de transcrire le matériel génétique viral, l’ARN en ADN proviral. La famille des rétrovirus, largement répandue parmi les diverses espèces animales, est divisée en trois sous-familles selon des critères de pathogénie et des paramètres phylogénétiques :
Les oncovirus sont les rétrovirus les plus répandus et sont retrouvés associés à des tumeurs et à des leucémies. Cette sous-famille comprend les HTLV ou Human T-Cell Leukemia Virus ;
Les spumavirus sont retrouvés chez de nombreux mammifères mais ne sont actuellement associés à aucune pathologie connue chez
l’homme ;
Les lentivirus sont caractérisés par l’apparition de maladies à évolution lente et par leur pouvoir cytopathogène en culture. Les HIV ou VIH, agents responsables du SIDA font partie de cette sous-famille. Actuellement deux types de virus ont été identifiés :
Le VIH1 : découvert en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris par l’équipe du Professeur Luc Montagnier. Il est répandu sur tous les continents et est responsable de la pandémie ;
Le VIH-2 : isolé en 1985 en Afrique de l’Ouest par des équipes française et américaine en collaboration avec l’équipe du Professeur Souleymane Mboup du Sénégal
Structure
Le VIH est une particule virale sphérique d’ARN dont le diamètre atteint 90 à 120 nanomètres. Il comporte de dehors en dedans :
Une double couche lipidique externe dérivée de la membrane de la cellule hôte. A l’intérieur de la couche
lipidique se trouve la glycoprotéine extra-membranaire gp120 qui hérisse la surface du virus et la glycoprotéine transmembranaire gp41 située dans le Péplos qui provient de la membrane cytoplasmique
Une matrice qui tapisse la face interne de l’enveloppe et porte la protéine P17 et la protéase virale
Une capside constituée de diverses protéines : P24, P7
Le génome viral est contenu dans la capside virale de même que les enzymes (transcriptase inverse, intégrase) nécessaires à la réplication virale. Il est formé de deux molécules d’ARN identiques. Ce génome comprend trois gènes structuraux fondamentaux pour les rétrovirus que sont :
Le gène gag code pour la synthèse des protéines de la nucléocapside également appelée core à savoir la P17, P7, P24 ;
Le gène pol (polymérase) code pour les protéines de la réplication virale : la transcriptase inverse, l’intégrase et la protéase ;
Le gène env (enveloppe) code pour les protéines d’enveloppe : la gp120 et la gp41.
A chaque extrémité du génome, est présente une séquence répétitive appelée LTR (Long Terminal Repeat) qui permet l’intégration du provirus dans le génome de la cellule hôte et contient les éléments promoteurs nécessaires à l’expression des gènes.
D’autres gènes ont pu être identifiés : tat et rev qui auraient un rôle régulateur ; vif, nef, vpr, vpu et vpx dont les rôles sont encore actuellement hypothétiques.
Le vpx n’est retrouvé que dans le VIH-2 et le vpu est exclusif au VIH-1.
Réplication virale
Cellules cibles du VIH
Ce sont essentiellement les cellules portant à leur surface la molécule CD4, récepteur de haute affinité pour la gp120. Ces cellules sont surtout représentées par les lymphocytes T CD4+ mais aussi les monocytes-macrophages, les cellules folliculaires dendritiques, les cellules de Langerhans cutanés et les cellules micro-gliales cérébrales.
