REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES CAS DE TUBERCULOSE

SITUATION DE LA TUBERCULOSE

Dans le monde : Le nombre des personnes infectรฉes par le bacille de Koch (BK) est รฉvaluรฉ ร  1,7 milliards dont 20 millions sont atteintes de tuberculose maladie. On estime ร  8 millions le nombre de nouveaux cas annuel et la mortalitรฉ par an est de 3 millions(10). Dans le monde, l’รฉpidรฉmiologie de la tuberculose est en voie de modification ร  cause de l’รฉpidรฉmie de l’infection ร  VIH. En 2000, plus de 10 millions de cas sont enregistrรฉs; 10% d’entre eux sont des sujets infectรฉs par le VIH (3). La tuberculose reste un flรฉau mondial car 7% des dรฉcรจs sont liรฉs ร  la tuberculose. Aussi, la guerre, la famine, les migrations facilitent โ€“ elles la transmission de la maladie (11). Le risque annuel d’infection (RAI) tuberculeuse est le meilleur indice permettant ร  lui seul d’รฉvaluer dans tous les pays la situation de la tuberculose et sa tendance รฉvolutive (7). Il est le reflet du nombre de sources de contamination, c’est ร  dire les tuberculoses pulmonaires ร  microscopie positive (TPM +). Effectivement, ร  un RAI รฉgal ร  1%, va correspondre une incidence cumulรฉe comprise entre 50 et 60 nouveaux cas de TPM + pour 100.000 habitants et par an (12). Le RAI supรฉrieur ร  1% constitue un problรจme de santรฉ publique dans un pays.
Dans les pays dรฉveloppรฉs: L’incidence de la tuberculose diminue de 5 ร  6% par an (11). Son incidence moyenne est de 30 pour 100.000 habitants, s’รฉchelonnant entre 5 et 50 pour 100.000 selon les pays. En effet, la majoritรฉ des pays dรฉveloppรฉs a une incidence infรฉrieure ร  20 pour 100.000 (13). Le taux le plus รฉlevรฉ est observรฉ au Portugal (57 pour 100.000) et le plus bas au Danemark (6 pour 100.000). Dans tous les pays, ร  l’exception du Portugal, la tuberculose est avant tout une maladie des personnes รขgรฉes (14). En 1991, on a observรฉ une augmentation de l’incidence de la tuberculose aux Etats-Unis liรฉe ร  :
โ–ช la co-infection avec le VIH ;
โ–ช la diminution de l’intรฉrรชt et des fonds consacrรฉs ร  la lutte ;
โ–ช la persistance de pratiques de lutte antituberculeuse obsolรจtes, notamment des rรฉgimes de chimiothรฉrapie non standardisรฉs et inefficients (7). De mรชme, la situation trรจs hรฉtรฉrogรจne en Europe, est conditionnรฉe par l’endรฉmie de l’infection ร  VIH et par la situation antรฉrieure de la tuberculose (14).
Dans les pays en dรฉveloppement : L’incidence de la tuberculose est partout supรฉrieure ร  100 pour 100.000 habitants et peut atteindre 250 pour 100.000 habitants (1). Ainsi, sur les 8 millions de nouveaux cas dรฉpistรฉs dans le monde, 95% vivent dans les pays en dรฉveloppement. L’Afrique Subsaharienne a les taux de mortalitรฉ et de morbiditรฉ par la tuberculose les plus รฉlevรฉs (cf. tableau 1) (3). Sur une population totale de 661 millions dโ€™habitants recensรฉe en Afrique Subsaharienne et 4086 millions dans lโ€™ensemble des pays en dรฉveloppement, le RAI varie de 0,5 ร  2,5% avec une intervalle de 1,5 ร  2,5% pour lโ€™Afrique Subsaharienne. Cependant, si le taux de prรฉvalence est 2,5 fois supรฉrieur dans lโ€™Afrique Subsaharienne par rapport ร  lโ€™ensemble des pays en dรฉveloppement, le dรฉcรจs annuel par tuberculose est 3 fois moindre en Afrique Subsaharienne en comparaison avec les pays en dรฉveloppement.
A Madagascar : La tuberculose est rangรฉe deuxiรจme cause de morbiditรฉ et quatriรจme cause de mortalitรฉ hospitaliรจre (4) (15). Malgrรฉ la mise en oeuvre du programme national de lutte antituberculeuse depuis 1991, le risque annuel d’infection (RAI) tuberculeuse se situe entre 1 et 1,6%. La frรฉquence de la tuberculose pleurale est assez รฉlevรฉe ( 77,8%) ร  Antananarivo (16). Enfin, la tuberculose est encore considรฉrรฉe, parfois, comme une maladie honteuse associรฉe ร  une notion de tare familiale (5).ย  A Madagascar, selon le tableau 2, on note une รฉvolution constante des cas de tuberculose de 1992 ร  1999. Le TPM + est passรฉ de 6200 ร  10099, soit un accroissement de 1,6 fois en 7 ans et 8323 ร  14915 cas pour la tuberculose toutes formes, soit une augmentation de 1,8 fois de cas en 7 ans.
Tuberculose et VIH/SIDA: La tuberculose et le VIH forment un duo fatal, chacune accรฉlรฉrant la progression de l’autre (2). L’immunodรฉpression augmente le risque qu’une tuberculose latente devienne active et l’infection ร  VIH favorise la recrudescence de la tuberculose . Le risque de voir apparaรฎtre une tuberculose – maladie chez un sujet VIH + est de 5% ร  8% par an (13). A Abidjan, la tuberculose est responsable de 34% des dรฉcรจs survenant chez des sujets sรฉropositifs (17). En Afrique et en Asie, 40% des personnes atteintes du sida meurent de la tuberculose. Les deux tiers au moins des personnes infectรฉes par le VIH en Inde risquent de contracter la tuberculose (2). La co-infection VIH / tuberculose a fait l’objet d’une surveillance systรฉmatique depuis la fin de l’annรฉe 1989 ร  Madagascar comme nous le montre le tableau 3 (18). La prรฉvalence globale de tuberculeux sรฉropositifs au VIH est de 0,16%. En effet, le taux de co-infection VIH/ tuberculose est encore faible par rapport aux autres pays (18) (19) (20). A Madagascar, en l’absence de contamination par le VIH, les nouveaux cas de tuberculose se situent entre 18.000 et 20.000 par an. Par contre, avec l’รฉpidรฉmie du sida, on peut s’attendre en 2015 ร  des chiffres compris entre 21.000 et 100.000 (21).

Caractรจres du BK

โ–ช Le bacille de la tuberculose est aรฉrobie strict, dโ€™oรน la frรฉquence des atteintes pulmonaires, en raison de la richesse en oxygรจne.
โ–ช Il se multiplie trรจs lentement. Le temps de division est dโ€™environ 20 heures.
Ce qui explique lโ€™รฉvolution subaiguรซ ou chronique de la maladie et qui rend possible la prise uni-quotidienne du traitement antituberculeux (8) (10).
โ–ช La coloration de ZIEHL-NEELSEN met en รฉvidence son caractรจre acido et alcoolorรฉsistant, liรฉ ร  la richesse en lipides de sa paroi. Le BK apparaรฎt alors comme un bรขtonnet rouge sur un fond bleu (23).
โ–ช Sa culture se fait sur un milieu spรฉcial (milieu de LOEWESTEN โ€“ JENSEN).
La pousse est relativement longue au bout de 2 ร  6 semaines de culture. Ce faible taux de renouvellement explique la nรฉcessitรฉ dโ€™une antibiothรฉrapie trรจs prolongรฉe (23).
โ–ช Le BK est sensible ร  la chaleur ร  60ยฐC pendant 20 minutes, ร  la lumiรจre solaire, aux rayons X et ultra-violets et ร  lโ€™alcool diluรฉ ร  70%.
โ–ช Il rรฉsiste au froid, ร  la dessiccation, ร  lโ€™obscuritรฉ, aux dรฉsinfectants sauf lโ€™alcool, et aux antibiotiques ordinaires comme les bรฉta-lactamines (24) (25) (26).

