Répartition du paludisme dans le monde

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE

Agent pathogène

Le parasite appartient au Phylum des Apicomplexa, à la classe des Sporozoea, à la sous-classe des Coccidia, à l’ordre des Eucoccidiida, au sous-ordre des Haemosporina, à la famille des Plasmodiidae et au genre Plasmodium. Cinq espèces du genre Plasmodium peuvent infecter l’homme :
− P. falciparum, décrite en 1887 par Welch, est l’espèce la plus connue. Elle est responsable de la majorité des cas de paludisme et peut entraîner des formes graves, voire mortelles en l’absence de traitement.
− P. vivax, décrite par Grassi, est beaucoup plus répandue en dehors de l’Afrique avec près de 34% en Asie du Sud-Est, 42% en région Méditerranéenne et seulement 0,3% en région Africaine selon l’OMS. Elle est l’agent de la fièvre tierce bénigne et évolue par des rechutes à long terme en raison de l’existence de formes hypnozoïtes qui restent quiescentes au niveau hépatique.
− P. malariae, décrite en 1881 par Laveran, est moins fréquente que les deux premières espèces et elle est responsable de la fièvre quarte.
− P. ovale est morphologiquement assez proche de P. vivax avec laquelle elle a été longtemps confondue. Elle a été décrite en 1922 par Stephens. Elle entraîne une fièvre tierce bénigne évoluant à long terme. Elle est moins pathogène que les autres espèces. Une classification récente en sort deux espèces sympatriques : P. curtisi et P. wallikeri.
− P. knowlesi, décrite en 1930 par Knowles, était antérieurement connue chez les macaques. Cette espèce a été récemment retrouvée chez l’homme en Malaisie. Elle serait proche de P. vivax au point de vue génétique et identique à P. malariae au plan microscopique.

Vecteurs

Le paludisme est transmis à l’Homme par la piqûre d’un moustique culicidé du genre Anopheles au moment de son repas sanguin. Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie. Elle ne pique qu’à partir du coucher du soleil avec un maximum d’activité entre 23 heures et 6 heures du matin. Cela explique que l’utilisation des moustiquaires imprégnées soit le moyen de prévention individuelle le plus efficace.
Les larves d’anophèles se développent dans les collections d’eau. La nature des sols, le régime des pluies, la température, l’altitude et la végétation naturelle ou l’agriculture, rendent les collections d’eau plus ou moins propices au développement des espèces vectrices. Le développement et la longévité des anophèles dépendent de la température avec un optimum entre 20 et 30°C pour une durée de vie de l’ordre de 30 jours [1].
Sur les 400 espèces d’Anophèles répertoriées, une soixantaine est vectrice du paludisme mais seule une vingtaine est à l’origine de la plupart des cas de paludisme. Les plus fréquemment rencontrées en Afrique sont : Anopheles arabiensis, Anopheles Funestus et Anopheles gambiae [10].

Cycle biologique du Plasmodium

Le Plasmodium possède un cycle parasitaire hétéroxène faisant intervenir deux hôtes : l’anophèle femelle chez qui s’effectue la reproduction sexuée et l’homme qui héberge la reproduction asexuée (figure 1) [11].