Cycle réplicatif
Les différentes étapes de ce cycle sont essentielles à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH et à la mise au point de thérapeutiques. Le cycle réplicatif du virus se déroule en plusieurs étapes :
Fixation : le VIH se fixe aux cellules par une interaction entre la glycoprotéine de l’enveloppe du VIH (gp120), les récepteurs de la cellule hôte (molécule CD4) et les corécepteurs (CCR5 et CXCR4) ;
Fusion : suite à la fixation, la conformation de l’enveloppe virale change. La fusion avec la membrane de la cellule hôte se produit selon un mode de ressort hélicoïdal par l’intermédiaire de la gp41 nouvellement exposée ;
Entrée : la particule virale se débarrasse de sa membrane et la capside du virus est alors libérée dans le cytoplasme de la cellule hôte. Les enzymes de la cellule hôte interagissent avec la capside du virus, ce qui entraine la libération d’enzymes virales ;
Transcription inverse : pour que le virus puisse se multiplier, l’ARN viral (simple brin) doit être converti en ADN proviral à double brin. La conversion est réalisée par l’enzyme virale, la transcriptase inverse ;
Intégration et réplication :
l’ADN proviral est alors à même de pénétrer le noyau de la cellule hôte grâce à l’intégrase virale qui va insérer l’ADN proviral dans l’ADN de la cellule hôte. Ce processus s’appelle l’intégration
une fois infectée la cellule le restera à vie, le matériel génétique viral étant intégré à l’ADN cellulaire. Le provirus résultant peut rester inactif ou manifester divers niveaux d’expression jusqu’à la production active de nouveaux virus. Un certain niveau d’activation de la cellule hôte est requis pour l’initiation de la transcription de l’ADN proviral intégré en ARN génomique par une ARN polymérase de la cellule hôte. Cet ARN viral migre vers le cytoplasme et subit un épissage en différents ARN messagers codant les différentes protéines du virus.
La synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux a lieu dans le cytoplasme de la cellule hôte. L’assemblage
des protéines, enzymes et ARN génomique s’effectue à proximité de la membrane de la cellule hôte ;
Bourgeonnement : En utilisant la machinerie de la cellule hôte, les nombreuses particules virales de l’ADN (provirus) produites se regroupent sur la membrane des lymphocytes CD4+. Les particules provirales avancent par bourgeonnement à travers la membrane cellulaire, en entrainant avec elles la double couche lipidique, et sont alors prêtes à former de nouvelles particules virales.
Maturation : la gp160 incorporée dans la membrane cellulaire est divisée par l’enzyme protéase peut alors produire des gp41 et gp120 fonctionnelles afin un virus mature qui est ensuite prêt à infecter une nouvelle cellule.
Les conséquences de la réplication sont :
D’aspect virologique avec élévation de la charge virale mais surtout
Immunologique avec une destruction massive par action directe des lymphocytes T CD4+ ou destruction par les cellules tueuses de l’organisme ;
Phénomène d’apoptose : mort programmée des Lymphocytes T CD4+ par l’intermédiaire des cytokines ;
Absence de régénération des lymphocytes TCD4+.
Toutes ces conséquences aboutissent à la survenue d’infections opportunistes
Physiopathologie
Le système immunitaire se trouve dans un état d’homéostasie en l’absence de toute stimulation antigénique étrangère. L’activation de ce système est un élément essentiel des réponses immunitaires efficaces vis-à-vis d’un antigène. Les sujets infectés par le VIH produisent une réponse immune vigoureuse suite à la virémie observée dès le début de l’infection. Cette réponse réduit de façon substantielle la virémie et retarde le développement d’une maladie clinique apparente. Cette réponse immune est de deux ordres : humorale et cellulaire.
Réponses immunes humorales
Elles sont composées d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH (gp120, gp41, P24, RT, nef). Au bout de trois à douze semaines après la contamination, survient la séroconversion caractérisée par la présence d’anticorps spécifiques. Les anticorps neutralisants dirigés contre la GP 120 apparaissent au bout du deuxième ou sixième mois après contamination et jouent un rôle protecteur.
Par contre, certains anticorps anti GP 120 pourraient amplifier l’adhésion des particules virales aux cellules immunocompétentes et faciliter l’infection, ce sont les anticorps dits « facilitant ».
Réponses immunes cellulaires
Elles sont représentées par les réponses des lymphocytes TCD4+ et surtout des lymphocytes T cytotoxiques
Lymphocytes TCD4+ auxiliaires spécifiques du VIH.
Leur rôle est déterminant chez les sujets asymptomatiques à long terme (ALT) mais aussi dans la primo infection traitée précocement par les ARV. Le taux d’IFN et d’IL2 produits par ces lymphocytes sont inversement corrélés à la réplication virale et constitue un indicateur d’une réponse immune efficace.
Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120.
Lymphocytes T cytotoxiques (CTL) au VIH
Ils représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvées dans le sang périphérique et au niveau des lymphocytes infiltrant les organes infectés.
