Répartition des patients VIH+ selon l’instauration ou non de chimioprophylaxie au cotrimoxazole

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Observance au traitement antirétroviral [105]

Définition

L’observance se définit comme: « un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d’administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d’alimentation, de déjeuner, de boisson ou de substance pouvant modifier la cinétique du médicament ». C’est donc le degré de concordance entre les recommandations médicales et le comportement d’un patient.

Importance de l’observance dans le traitement antirétroviral

La thérapeutique antirétrovirale visant la suppression profonde et durable de la réplication virale a été une avancée majeure dans la lutte contre le VIH ces dernières années. Cependant, un niveau optimal d’observance de 95% et plus est nécessaire pour atteindre et maintenir une efficacité thérapeutique. En effet, pour agir avec succès sur les plans virologique et clinique, un médicament antirétroviral doit être absorbé au niveau digestif et correctement métabolisé de façon à atteindre et maintenir des concentrations plasmatiques et intracellulaires de sa forme active, suffisantes pour inhiber le virus. Une défaillance de l’une de ces étapes peut entraîner des concentrations sous-inhibitrices de médicament et donc permettre une réplication virale persistante.
La poursuite de la réplication virale sous un traitement insuffisant provoque invariablement une sélection de virus mutants résistants. Le TARV est au long cours, complexe et difficile à prendre et on comprend alors tout l’enjeu que représente l’observance dans cette pathologie. L’effet thérapeutique peut donc être compromis lorsque le patient ne prend pas régulièrement ses médicaments, ne respecte pas les doses prescrites, l’horaire de la prise ou la nécessité de les absorber avant ou pendant les repas. La non-observance peut être quantitative et concerne, la réduction de fréquence des prises, la réduction du nombre de pilules à prendre. Elle peut-être aussi qualitative, et concerne alors la mauvaise répartition des doses dans le temps et la non-observation des directives d’administration.

GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH

Définition [7]

L’infection à VIH est une maladie infectieuse chronique causée par le virus de l’immunodéficience humaine qui appartient à la famille des Retroviridae. Ce virus attaque, de façon préférentielle, les cellules du système immunitaire. En l’absence de traitement antirétroviral, la quasi-totalité des sujets infectés par le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) évolue vers le Sida (syndrome d’immunodéficience acquise), ultime expression clinique de la destruction progressive du système immunitaire.

Historique [8-10]

Les débuts de l’épidémie de SIDA datent du 5 juin 1981, quand le CDC américain a annoncé une recrudescence dans les villes de Los Angeles, San Francisco et New York, des cas de pneumonies à Pneumocystis carinii et de sarcomes de Kaposi. Les premiers malades étaient tous homosexuels. Ce qui fait que ce syndrome a été provisoirement appelé le syndrome gay ou cancer gay.] L’atteinte d’autres populations telles que les toxicomanes par injections IV, les hémophiles et les Haïtiens a conduit à la dénomination de « syndrome des 4H » et à la suspicion de l’implication d’un agent infectieux transmissible. L’origine virale est privilégiée, eu égard aux modes de transmission alors identifiés (sexuel et sanguin).
En Janvier 1983, Willy Rozenbaum prélève un échantillon de patient atteint d’une lymphadénopathie, pathologie identifiée comme une maladie opportuniste du stade pré-sida. L’échantillon est mis en culture et Françoise Barré–Sinoussi de l’équipe de Luc Montagnier à Paris découvre une activité de transcriptase inverse, confirmant ainsi la présence d’un rétrovirus. Une apoptose apparaît, et l’adjonction de globules blancs à la mise en culture relance alors l’activité de transcriptase inverse. Un examen au microscope électronique a permis de visualiser, pour la première fois le virus, le 4 février 1983. Ce nouveau rétrovirus est alors appelé Lymphadenopathy Associated Virus (LAV) qui sera nommé plus tard VIH-1. Les résultats publiés vaudront à Luc Montagnier et Françoise Barré Sinoussi le prix Nobel de la santé.
En 1985, les travaux du Professeur Mboup, en collaboration avec des équipes américaines et françaises, isolent le LAV-2 qui deviendra le VIH-2. Cette année voit se dérouler la première conférence internationale sur le Sida aux Etats-Unis. En 1986, le sigle VIH (ou HIV) est définitivement choisi pour désigner le virus et les premiers tests de dépistage ont été mis au point par «Diagnostics Pasteur» en 1987.
En 1994, la bithérapie à l’AZT et au 3TC se révèle plus efficace que la monothérapie. L’avènement de la trithérapie antirétrovirale en 1996 dans les pays développés a réduit de manière significative la morbidité et la mortalité liées à l’infection à VIH. Cependant, le coût exorbitant de ces médicaments limitait leur utilisation dans les pays à ressources limitées tels que le Sénégal. Des négociations furent alors engagées avec les laboratoires pharmaceutiques pour rendre disponibles les ARV dans ces pays.
En Décembre 1997, à l’occasion de la Conférence internationale sur le Sida et les maladies sexuellement transmissibles en Afrique (CISMA) à Abidjan, un consensus a été adopté sur les indications du traitement antirétroviral dans les pays africains.
C’est à l’issue de cette réunion qu’en 1998, l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) a été mise en place.
La conférence de Durban (Juillet 2000) a marqué un tournant décisif dans la mobilisation des institutions du Nord pour l’accès au traitement des pays du Sud. Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) fut créé en 2001 et projette alors l’extension de l’ISAARV. Un programme de décentralisation des activités de prise en charge des ARV débuta dans des hôpitaux régionaux la même année. Il est chargé de la coordination, du suivi et de l’évaluation du Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA.
En 2003, la gratuité des ARV, du dépistage du VIH et du taux de CD4 a été décrétée par le Chef de l’Etat sur l’étendue du territoire national.
Aujourd’hui, cette décentralisation est effective au niveau des districts sanitaires avec une politique de délégation des tâches au niveau des postes de santé.