Cycle chez l’homme

L’homme est contaminé lors du repas sanguin de l’anophèle femelle qui inocule à partir de ses glandes salivaires des millions de sporozoïtes mobiles. En effet, les sporozoïtes sont injectés au site de la piqûre et restent quelques minutes dans le derme avant de gagner la circulation lymphatico-sanguine pour rejoindre les hépatocytes de l’hôte et s’y multiplier. Après maturation et formation de schizontes intra-hépatiques, l’hépatocyte se rompt et libère de nouvelles formes mérozoïtes qui gagnent la circulation sanguine. La phase de migration des sporozoïtes du site d’inoculation à l’hépatocyte et la phase de développement hépatique ou exo-érythrocytaire sont cliniquement silencieuses et de durée variable, selon l’espèce infestante : 7-12 jours pour P. falciparum, environ trois semaines pour P. vivax et P. ovale, plus pour P. malariae.
La phase sanguine ou phase intra-érythrocytaire correspond à la phase clinique de l’infection. Elle débute lors de la libération des mérozoïtes intra-hépatiques dans la circulation sanguine. Ces formes parasitaires pénétrent dans le globule rouge et se différencient en trophozoïtes. Elles s’y multiplient par reproduction asexuée ou schizogonie, pour se transformer en schizonte multinuclé. La membrane du globule rouge parasitée par un schizonte mûr se rompt et des mérozoïtes vont être libérés. Ils vont à nouveau parasiter des hématies saines pour perpétuer ainsi le cycle intra-érythrocytaire.
Lors de ce développement intra-érythrocytaire par mitoses successives, le parasite se nourrit du contenu du globule rouge, modifie la paroi de celui-ci en y insérant des protéines parasitaires. Le parasite dégrade l’hémoglobine sous forme de cristaux inertes appelés hémozoïnes. Ce cycle asexué est de 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale, 72 heures pour P. malariae et 24 heures pour P. knowlesi.
Dans des conditions encore mal connues, certains trophozoïtes asexués se différencient en gamétocytes mâles ou femelles. Ce sont les formes sexuées non réplicatives du parasite, qui seront ingérées par le moustique femelle, vecteur lors d’un repas sanguin chez un hôte infesté [11].

Cycle chez le moustique

Les gamétocytes ingérés par le moustique lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté, vont initier une reproduction sexuée en se transformant en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un œuf libre, mobile appelé ookinète. Cet ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l’estomac et se transforme en oocyste. Les cellules parasitaires se multiplient à l’intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui migrent ensuite vers les glandes salivaires du moustique.
Ces sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique, lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré [12].

Répartition du paludisme dans le monde

Au plan épidémiologique, la distribution du paludisme est très variable d’une zone géographique à une autre. Cette hétérogénéité dépend de facteurs tels que la répartition des anophèles, leur capacité vectorielle et aussi les caractéristiques biologiques des parasites. La place de l’immunité de l’hôte n’est pas en reste dans cette variabilité épidémiologique. Les facteurs environnementaux, la virulence du parasite et les différents traits génétiques de l’hôte confèrent une complexité au paludisme [13].
En 2017, l’OMS a estimé qu’il y’a eu 219 millions de cas de paludisme dans 87 pays (figure 2). Entre 2010 et 2017, le nombre de décès dus au paludisme a régressé au niveau mondial passant de 607 000 à 435 000. Toutes les régions à l’exception du continent Américain ont été concernées par cette baisse de la mortalité en 2017 par rapport à 2010. Les diminutions les plus fortes ont été enregistrées en Asie du Sud-Est (54%), Afrique (40%) et Méditerranée orientale (10%). Cependant, malgré cette baisse de la mortalité, il faut signaler qu’en 2017, 3,5 millions de cas dits supplémentaires ont été rapportés dans les 10 pays africains les plus touchés par la maladie. En effet, parmi les pays les plus affectés par le paludisme, seule l’Inde a progressé dans la réduction du fardeau de cette maladie [14].

