REPARTITION GLOBALE DES SOUCHES SENSIBLES ET RESISTANTES

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BIOLOGIE

HABITAT

Le parasite se retrouve successivement chez l’Homme qui est l’hôte intermédiaire et chez l’anophèle femelle qui est l’hôte définitif.

CYCLE EVOLUTIF

Chez l’Homme, le cycle est asexué et comprend 2 phases :
– La phase hépatique (ou pré-érythrocytaire ou encore exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phase d’incubation, cliniquement asymptomatique.
– La phase sanguine ou érythrocytaire : phase clinique de la maladie.
Chez l’Anophèle, il n’y a qu’un cycle sexué ou sporogonique.
o CYCLE ASEXUE CHEZ L’HOMME OU SCHIZOGONIE (figure l)
 Phase hépatique (Schizogonie pré-érythrocytaire).
Les sporozoïtes, inoculés par le vecteur, circulent rapidement (moins d’une demi-heure) dans le sang jusqu’au foie. On les retrouve dans les hépatocytes où Ils grossissent. Le noyau du parasite se divise un grand nombre de fois. Ils forment alors de volumineuses masses cytoplasmiques polynucléées qui sont des schizontes pré-érythrocytaires ou « corps bleus ». Après quelques jours de maturation, les corps bleus éclatent libérant des milliers de mérozoïtes dans le sang. La durée de ce cycle cliniquement latent varie chez l’homme de 6 à 10 jours.
Dans les infections à P. vivax et P. ovale, une schizogonie hépatique retardée peut entraîner la libération dans le sang de mérozoïtes (appelés hypnozoïtes) plusieurs mois après la piqûre du moustique. [53, 31]
 Phase sanguine (Schizogonie érythrocytaire).
Les mérozoïtes envahissent les érythrocytes. Dans le globule rouge, le parasite prend une forme en anneau, il est appelé alors trophozoïte. Après maturation, le trophozoïte âgé entre dans un processus de division, c’est la schizogonie érythrocytaire. Lorsque le schizonte est mature, les érythrocytes éclatent et libèrent des mérozoïtes. Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et débutent un nouveau cycle de réplication. En l’absence de traitement, tous les parasites évoluent progressivement au même rythme (on dit qu’ils deviennent synchrones). Tous les schizontes érythrocytaires arrivant à maturation au même moment, entraînent la destruction d’un grand nombre de globules rouges de manière périodique, toutes les 48 heures (fièvre tierce de P. falciparum qui est généralement maligne et irrégulière, ou fièvre tierce à P. vivax ou P. ovale généralement bénigne et régulière) ou toutes les 72 heures (fièvre quarte de P. malariae).[32]
Après un certain nombre de cycles érythrocytaires (pendant plusieurs semaines), certains mérozoïtes se transforment en gamétocytes mâles et femelles, qui ne peuvent continuer leur développement que chez le vecteur [53].
o CYCLE SEXUE CHEZ L’ANOPHELE FEMELLE OU SPOROGONIE
Après le repas de sang chez un sujet infesté, l’anophèle femelle s’infeste en avalant des gamétocytes. Les noyaux des gamétocytes mâles vont se diviser, puis se porter à la périphérie en entraînant un peu de cytoplasme. On obtient ainsi des microgamètes qui émettent par la suite des flagelles pour se transformer ainsi en microgamètes mâles mobiles, c’est le processus d’exflagellation. Le gamétocyte femelle se transforme en un gamète de forme arrondie. Gamètes mâles et femelles fusionnent en un œuf libre, mobile appelé ookinète. Cet ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l’estomac et se transforme en oocyste. Les cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de cet oocyste, et deviennent des sporozoïtes qui vont migrer ensuite vers les glandes salivaires du moustique. Le sporozoïte est la forme infestante prête à être inoculée avec la salive du moustique, lors d’un prochain repas de sang sur un hôte vertébré. Le cycle chez l’anophèle femelle dure entre 10 et 40 jours selon l’espèce plasmodiale.

LES ANTIGENES PARASITAIRES

Il existe différents antigènes parasitaires, occupant différents sites à la surface du parasite, dont l’apparition est lié au stade évolutif (antigènes de surface des sporozoïtes, des mérozoïtes, des ookinètes, etc…). Les hématies parasitées, peuvent aussi exprimer des antigènes parasitaires. C’est l’exemple du Merozoite Surface Protein ou MSP (MSP1, MSP2, etc….).

CARACTERES CULTURAUX 

La culture des Plasmodium doit se faire à partir d’un milieu de culture de sang prélevé chez un sujet infesté, ou de souches de laboratoire. Elle nécessite l’adjonction du milieu de culture cellulaire RPMI 1640, enrichi en nutriments (exemple de sérum supplémenté, Albumax, HEPES, Hypoxantine). L’incubation doit se faire sous air appauvri en oxygène (inférieur à 3%, pour au moins 93% d’azote), dans un incubateurN à 37°C. On peut aussi utiliser une jarre à bougie. Normalement la multiplication des Plasmodium est au rythme d’un cycle de 48 Heures. La culture doit durant tout son protocole être effectuée dans un environnement strictement stérile afin d’éviter des contaminations bactériennes.

LE VECTEUR

Le paludisme est transmis le plus souvent par des piqûres de moustiques du genre Anopheles infectés, appelés vecteurs du paludisme. Il en existe plus de 380 espèces dans le monde et 60 d’entre elles sont des vecteurs du paludisme.
– CLASSIFCATION. Phylum des arthropodes.
Classe des insectes. Ordre des diptères.
Sous – ordre des nématocères.
Famille des culicidæ ou moustiques. Sous – famille des Anophelinæ
Genre Anopheles
A. funestus (Afrique sub – saharienne)
A. gambiæ (Région éthiopienne)
A. masculipennis ssp.(Europe et
Afrique mineure).
A. albimanus (Amérique du Sud,
Central et du Nord)
A. sacharovi (Proche orient)
Au Sénégal les principaux vecteurs sont A. funestus et A. gambiae.
– REPARTITION GEOGRAPHIQUE ET HABITAT.
Les Anophèles sont des insectes cosmopolites, abondants toute l’année dans les pays chaud, mais uniquement durant la saison chaude dans les pays froids ou tempérés. Ils peuvent être domestiques, sub – domestiques (n’entrent dans les maisons que pour se nourrir, puis regagnent leurs gîtes extérieurs) ou sauvages (préférentiellement dans les forêts sombres et humides). Les Anophèles sont des insectes nocturnes qui ne piquent qu’après le coucher du soleil.
– MORPHOLOGIE.
o Les adultes sont de petits insectes mesurant en moyenne 5 à 10 mm de long, dont le corps, les ailes et les appendices sont couverts de petites écailles. La tête porte une trompe, deux palpes maxillaires (trompe et palpes sont d’égales longueurs dans les deux sexes) et des antennes à 14 ou 15 articles, plumeuses chez les mâles et glabres chez les femelles. Les
adultes d’anophèles se tiennent toujours à l’oblique (45°) par rapport au plan horizontal sur lequel ils sont posés et ont des ailes tachetées.
o Les larves d’anophèles sont aquatiques et comprennent une tête, un corps constitué d’anneaux mais pas de pattes. Elles sont dépourvues de siphon respiratoire et présentent des stigmates situées directement sur la face dorsale de l’avant dernier anneau.
– NUTRITION.
Seule la femelle est hématophage. Elle pique de nuit, du coucher au lever du soleil. Elle peut piquer dans les habitations (endophagique), hors des habitations (exophagique), aussi bien les hommes (anthropophagique), que les animaux (zoophagique).
– CYCLE EVOLUTIF DES ANOPHELES.
o 4 stades : œuf, larve, nymphe, adulte ou imago.
Les femelles Anophèles ne s’accouplent qu’une seule fois dans leur vie. Elles pondent périodiquement pendant toute leur existence. Le développement des œufs fécondés nécessite un repas de sang.
Les gites pour la ponte de la femelle d’anophèle sont généralement les eaux calmes (mares, anses calmes des rivières, flaques d’eau de pluie, zones de suintements, empreintes d’animaux ou encore aisselles des feuilles de plantes comme le bananier).

LES MODES DE CONTAMINATIONS.

Les parasites peuvent être transmis à l’homme de différentes manières :
– Inoculation du parasite par l’anophèle femelle infestée à une personne saine.
– Par le biais de la barrière hémato placentaire entre une mère et son enfant.
– Suite à une transfusion sanguine.