Epidémiologie

Répartition mondiale de l’infection à VIH/SIDA [3 ; 11]

L’infection à VIH a commencé à se répandre à travers le monde au début des années 1980. A la fin du 20éme siècle, le VIH était présent dans tous les pays du monde à des taux variables.
Les statistiques mondiales sur le VIH sont :
Personnes vivant avec le VIH
En 2018, 37,9 millions [32,7 millions – 44 millions] de personnes vivaient avec le VIH.
•36,2 millions [31,3 millions – 42 millions] d’adultes.
•1,7 million [1,3 million – 2,2 millions] d’enfants (< 15 ans).
Les nouvelles infections à VIH
Les nouvelles infections à VIH ont été réduites de 47 % depuis le pic de 1996. En 2018, 1,7 million [1,4 million – 2,3 millions] de personnes sont devenues nouvellement infectées par le VIH, contre 3,4 millions [2,6 millions – 4,4 millions] en 1996.
Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les adultes ont diminué d’environ 16 %, passant de 1,9 million [1,5 million – 2,5 millions] à 1,7 million [1,4 million – 2,3 millions] en 2018.
Depuis 2010, les nouvelles infections à VIH chez les enfants ont diminué de 35 %, contre 270.000 [170 000 – 400 000] en 2010 à 160.000 [110 000 – 260 000] en 2018.
Personnes vivant avec le VIH ayant accès à un traitement antirétroviral
En 2018, 23,3 millions [20,5 millions – 24,3 millions] de personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement antirétroviral, soit une augmentation de 7,7 millions par rapport à 2010.
En 2018, 62 % [47 – 74 %] de toutes les personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement. 62 % [47 – 75 %] des adultes de 15 ans et plus vivant avec le VIH ont eu accès au traitement, tout comme 54 % [37 – 73 %] des enfants de 0 – 14 ans.
68% [52-82%] des femmes adultes de 15 ans et plus ont eu accès au traitement, cependant seulement 55% [41-68%] des hommes adultes de 15 ans et plus y avaient accès.
En 2018, 82 % [62 – > 95 %] des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès à des médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH à leurs bébés.

Afrique subsaharienne [3]

La distribution des cas par zone géographique montre que l’Afrique subsaharienne est la zone la plus touchée avec plus de 64,4% des cas de nouvelles infections. Les pays de l’Afrique australe et de l’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde. L’ONUSIDA estimait en 2018 à 20.6 millions [18.2 millions– 23.2 millions] les personnes vivant avec le VIH en 2018. On estime à 800.000 [620 000– 1.0 million] le nombre de nouvelles infections.
Les décès de causes liées au VIH sont de l’ordre de 310 000 [230 000– 400 000].
Les conditions socio-économiques et l’insuffisance de la sensibilisation des populations vivant sur le continent ont contribué à maintenir ces taux d’infections élevés. On note également une prévalence beaucoup plus élevée chez les femmes dans cette région. Par ailleurs, toujours en fin 2018, 13.8 millions [12.1 millions– 14.3 millions] de personnes ont eu accès à la thérapie antirétrovirale, soit 67% [52–78%] de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH dans la région.