Situation du paludisme au Sénégal

Le Sénégal fait partie des 43 pays de l’Afrique Sub-saharienne où le paludisme est qualifié d’endémique. L’évolution de la prévalence parasitaire de 2009 à 2015, classe toujours le Sénégal parmi les pays de l’Afrique Sub-saharienne où le paludisme est endémique et constitue un problème de santé publique. Toutefois, ce fardeau a connu une régression significative de plus de 50% entre 2009 et 2015. En effet, la prévalence parasitaire est passée de 3% à 1,2% et la mortalité, toutes causes confondues, de 72‰ naissances vivantes à 33‰ naissances vivantes chez les moins de 5 ans entre 2009 et 2014.
Ces résultats probants ont permis au Sénégal d’atteindre les objectifs de Roll Back Malaria (RBM) en 2015. Entre 2016 et 2017, une baisse de la mortalité proportionnelle palustre de près de 12% a été notée. Cependant, l’incidence a connu une hausse passant de 23,62‰ à 25,94‰. Cette augmentation est localisée dans une partie du pays et peut être imputable à une amélioration du recrutement des cas.
Une répartition inégale de la charge du paludisme est toujours constatée. Seules cinq régions (Kolda, Tambacounda, Kédougou, Kaolack, Diourbel) portent l’essentiel de la charge du paludisme (figure 3). En effet, elles enregistrent 88% des cas confirmés de paludisme (348 712 sur 395 706 cas), 63% des cas graves et 72% des décès dus au paludisme (205 sur 284 décès). Ces mêmes régions ont la plus forte incidence du paludisme et sont les seules sur les quatorze régions à enregistrer une augmentation de l’incidence entre 2016 et 2017.
De 2015 à 2017, nous notons une nette amélioration de l’offre et de l’utilisation des soins. Cette augmentation du recrutement des cas s’est traduite par un accroissement du nombre de malades toutes affections confondues reçus au niveau des formations sanitaires et dans les sites communautaires, où 349 540 cas du paludisme en 2016 ont été confirmés contre 395 706 en 2017 avec respectivement 325 et 284 cas des décès. Néanmoins, la morbidité proportionnelle due au paludisme a nettement baissé, passant de 4,86% en 2015 à 3,26% en 2017.
Cette baisse a aussi concerné la mortalité qui est passée de 2,11% en 2016 à 1,73% en 2017 [15].