IMMUNITE

IMMUNITE NATURELLE

Il existerait très probablement des facteurs génétiques humains qui, bien que mal connus, conféreraient à certains individus un certain degré de résistance (drépanocytaires, groupe HLA, groupe sanguin Duffy négatif) ; et des facteurs non érythrocytaires : polymorphisme de la réponse immune, etc… [32]

IMMUNITE ACQUISE

Cette immunité s’acquiert progressivement en situation d’exposition continue. Cette immunité n’est pas stérilisante (elle n’empêche pas d’être de nouveau contaminé) et ne permet pas de se débarrasser totalement du parasite. En revanche elle empêche progressivement la survenue de formes cliniques graves. Cela explique qu’en zone de transmission intense, les jeunes enfants payent le plus lourd tribut à la maladie (de 0 à 5 ans, lorsque la protection maternelle transmise s’amenuise). [32]

LE RESERVOIR DE VIRUS

Il existe un réservoir de virus : l’homme infesté

LES FACTEURS FAVORISANTS

– Facteurs Socio – économiques : la pauvreté, promiscuité.
– Facteurs environnementaux (température, humidité).
– Facteurs individuels :
o Age.
o Profession.
o Immunité anti-palustre. o Etat clinique : grossesse
– Facteurs communautaires (migrations…).

LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE

LA REPARTITION DANS LE MONDE

En Europe, depuis le début des années 1970, est apparu le phénomène du paludisme d’importation. Ce phénomène touche surtout l’Europe de l’Ouest (en 2003, l’Angleterre et la France comptaient à eux seuls près de 70 % des cas de paludisme d’importation en Europe) [39]. En Europe de l’Est, sont plutôt réapparus des cas isolés de paludisme autochtone : 2 en Moldavie en 1996, 18 cas en Bulgarie en 1995-1996 (WHO-CISID 2007), 1 cas suspecté autochtone à P. malariae en Roumanie en 2002 (Nicolescu, Stefanoiu & Steriu.
En Afrique, il est rare au Nord (P. vivax et P.malariae surtout) mais largement répandu dans la zone intertropicale (P. .falciparum, P. malariae et P. ovale).
En Asie, le paludisme sévit intensément comme en Afrique. Il est présent en Asie, dans la péninsule indienne, en Birmanie, en Chine, en Thaïlande et en Vietnam où P. falciparum et P. vivax dominent.
En Amérique, le nord en est indemne. Par contre, il existe en Amérique centrale, en Amérique du Sud où il est en régression, ainsi que dans les Caraïbes (Haïti).
En Océanie, la Nouvelle Guinée, les Iles Salomon et les îles Vanuatu sont atteintes tandis que Tahiti, la Nouvelle Calédonie, les Iles Loyauté sont épargnées. [11, 75]
Au Sénégal, on rencontre surtout deux espèces : P. falciparum à 98% et P. malariae à 2%.

LES MODALITES EPIDEMIOLOGIQUES (INDICES PALUDOMETRIQUES).

Le paludisme est dit endémique dans les régions où sa transmission est assurée toute l’année. Ailleurs, il est uniquement dit épidémique à une saison donnée. Pour évaluer l’endémie palustre, plusieurs indices ont été définis.
– Indice plasmodique (IP) : pourcentage des sujets examinés ayant des hématozoaires dans le sang.
– Indice splénique (IS) : pourcentage des sujets examinés présentant une splénomégalie.
– Indice gamétocytaire (IG) : pourcentage des sujets examinés ayant des gamétocytes dans le sang.
– Indice ovocytaires : Pourcentage d’anophèles disséqués présentant des oocystes au niveau de l’estomac.
– Indice Sporozoïtique : Pourcentage d’anophèles disséqués présentant des sporozoïtes dans la salive.
Mais l’évaluation de l’endémicité se fait surtout à partir de l’indice plasmodique (I.P) et de l’indice splénique (IS). En s’appuyant sur ces deux indices chez les enfants de 2 à 9 ans, le paludisme a été classé en régions :
– hypo-endémique : IS compris entre 0 et 10%, IP inférieur à 25%
– méso-endémique : IS compris entre 11 et 50%, IP compris entre 26 et 50%
– hyper-endémique : IS compris entre 51 et 75%, IP compris entre 51 et 75%
– holo-endémique : IS supérieur à 75%, IP supérieur à 75%.

LA PHYSIOPATHOLOGIE.

Elle est encore très imparfaitement connue. Les stades exo-érythrocytaires ne donnent lieu à aucune pathologie.
La fièvre est causée par l’action au niveau des cellules hôtes (monocytes/macrophages, en particulier) de molécules parasitaires qui induisent la sécrétion de pyrogènes endogènes.
Des ralentissements circulatoires sont causés au niveau des capillaires par la perte d’élasticité et l’adhérence des érythrocytes parasités. S’il s’agit de P. falciparum, il y’a risque d’anoxie tissulaire. Les érythrocytes sont détruits par les parasites qu’ils hébergent. L’anémie s’installe progressivement, due à l’hémolyse permanente. Les hématies non parasitées peuvent aussi fixer des antigènes plasmodiaux et subir l’hémolyse ou être phagocytées par les macrophages.
L’hémoglobine libérée par l’hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée dans le foie en bilirubine. L’excès est éliminé dans les urines (hémoglobinurie).
L’hémolyse brutale et massive est la cause du syndrome appelé « fièvre bilieuse hémoglobinurique ».
Les thrombocytes sont détruits par des mécanismes encore mal précisés.
La splénomégalie notée dans l’infection paludéenne est provoquée par l’hypertrophie de la pulpe blanche (lymphocytes petits et grands, cellules réticulaires, macrophages). L’érythrophagocytose est accélérée.
La schizogonie exo-érythrocytaire ne produit aucune lésion inflammatoire. L’hyperactivité des cellules de Küpffer chargées de la phagocytose arrive à obstruer les veines lobulaires. L’hépatomégalie est légère et ne survient qu’à la longue.
La formation de complexes antigènes-anticorps et leur dépôt dans la membrane basale cause une surcharge du rein et une diminution de la capacité d’épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d’hémolyse.
Le blocage rénal par destruction massive de globules rouges est le danger principal de la fièvre bilieuse hémoglobinurique.
La schizogonie profonde de P. falciparum est à l’origine de complications redoutables dont le paludisme cérébral. Celui-ci consiste en des thromboses capillaires responsables de lésions vasculaires et hémorragiques, provoquant des altérations dégénératives des cellules nerveuses, entourées d’infiltrats cellulaires.
Les villosités placentaires baignent dans de larges sinus où le sang maternel circule au ralenti. Les espaces entre les villosités sont un excellent refuge pour les globules rouges parasités par P. falciparum. L’accumulation des globules parasités, collant les uns aux autres, détruits sur place, crée un appel de macrophages. Cet engorgement peut causer un blocage des espaces intervilleux et une thrombose placentaire d’où la diminution des échanges foeto-maternels.

LES FORMES CLINIQUES

LE PALUDISME DE PRIMO – INVASION

Il atteint généralement l’enfant et le sujet neuf et comporte deux phases :
– L’incubation : elle dure 7 à 20 jours, est cliniquement muette.
– L’invasion : peu spécifique, marquée par l’apparition d’une fièvre continue. Le tableau clinique associe anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, céphalées et myalgies. A l’examen clinique, le foie augmente souvent de volume mais la rate est normale [53].

L’ACCES PALUSTRE SIMPLE.

La gravité et l’évolution d’un accès palustre dépendent de l’espèce plasmodiale impliquée, mais aussi de l’âge du patient, ses caractéristiques génétiques, son état d’immunité et de nutrition, ainsi que son état de santé général.
– La période d’incubation
L’intervalle entre l’infection et les premiers signes cliniques est d’environ 7 jours dans le cas de paludisme à P. falciparum (plus long pour les autres espèces). Au cours des 2-3 jours précédant l’accès fébrile, le patient peut présenter des symptômes de fatigue, maux de tête, vertiges, nausées et vomissements. Les enfants peuvent présenter des convulsions.
– La période d’état
Dans les cas typiques, on observe la séquence suivante:
o Des frissons intenses (1 à 2 heures),
o Une température corporelle élevée (40-41 ºC pendant 1 à 4 heures),
o Un stade de sueurs abondantes précédant la disparition de la fièvre (1 à 2 heures).
Les intervalles entre les accès sont déterminés par la longueur du cycle érythrocytaire de l’espèce plasmodiale impliquée (l’ensemble de l’accès dure 8 à 12 heures) ; c’est une :
 fièvre tierce, toutes les 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale.
 fièvre quarte, toutes les 72 heures pour P. malariae.
La splénomégalie est souvent le seul signe fiable à ce stade. Les signes d’anémie (pâleur, particulièrement pâleur palmaire ou au niveau des ongles) ou la présence d’une urine de couleur sombre, peuvent être suggestifs.
– L’évolution.
o Dans le paludisme à P. falciparum
L’accès peut évoluer rapidement vers une complication grave (accès pernicieux ou neuropaludisme).
o Dans les infections non-falciparum
La fièvre disparait généralement après quelques accès, même en l’absence de traitement; les recrudescences ou rechutes peuvent survenir quelques semaines ou quelques mois plus tard.
o Cas de l’infection à P. knowlesi.
Ces dernières années, des cas sporadiques de paludisme des voyageurs à P. knowlesi ont été signalés. P. knowlesi a un cycle évolutif de 24 heures, ce qui peut entraîner des clochers fébriles quotidiens 9 à 12 jours après l’infection. Les symptômes sont parfois atypiques. Des défaillances organiques peuvent survenir et des cas mortels sporadiques ont été décrits. Il n’existe ni de formes hépatiques persistantes ni risque de rechute avec P. knowlesi [33,36].