Ces réponses CTL sont dirigées contre les protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et la protéine non structurale (nef). Les protéines de régulation nef, et tat sont des cibles de choix pour les CTL leur permettant ainsi de lyser les cellules initiant la réplication virale. Ces CTL reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Des mutations ponctuelles fréquentes dans le génome viral peuvent altérer la reconnaissance de ces « épitopes » et être à l’origine de phénomènes d’échappement.
Cette réponse immune est dirigée contre les déterminants antigéniques du virion et contre les protéines virales exprimées par les cellules infectées qui seront détruites. Il existe principalement deux types de populations cellulaires exprimant la molécule CD4 et susceptible d’être infectées par le VIH : les cellules lymphoïdes CD4 principalement et les cellules présentatrices d’antigène à savoir les macrophages, les cellules micro gliales, les cellules de Langerhans ou les cellules dendritiques.
Dans les lymphocytes T CD4, le virus peut rester à l’état latent mais surtout en état de réplication virale active lorsque ces cellules sont activées. Ces cellules sont infectées par des virus qui ont tropisme T, un degré de maturation élevée et un effet cytopathogène majeur. Ce qui conduit à la destruction des cellules infectées. Une conséquence précoce de cette infection est l’interférence entre la génération d’une réponse immune efficace et l’élimination des lymphocytes T CD4 cellules jouant un rôle dans cette réponse immune.
Par contre les cellules présentatrices d’antigène sont infectées par les virus à tropisme M qui se répliquent peu et n’ont pas d’effet cytopathogène. Ceci suggère qu’elles ont un rôle de réservoir et de vecteur du virus dans l’organisme.
Au cours de cette infection, on observe une déplétion avec dysfonctionnement des lymphocytes T CD4 et T CD8, des anomalies des lymphocytes B et des anomalies auto-immunes. L’action pathogène du VIH résulte donc du fait qu’il soit responsable d’un désordre immunitaire complexe. Cette altération du système immunitaire explique la vulnérabilité et la susceptibilité de l’organisme atteint face aux infections.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: Généralités sur l’infection à VIH/SIDA
I. Définition
II. Historique
III. Rappels épidémiologiques
A. Situation globale de l’infection dans le monde
B. Répartition mondiale de l’infection à VIH
C. Ampleur de l’infection à VIH/SIDA au Sénégal
IV. Etiopathogénie et Physiopathologie
A. Etiopathogénie
1. Classification
2. Structure du VIH
3. Réplication virale
a. Cellules cibles du virus
b. Cycle réplicatif
B. Physiopathologie
V. Mode de transmission du VIH
A. La transmission verticale
B. Transmission sexuelle
C. Transmission sanguine
VI. Etude clinique
A. Histoire naturelle du VIH
B. Manifestations cliniques
1. Manifestations liées au VIH
2. Manifestations d’origine infectieuse
C. Classification
VII. Diagnostic de l’infection à VIH/SIDA
A. Tests sérologiques
B. Tests virologiques
1. Antigénémie
2. Détection de l’ADN
3. Analyse de l’ARN viral
4. Culture
VIII. Dépistage
A. Avantage du dépistage précoce
B. Dépistage tardif
C. Dépistage à l’initiative du soignant
IX. Prise en charge de l’infection à VIH
A. Prise en charge médicale
1. La consultation initiale
2. Consultation ultérieure
B. Traitement antirétroviral
1. Objectifs
2. Préalables
3. principes
4. Moyens
5. Conduite pratique
6. Indication
7. Surveillance du traitement antirétroviral
8. Critères de changement de ligne
9. Bonne réponse au traitement
C. Prévention des infections opportunistes
D. Prise en charge nutritionnelle
E. Prise en charge vaccinale
F. Prise en charge psycho-sociale
X. Prévention de l’infection à VIH
A. Prévention de la transmission mère- enfant
B. Prévention de la transmission sexuelle
C. Prévention de la transmission sanguine
DEUXIEME PARTIE : MALADES ET METHODES
I. Cadre d’étude
A. Présentation du centre de traitement ambulatoire
B. Description des lieux
C. Personnel du service
II. Méthodologie
A. Type d’étude
B. Critères d’inclusion
C. Critères de non inclusion
D. Méthode de recueil des données
E. Saisie et analyse des données
F. Contraintes
III. Résultats
A. Etude descriptive
B. Etude analytique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATION
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