Sénégal [55]

En 2018, sur un total de 679.818 personnes dépistées sur l’ensemble du territoire, 669. 012 ont retiré leurs résultats (connaissent leur statut) et 7.141 personnes sont détectées séropositives. Une baisse constante de ces nouvelles infections est observée : 9.005 en 2016 et 8.914 en 2017. La région de Dakar a enregistré la majorité de ces cas positifs avec 1.491.
En rapportant ce nombre de cas positifs au nombre de personnes dépistées, le taux de séropositivité global est de 1,05% toutes stratégies de dépistage confondues. Ce taux est en légère baisse, il était de 1,6% en 2017. La tendance des disparités régionales n’a pas changé avec de plus forts taux de séropositifs dans les régions du Sud et Sud-est, suivies de Dakar.
Des disparités dans la prévalence au VIH sont aussi notées selon certaines caractéristiques socioéconomiques et démographiques comme le sexe, l’âge et la zone géographique.
En outre, toujours au Sénégal, la distribution des nouvelles infections se répartit entre les populations-clé et les couples dits stables. Cependant, une baisse régulière du nombre de nouvelles infections est notée depuis 2001, estimée à environ 70%.
Le nombre de patients régulièrement suivis en 2018 était de 26.625 dont 26.464 sous TARV soit 99,4%. La file active régulière de patients sous TARV était composée majoritairement d’adultes à 94,8 %, parmi lesquels 70,3 % étaient des femmes.
En 2018, 4. 940 patients étaient nouvellement enrôlés dans les soins VIH sur 7.141 dépistés positifs soit 69%. Les patients nouvellement enrôlés étaient composés d’adultes à 93,7% dont 66,9% était de sexe féminin.
Les résultats des études « Mode of Transmission » de 2010 et 2013 indiquent que 70% des nouvelles infections surviennent au sein des couples hétérosexuels dits stables.
Le taux de transmission de la mère à l’enfant est passé de 7,2% en 2008 à 4,3% en 2012.
Selon les dernières estimations, 43.000 personnes vivent avec le VIH au Sénégal en 2017 dont 38.000 adultes, parmi lesquels 65,78% de femmes.
On observe globalement une tendance à la baisse des décès à partir de 2005. Entre 2014 et 2017, les décès liés au VIH sont passés de 2.113 à 1.285, soit une diminution d’environ 39,2 % (ONUSIDA, 2017) [5].

PHYSIOPATHOLOGIE

Agent pathogène [14, 15]

Le Virus d’Immunodéficience humaine (VIH) est un virus à ARN faisant partie du sous-groupe des Lentivirus. Son matériel génétique est constitué de deux molécules d’ARN identique, et il possède une enzyme spécifique: la transcriptase inverse. Deux types sont actuellement connus : le VIH-1 et le VIH-2
• Le VIH-1, plus commun par sa répartition mondiale, est découvert en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris par l’équipe du professeur Luc Montagnier. Il est proche des virus des chimpanzés africains. Il est constitué de trois groupes différents : M, N, O. Le groupe M dominant au sein duquel existe une grande diversité génétique : sous-types A à K. Le groupe N est proche du virus SIV et le groupe O rare et surtout localisé en Afrique de l’Ouest.
• Le VIH-2, surtout présent en Afrique de l’Ouest, est isolé en 1985 par des équipes française et américaine en collaboration avec l’équipe du Professeur Souleymane Mbour du Sénégal. Il est proche des virus des singes mangabey.
Le VIH est défini essentiellement par son mode de réplication qui passe par une étape de rétrotranscriptase de son matériel génétique constitué de deux molécules d’ARN identiques en ADN. Cette étape, indispensable à la multiplication du virus, est possible grâce à l’action de la transcriptase inverse.

Structure du VIH [15 ; 16 ;18]

Le VIH est une particule virale qui se présente sous une forme sphérique de 90 à 120 nm de diamètre cernée par une enveloppe constituée d’une couche lipidique.
Le virus comporte :
 Une membrane plasmique constituée de deux glycoprotéines virales : la Glycoprotéine transmembranaire (TM) gp 41 et la Glycoprotéine de surface (SU) gp 120. Des trimères de ces deux glycoprotéines font saillie à l’intérieur de la particule virale sous forme de spicules.
 Une matrice protéique tapissant la face interne de l’enveloppe composée de la protéine p 17, et qui présente une enzyme virale : la protéase virale.
 Un core composé par :
– La capside virale qui a une forme de cône tronqué et est formée majoritairement de la protéine interne p24, associée à la protéine de nucléocapside p7.
– Des enzymes virales sont associées à la nucléocapside : transcriptase inverse (TI) ou rétro transcriptase (RT), Intégrase (IN)
– Le génome viral est composé de deux molécules d’ARN identiques
 L’ADN proviral qui est la forme génomique comporte : – Environ 9.200 nucléotides
– Des séquences répétitives dans chaque côté
– Trois gènes de structure gag, pol, env gag : protéine de core pol : enzymes virales env : protéines enveloppe
 Gènes supplémentaires régulateurs de la réplication virale Gène tat, rev ayant un rôle révélateur
Gène vif, nef, vpr, vpx dont les rôles sont moins connus ;
 le gène nef parait le plus important ; le gène vpx n’est retrouvé que dans le VIH-2. La figure 2 illustre la structure du virus.