SYMPTOMATOLOGIE DU PALUDISME

Pour les quatre espèces plasmodiales, nous distinguons deux manifestations principales déclenchées par l’éclatement des rosaces ; l’accès de primo-invasion et l’accès palustre simple. Le paludisme est une urgence médicale. Il faut y penser devant toute fièvre, que le malade vive en zone d’endémie, ou qu’il l’ait quitté il y’a plusieurs mois. Cette symptomatologie dépend de la virulence du parasite, du niveau d’immunité acquise par le malade et de divers facteurs génétiques.
❖ Primo invasion
Après une incubation silencieuse de 8-15 jours, nous notons un syndrome grippal avec asthénie, arthralgie, myalgie, céphalées et parfois un tableau de gastro-entérite et de fièvre continue. Les urines sont souvent foncées, et nous trouvons à ce stade une hépatomégalie sensible mais la rate reste non sensible. Ce tableau est surtout dû à P. falciparum, les autres espèces provoquent, à ce stade, des symptômes beaucoup plus frustes.
❖ Accès palustre simple
Il évolue en trois phases caractérisées par :
− des frissons intenses avec sensation de froid et élévation de la température à 39,5 – 40°C ;
− une chaleur : les frissons disparaissent mais la peau devient brûlante et sèche ;
− des sueurs : la fièvre disparait rapidement et le malade est recouvert de sueurs ;
L’évolution est rapidement favorable sous traitement. Mais ces accès se renouvellent périodiquement en absence de thérapie en :
− une fièvre tierce : maligne pour P. falciparum, et bénigne pour P. vivax et P. ovale
− une fièvre quarte : pour P. malariae
Les signes cliniques de cette phase peuvent évoluer vers un accès pernicieux pour P. falciparum, ou régresser.
❖ Accès pernicieux
L’accès pernicieux ou neuropaludisme est causé essentiellement par P. falciparum ; il survient surtout chez les sujets non immuns.
Le début est brutal ou progressif en quelques heures avec des symptômes évoquant une primo-invasion, de fortes céphalées voire une certaine prostration. La phase d’état se manifeste par une fièvre à 40°C avec tachycardie, troubles neurologiques très marqués : confusion, coma, convulsion. Nous pouvons observer une abolition des réflexes, une paralysie faciale ou encore un déficit pyramidal.
L’évolution spontanée est mortelle surtout chez l’enfant et l’adulte non immuns. Sous traitement rapide, les troubles régressent et disparaissent sans laisser de séquelles, mais l’enfant peut garder quelques troubles neurologiques résiduels.
❖ Paludisme viscéral évolutif
Il survient essentiellement chez les enfants vivant en zones tropicales rurales ou chez l’adulte résidant Outre-mer pendant la chimio prévention par la chloroquine. Dans ces deux cas, les sujets ont acquis une immunité mais non suffisante pour les protéger des infestations massives. L’anémie est le symptôme majeur, mais s’y associent une asthénie et une anorexie. L’examen clinique retrouve une splénomégalie importante chez l’enfant.
Cette phase d’évolution chronique entraine un retard staturo-pondéral chez l’enfant et un amaigrissement important avec des troubles digestifs chez l’adulte. L’évolution spontanée peut se faire vers une guérison et l’apparition d’une immunité efficace [16].
❖ Paludisme et grossesse
En région d’endémie palustre, particulièrement en Afrique tropicale, le paludisme est fréquent chez la femme enceinte et génère un risque tant pour la mère que pour le fœtus.
➢ Pour la mère
Nous notons que l’infection palustre se caractérise principalement par le déclenchement d’une anémie secondaire qui peut être associée à plusieurs facteurs tels que la carence en fer ou en acide folique, les co-infections aux helminthiases ou au VIH[17]. En plus de l’anémie maternelle, l’infection à P. falciparum est aussi caractérisée par la présence de parasites dans le placenta (fréquence portage et densité des parasites). En effet, les densités parasitaires dans le placenta sont beaucoup plus importantes que dans le sang périphérique, et l’architecture placentaire est souvent altérée. La principale et la plus fréquente caractéristique du paludisme placentaire est une inflammation inter-villeuse, parfois massive, observée à l’examen histologique. Ce qui engendre une augmentation de la fréquence des fièvres palustres, allant jusqu’à la mort maternelle. La mortalité maternelle liée au P. falciparum chez la femme enceinte peut découler directement du paludisme ou indirectement d’une grave anémie liée au paludisme. Ces conséquences sont toutes plus fréquentes et plus marquées chez les primigestes et en zone de transmission saisonnière (paludisme instable).
➢ Pour le fœtus
La présence de parasites dans le placenta entraîne des carences nutritives pour le fœtus. Les conséquences sont :
– un retard de développement du nourrisson entraînant une insuffisance pondérale à la naissance (conséquence du retard de croissance intra-utérin) ;
– un accouchement prématuré ;
– un risque accru d’anémie à 2 mois ;
– un risque d’infection palustre congénitale à 4-6 mois ;
– une fièvre néonatale ;
– une fièvre, anémie, splénomégalie à 3-8 semaines ;
– une mort in utero ;
– un avortement spontané ;
– un décès néonatal, rare et décrit dans des populations vivant en zone d’endémie.
Les caractéristiques et les conséquences cliniques de cette infection chez la femme enceinte sont différentes en fonction des patientes. Elles dépendent :
– du niveau de stabilité de la transmission du pathogène
– et du taux d’immunité acquise par la femme enceinte.