L’ACCES PERNICIEUX.

On l’appelle également neuropaludisme, paludisme grave ; il est habituellement dû à P. falciparum. Cette encéphalopathie aiguë fébrile résulte d’une intense multiplication des hématozoaires dans les capillaires intracérébraux. C’est un paludisme sévère: fièvre à plus de 40°C, pouls à plus de 200 battements/min, coma d’emblée, état de mal convulsif, hypertonie surtout paroxystique, anémie à moins de 3g/dl, œdème pulmonaire, hépatomégalie, déshydratation et hypoglycémie (Tableau I) [70]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. EPIDEMIOLOGIE
3.1. L’AGENT PATHOGENE
3.2. LE VECTEUR
3.3. LES MODES DE CONTAMINATIONS
3.4. IMMUNITE
3.5. LE RESERVOIR DE VIRUS
3.6. LES FACTEURS FAVORISANTS
3.7. LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE
4. LA PHYSIOPATHOLOGIE
5. LES FORMES CLINIQUES
5.1. LE PALUDISME DE PRIMO – INVASION
5.2. L’ACCES PALUSTRE SIMPLE
5.3. L’ACCES PERNICIEUX
5.4.LE PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF
5.5. LA FIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUE
5.6. LES AUTRES FORMES
6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
6.1. DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE
6.2. DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
6.3. DIAGNOSTIC MOLECULAIRE
7. LE TRAITEMENT
7.1. TRAITEMENT DU PALUDISME SIMPLE
7.2. TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE ET COMPLIQUEE
7.3. LES DIRECTIVES THERAPEUTIQUES AU SENEGAL
8. LA CHIMIORESISTANCE
8.1. DEFINITION (O.M.S. 1965)
8.2. LES FACTEURS FAVORISANT LA RESISTANCE
8.3. L’EVALUATION DE LA CHIMIORESISTANCE
8.4. LA RECHERCHE DE MARQUEURS MOLECULAIRES
9. LA PROPHYLAXIE
9.1. BUT
9.2. LA CHIMIOPROPHYLAXIE
9.3. LA PROTECTION DU SUJET SAIN
9.4. LE VACCIN
DEUXIEMEPARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. SITE D’ETUDE : LA REGION DE THIES
1.1. GENERALITES SUR LA VILLE DE THIES
1.2. PERIODE D’ETUDE
1.3. POPULATION D’ETUDE
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. MATERIELS
2.2. METHODES
2.2.1. RECRUTEMENT ET PRELEVEMENT DES PATIENTS
2.2.2.LE DAPI TEST
3. RESULTATS
3.1. REPARTITION DES PATIENTS SELON L’AGE ET LE SEXE
3.2. REPARTITION GLOBALE DES SOUCHES SENSIBLES ET RESISTANTES
3.2.1. L’AMODIAQUINE (AMQ
3.2.2. LA CHLOROQUINE (CQ)
3.2.3. LA DIHYDROARTEMISININE (DHA)
3.2.4. MEFLOQUINE (MFQ)
3.2.5. LA QUININE (CQ)
3.2.6. L’ARTESUNATE (ARS)
3.3. RESISTANCE GLOBALE SELON LE SEXE
3.4. RESISTANCE GLOBALE SELON L’AGE
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
REFERENCES

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