Tuberculose de lโ€™enfant : Classiquement, on distingue 2 types

a. la primo โ€“ infection patente : Cโ€™est le type le plus commun. Les critรจres de diagnostic sont :
โ–ช des signes gรฉnรฉraux modรฉrรฉs, mais persistants (fiรจvre, asthรฉnie, amaigrissement โ€ฆ), parfois associรฉs ร  des signes cutanรฉo โ€“ muqueux (รฉrythรจme noueux, kรฉrato โ€“ conjonctivite phlyctรฉnulaireโ€ฆ) ;
โ–ช la radiographie montre une adรฉnopathie mรฉdiastinale unilatรฉrale isolรฉe ou associรฉe ร  une opacitรฉ systรฉmatisรฉe, en raison dโ€™un trouble de ventilation, ou ร  un chancre dโ€™inoculation. Elle peut se rรฉvรฉler par une complication sรฉvรจre de la tuberculose : mรฉningite, miliaire, pleurรฉsieโ€ฆetc.โ€ฆ
b. la primo โ€“ infection latente : Seule la pratique de tests tuberculiniques permet de dรฉcouvrir cette forme. Aprรจs lโ€™รขge de 10 ans, les manifestations de la tuberculose se rapprochent de celles de lโ€™adulte (symptรดmes, localisations). Dans ce groupe dโ€™รขge, il est important de rรฉpรฉter les tubages gastriques, car les enfants ne savent pas cracher. Les critรจres de diagnostic sont variables en fonction de la localisation, mais il faut tenir compte des indices suivants :
– une notion de contage familial ;
– la prรฉsence ou non de cicatrice vaccinale du BCG ;
– les signes cliniques et radiologiques compatibles avec le diagnostic de tuberculose.
La miliaire et la mรฉningite tuberculeuse sont les formes ร  redouter chez les enfants de moins de cinq ans surtout sโ€™ils ne sont pas vaccinรฉs.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
1. HISTORIQUEย 
2. RAPPEL THEORIQUE SUR LA TUBERCULOSEย 
2.1. SITUATION DE LA TUBERCULOSE
2.1.1. Dans le monde
2.1.2. Dans les pays dรฉveloppรฉs
2.1.3. Dans les pays en dรฉveloppement
2.1.4. A Madagascar
2.1.5. Tuberculose et VIH / SIDA
2.2. EPIDEMIOLOGIE
2.2.1. Agent pathogรจne
2.2.1.1. Morphologie
2.2.1.2. Caractรจres du BK
2.2.2. Mode de transmission
2.2.2.1. Source dโ€™infection
2.2.2.2. Facteurs favorisant la transmission
2.2.3. Diagnostic
2.2.3.1. Tuberculose pulmonaire
2.2.3.2. Tuberculose extra-pulmonaire
2.2.3.3. Tuberculose de lโ€™enfant
2.2.4. Prise en charge
2.2.4.1. Organisation gรฉnรฉrale du traitement
2.2.4.2. Rรฉgime de chimiothรฉrapie
2.2.4.3. Rรฉsultats du traitement
2.2.5. Prรฉvention
2.3. PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
2.3.1. But et objectifs
2.3.2. Stratรฉgies
2.3.3. Surveillance des taux de rรฉsistance
2.3.4. Situation actuelle
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. PRESENTATION DU CADRE DE Lโ€™ETUDE : LE FARITANY Dโ€™ANTANANARIVOย 
1.1. DEMOGRAPHIE
1.2. SITUATION ECONOMIQUE
1.3. SITUATION SOCIO – CULTURELLE
1.3.1. Niveau dโ€™instruction
1.3.2. Conditions dโ€™habitation
1.3.3. Type de quartiers
1.3.4. Contexte nutritionnel
1.3.5. Coutumes
1.4. SITUATION SOCIO – SANITAIRE
2. OBJECTIFS DE Lโ€™ETUDE
3. MATERIEL
4. METHODEย 
4.1. TYPE DE Lโ€™ETUDE
4.2. CRITERES Dโ€™INCLUSION
4.3. CRITERES Dโ€™EXCLUSION
4.4. PARAMETRES A EVALUER
4.4.1. Paramรจtres รฉpidรฉmiologiques
4.4.2. Paramรจtres cliniques
4.4.3. Rรฉpartition gรฉographique
4.5. ANALYSE STATISTIQUE
5. PRESENTATION DE LA POPULATION Dโ€™ETUDE
6. RESULTATS
6.1. Frรฉquentation globale des malades au CDT de CENHOSOA en 1998
6.1.1. Situation de la tuberculose ร  Antananarivo โ€“ ville
6.1.2. Les tuberculeux en provenance du milieu rural (Antananarivo avaradrano et Antananarivo atsimondrano) suivis dans le CDT โ€“ CENHOSOA
6.2. Rรฉpartition des cas de TPM (+) dans chaque secteur
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. PROFIL DES CAS DE TUBERCULOSE SUIVIS AU CDT DU CENHOSOA AU COURS DE Lโ€™ANNEE 1998
2. SITUATION DE LA TUBERCULOSE A ANTANANARIVO – VILLE EN 1998
2.1. Vue dโ€™ensemble
2.2. Situation dans les diffรฉrents arrondissements
2.2.1. Groupe A
2.2.2. Groupe B
2.2.3. Groupe C
2.3. Situation fin de traitement
3. LES TUBERCULEUX VIVANT EN MILIEU RURAL SUIVIS AU CDT โ€“ CENHOSOA EN 1998
3.1. Vue dโ€™ensemble
3.2. Situation fin de traitement
4. FOYERS DE DISSEMINATION DU BK A ANTANANARIVO
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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