Cellules cibles [16 ; 20 ; 21]

Les cellules infectées par le VIH doivent exprimer à leur surface la molécule CD4 et un des corécepteurs reconnus par le virus (CXCR4 ou CCR5). Il s’agit essentiellement des lymphocytes TCD4, des monocytes-macrophages, des cellules dendritiques, des cellules de Langerhans, de la peau et les cellules 19 microgliales du cerveau. Ces cellules, présentatrices d’antigène, jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont emprisonnés sans pouvoir se répliquer. C’est le cas par exemple des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions.

Etapes de la réplication virale [20 ; 22]

Pour se multiplier, le VIH pénètre dans une cellule dont il utilise le matériel génétique. Sa cible privilégiée est le lymphocyte T CD4. Le cycle de réplication comprend plusieurs étapes :
 Première étape : fixation du virus à la surface de la cellule hôte et sa pénétration dans la cellule hôte grâce aux glycoprotéines d’enveloppe. Ces dernières subissent une modification structurale permettant aux corécepteurs de reconnaître une région particulière de la cellule hôte.
 Deuxième étape : internalisation du core viral. L’ARN viral est transformé en ADN proviral monocaténaire sous l’action de la transcriptase inverse. Il s’en suit une copie de l’ADN monocaténaire en ADN bicaténaire et une destruction progressive du modèle ARN.
 Troisième étape : intégration de l’ADN néoformé dans le génome de la cellule hôte par l’intermédiaire de l’endonucléase ou intégrase. A ce stade, le virus est appelé provirus.
 Quatrième étape : transcription de l’ADN en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte. Cet ARN, à peine formé, est épissé en plusieurs ARN messager (ARNm) qui migrent vers le cytoplasme sous l’action de la protéine Rev. Il s’en suit la formation de protéines virales à partir des différentes ARNm et des polyribosomes de la cellule hôte.
 Cinquième étape : assemblage des protéines virales et leurmaturation par la protéase, suite à l’encapsidation et à la di-mérisation de l’ARN viral par les protéines de nucléocapsides. Ce qui aboutit à la formation de nouvelles particules virales libérées par bourgeonnement qui vont infester d’autres cellules. Environ 10¹º virions sont produits par jour.

Conséquences de la réplication virale

L’infection virale entraîne la destruction des lymphocytes T CD4+ (infection lytique). L’infection des monocytes-macrophages, par contre, est moins lytique et ces cellules constituent donc un réservoir cellulaire de l’infection ainsi qu’un véhicule qui permet au virus de se disséminer rapidement dans différents compartiments de l’organisme après la primo-infection.
Chez un sujet infecté, les souches virales ont classiquement un tropisme préférentiellement monocytaire (« monocytotropes ») en début d’infection et évoluent vers un tropisme plus lymphocytaire (et donc lytique) avec l’évolution de l’infection.
La persistance du virus dans l’organisme se fait non seulement par réplication virale dans les cellules productrices qui conduit à l’infection de nouvelles cellules, mais également par division cellulaire des cellules- mémoires contenant du provirus.
Les conséquences directes de l’infection sont donc la diminution lente et progressive du nombre de LT CD4+. Pour chaque sujet, un équilibre se crée dès la primo-infection entre la réplication virale et la réponse immunitaire.
En effet, la réponse immunitaire ne contrôle que partiellement la réplication virale.
Au stade SIDA, la réplication virale est plus élevée et elle n’est plus contrôlée ; les pertes en LTCD4+ ne sont plus compensées et ceci aboutit à un déficit quantitatif en LT CD4+ associé à un déficit qualitatif de nombreux autres aspects de la réponse immunitaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.1 Définition
1.2 Historique
1.3 Epidémiologie
1.3.1 Répartition mondiale de l’infection à VIH/SIDA
1.3.2 Afrique subsaharienne
1.3.3 Sénégal
2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1 Agent pathogène
2.2 Structure du VIH
2.3 Réplication virale
2.3.1 Cellules cibles
2.3.2 Etapes de la réplication virale
2.3.3 Conséquences de la réplication virale
2.4 Réponses immunes à la réplication virale
3. MODES DE TRANSMISSION
3.1 Transmission sexuelle
3.2 Transmission par le sang et ses dérivés
3.3 Transmission mère-enfant
4. DIAGNOSTIC
4.1 Les méthodes indirectes
4.1.1 Méthodes Immuno-enzymatiques de type ELISA
4.1.2 Tests de confirmation
4.1.2.1 Western blot : la technique de référence
4.1.2.2 Radio-immunoprécipitation (RIPA)
4.1.3 Tests rapides
4.2 Méthodes directes
4.2.1 Détection de l’antigène du virus
4.2.2 Réaction de polymérisation en chaîne (PCR)
4.2.3 Isolement viral
5. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
5.1 Phase aigüe de primo-infection
5.2 Phase de séropositivité asymptomatique
5.3 Phase symptomatique d’immunodépression mineure
5.4 Phase de SIDA
5.5 Classifications de l’infection à VIH/SIDA
6. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
6.1 Prise en charge psychosociale
6.2 Prise en charge nutritionnelle
6.3 Prise en charge vaccinale
6.4 Prise en charge médicale
6.4.1 Bilan de base
6.4.1.1 Examen clinique
6.4.1.2 Examens paracliniques
6.4.2 Prise en charge des infections opportunistes
6.4.3 Traitement de l’infection à VIH par les ARV
6.4.3.1 Objectifs
6.4.3.2 Médicaments ARV disponibles
6.4.3.3 Conduite du traitement antirétroviral
6.4.3.4 Traitement ARV au Sénégal
6.4.3.5 Suivi
7. PRÉVENTION
7.1 Mesures générales
7.2 Prévention de la transmission mère-enfant
7.3 Prise en charge des accidents d’exposition au sang et ses dérivés
7.4 Prise en charge des infections sexuellement transmissibles
8. RIPOSTE CONTRE LE VIH/SIDA AU SENEGAL
8.1 Vision
8.2 Principes directeurs
8.3 Priorités
9. Attrition sous TARV
9.1 Définition
9.2 Intérêt
9.3 Perdu de vue
10. Observance au traitement antirétroviral
10.1 Définition
10.2 Importance de l’observance dans le traitement antirétroviral
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. MATERIELS ET METHODES
1.1 Type et période d’étude
1.2 Population d’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères de non inclusion
1.5 Recueil de données
1.6 Saisie et exploitation des données
1.7 Contraintes
2. Résultats
2.1 Aspect épidémiologiques
2.1.1 Répartition des patients selon le sexe
2.1.2 Répartition des patients selon l’âge
2.1.3 Répartition des patients selon la situation matrimoniale
2.2 Aspects cliniques
2.2.1 Répartition selon l’indice de masse corporel
2.2.2 Répartition des patients selon le stade clinique
2.2.3 Répartition des patients selon une co-infection avec le VHB
2.3 Aspects paracliniques
2.3.1 Répartition des patients selon le taux de LTCD 4
2.4 Aspects thérapeutiques
2.4.1 Répartition des patients VIH+ selon l’instauration ou non de chimioprophylaxie au cotrimoxazole
2.4.2 Répartition des patients VIH+ selon l’instauration ou non de chimioprophylaxie à l’INH
2.5 Répartition selon l’issu à 12 mois
2.5.1 Répartition des patients selon le taux de décès
2.5.2 Répartition des patients selon le taux de perdus de vue
2.5.3 Répartition des patients selon l’attrition
3. Facteurs associés à l’attrition
3.1 Facteurs épidémiologiques
3.1.1 Attrition en fonction du sexe
3.1.2 Attrition en fonction de l’âge
3.1.3 Attrition en fonction de la situation matrimoniale
3.1.4 Attrition des patients selon leur instruction à l’école
3.2 Facteurs cliniques
3.2.1 Attrition en fonction de l’indice de masse corporel
3.2.2 Attrition en fonction des stades cliniques
3.2.3 Attrition en fonction de la co-infection au VHB
3.3 Facteurs paracliniques
3.3.1 Attrition en fonction du taux de LTCD 4
3.3.2 Attrition en fonction du diagnostic précoce ou tardif
3.4 Facteurs thérapeutiques
3.4.1 Attrition en fonction de la chimioprophylaxie au cotrimoxazole
3.4.2 Attrition en fonction de la prophylaxie à INH
4. Discussion
4.1 Aspects épidémiologiques
4.2 Aspects cliniques
4.3 Aspects paracliniques
4.4 Aspects thérapeutiques
4.5 Analyse de l’attrition des patients et de ses facteurs associés
4.6 Analyse descriptive des facteurs de l’attrition
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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