Dans les zones où la transmission du paludisme est faible ou instable, nous constatons que les femmes enceintes n’ont pas acquis un taux d’immunité élevé. Elles sont cependant deux ou trois fois plus à risque de développer une maladie grave découlant de l’infection palustre, comparées aux femmes adultes non enceintes vivant dans la même zone [18].
Il a aussi été démontré que le risque d’infection palustre est élevé chez les femmes enceintes pour la première fois (primigestes) comparées aux femmes ayant déjà eu des enfants (multigestes). Ceci s’explique par l’immunité protectrice acquise par ces dernières au cours des grossesses successives impaludées [19]. En effet, pour arriver à cette conclusion, les chercheurs ont comparé la réaction immunitaire chez les primigestes et les multigestes ; ils ont observé que les anticorps contre les parasites adhérant à la CSA (chondroïtine sulfate A) apparaissent moins fréquemment lors d’une première grossesse qu’au cours des grossesses ultérieures. Ce qui a amené à conclure que, à la suite d’une première grossesse infectée par le paludisme, les femmes pourraient développer une défense immunitaire dirigée spécifiquement contre les souches de parasites capables d’adhérer au placenta [20].
Les mécanismes favorisant l’infection palustre chez les femmes enceintes ne sont pas bien connus. En effet les femmes enceintes sont plus susceptibles aux infections, notamment au risque d’infection palustre. Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer cette susceptibilité :
− la première hypothèse stipule que les femmes enceintes seraient plus attractives aux anophèles et, par conséquent, pourraient subir plus de piqûres de moustiques que les femmes non-enceintes.
− la deuxième concerne la cyto-adhérence des hématies parasitées au tissu placentaire due aux antigènes du placenta qui attireraient préférentiellement les parasites. Cette cyto-adhérence permettrait aux parasites d’échapper aux réponses inflammatoires [18]. En effet, en analysant in vitro les syncytiotrophoblastes (cellules qui tapissent le placenta), les chercheurs ont identifié sur ces dernières une molécule : la chondroïtine sulfate A (CSA). La CSA est un sucre présent sur des protéoglycanes localisés dans le placenta (chondroïtine sulfate proteoglycan CSPG et thrombomoduline) et elle joue le rôle de récepteur pour les hématies parasitées. Les chercheurs ont ensuite comparé l’adhérence à la- CSA des hématies parasitées de femmes enceintes et l’adhérence au CSA des hématies parasitées de femmes non enceintes. Ils ont mis en évidence que seuls les parasites prélevés chez les femmes enceintes étaient capables d’adhérer au CSA [19]. La sensibilité des femmes enceintes au paludisme s’expliquerait ainsi par la présence de souches de parasites qui se fixeraient spécifiquement à la CSA présente sur le tissu placentaire. En effet, lors de l’invasion érythrocytaire par P. falciparum, ce dernier exprime un facteur de virulence, le PfEMP1 (Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane Protéine 1), qui est exporté à la surface de la cellule hôte. Les PfEMP1 sont des molécules capables d’adhérer à des récepteurs de différents tissus. Les souches de P. falciparum impliquées dans le paludisme de la femme enceinte expriment des PfEMP1 qui se lient à la CSA. Ce qui pourrait expliquer la cyto-adhérence préférentielle du P. falciparum au placenta.
Ces résultats représentent une avancée majeure dans la connaissance des mécanismes de l’infection palustre au cours de la grossesse. Ils ouvrent la voie à la recherche d’un traitement antipaludique, voire d’un vaccin, adapté aux femmes enceintes. Actuellement des études sur une éventuelle possibilité d’administrer aux femmes enceintes des molécules de CSA libres sont en cours. Ces CSA ont la capacité d’attirer les hématies parasitées qui ne se fixeraient alors plus sur le tissu placentaire. La recherche d’un vaccin qui favoriserait la production d’anticorps dirigés contre les ligands qui permettent au parasite d’adhérer au placenta, est également envisagée. En améliorant la protection des femmes enceintes contre le paludisme, ces voies thérapeutiques contribueraient en à diminuer son impact chez les nouveau-nés.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Historique
II. ÉPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
II.1. Agent pathogène
II.2. Vecteurs
II.3. Cycle biologique du Plasmodium
II.4. Répartition du paludisme dans le monde
II.5. Situation du paludisme au Sénégal
III. SYMPTOMATOLOGIE
IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
IV.1. Diagnostic parasitologique
IV.2. Diagnostic immunologique
IV.3. Diagnostic moléculaire
V. TRAITEMENT ET PREVENTION
VI. IMMUNITE ANTI PALUSTRE
IV.1. Notion de prémunition
IV.2. Immunité innée
IV.3. Immunité adaptative
VII. CANDIDATS VACCINS
VI.3.1. Vaccins anti-stade exo-érythrocytaires ou pré-érythrocytaires
VI.3.2. Vaccins anti-stade érythrocytaires
VI.3.3. Vaccins bloquant la transmission
VI.3.4. Vaccins avec des anticorps bloquant la cytoadhérence des hématies parasitées.
DEUXIEME PARTIE
I. PROBLEMATIQUE DE RECHERCHE
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Sites et période d’étude
II.2. Population d’étude
II.3. Matériels
II.4. Méthodes
III. ANALYSE DES DONNEES
IV. RESULTATS
IV.1. Caractéristiques générales de la population d’étude
IV.2. Résultats de l’amplification
IV.3. Résultat du séquençage
IV.4. Diversité génétique du domaine var2csa ID1-DBL2X
V. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

Télécharger le rapport complet

Télécharger aussi :

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *