Soutenance mémoire
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Rapports de la région lombaire
En arrière, L’uretère se projette sur une ligne verticale passant un peu en dedans des 2ème, 3ème, 4ème et 5ème apophyses costiformes lombaires. Il est en rapport avec le psoas, le nerf génito-crural et le nerf fémoro-cutané.
En avant, Les rapports sont différents à droite et à gauche.
– L’uretère droit : répond à D2 en haut (par l’intermédiaire du fascia de Treitz) et au mésocôlon ascendant et au fascia de Toldt droit en bas. Il est croisé à hauteur de L3 par les vaisseaux gonadiques et l’artère colique supérieure droite.
– L’uretère gauche : répond au fascia de Toldt gauche, au mésocôlon descendant, et à l’artère gonadique gauche, qui le croise au niveau de L4, alors que la veine gonadique gauche reste plus en dehors pour le croiser au voisinage du pédicule rénal gauche.
En dehors, l’uretère lombaire répond à la partie sous hilaire du rein, au côlon ascendant à droite et au côlon descendant à gauche.
En dedans, l’uretère droit est en rapport avec la veine cave inférieure. L’uretère gauche est en rapport avec l’aorte, le 4ème duodénum, et l’arc vasculaire de Treitz, qui est situé dans le mésocôlon descendant et est formé par le croisement de la veine mésentérique inférieure et de l’artère colique supérieure gauche.
Rapports de la région iliaque
En arrière, l’uretère iliaque se projette sur l’articulation sacro-iliaque, l’uretère iliaque droit croise les vaisseaux iliaques externes et l’uretère iliaque gauche croise les vaisseaux iliaques communs.
En avant, l’uretère droit est en rapport avec le péritoine pariétal postérieur, la partie terminale de l’iléon, la terminaison du mésentère, le caecum et l’appendice, et l’uretère gauche est en rapport avec la racine secondaire du mésosigmoïde, le mésocôlon pelvien et ses vaisseaux.
En dehors, l’uretère répond aux vaisseaux gonadiques, au nerf génito-fémoral et au psoas.
En dedans, l’uretère iliaque répond au promontoire, à l’artère et la veine sacrées moyennes et à la fosse lombo-sacrée, qui contient le nerf obturateur, l’artère iliolombaire et le tronc lombo-sacré.
Rapports de la portion pelvienne
Chez l’Homme (figure 3)
• Rapports du segment pariétal :
Le segment pariétal descend obliquement en bas et un peu en dehors, appliqué sur la paroi latérale du petit bassin. Il se termine en regard de la base de l’épine sciatique, à 5 cm de la ligne médiane. Sa longueur moyenne est de 8 cm.
Latéralement et à droite l’uretère descend sur la face antérieure de l’artère iliaque interne, et répond donc à ce vaisseau, ainsi qu’à l’origine des branches de son tronc antérieur :
– L’artère obturatrice ;
– L’artère ombilicale ;
– Et l’artère vésicale inférieure.
Ces artères croisent en bas et en avant la face latérale de l’uretère.
Le nerf obturateur croise la face latérale de l’uretère à distance.
La veine iliaque interne monte en arrière et en dehors, et contracte peu de rapports avec la face latérale de l’uretère.
Latéralement et à gauche, l’uretère descend en arrière de l’artère iliaque interne, sur la face antérieure de la veine homonyme, et répond donc à la veine iliaque interne et à l’origine des branches du tronc postérieur de l’artère iliaque interne :
– L’artère iliolombaire ;
– L’artère sacrée latérale supérieure ;
– L’artère sacrée latérale inférieure ;
– Et l’artère glutéale supérieure.
En dessous des vaisseaux iliaques :
– Les deux uretères répondent en arrière aux artères prostatiques, vésiculo-déférentielle et rectale moyenne.
– L’artère honteuse interne descend en bas et en arrière, en s’éloignant de l’uretère.
En interne, le péritoine pariétal recouvre l’uretère et participe à la formation d’un cul-de-sac para-rectal, qui sépare l’uretère de la face latérale du rectum.
• Rapports du segment viscéral :
L’uretère quitte la paroi pelvienne 15 mm en avant de l’épine sciatique, puis il traverse l’espace pelvi-rectal supérieur. Dans cet espace, il est en rapport avec :
– Le canal déférent et l’artère prostatique ;
– L’artère vésiculo-déférentielle ;
– La gaine hypogastrique ;
– Le plexus nerveux hypogastrique ;
– Et les veines vésico-génitales et rectales moyennes, qui forment 2 plexus : l’un pré-urétérique, l’autre rétro-urétérique.
Arrivé à l’angle postéro-latéral de la vessie, l’uretère s’engage entre la vésicule séminale et la paroi postérieure de la vessie.
Rapports de la portion vésicale
L’uretère, oblique en bas et en dedans, traverse la musculeuse vésicale, puis la sous-muqueuse, où il se dilate en ampoule.
La paroi supérieure de l’uretère intra-vésical forme un repli muqueux, qui se laisse comprimer par le contenant vésical, formant ainsi un système anti-reflux, qui s’oppose au reflux vésico-urétéral. L’uretère débouche dans la vessie par le méat urétéral. Les deux méats occupent les angles postérieurs du trigone vésical.
Vascularisation et innervation
Artères
De haut en bas, elles proviennent successivement des artères :
– Rénales ;
– Gonadiques (testiculaires ou ovariques) ;
– Iliaques communes et internes ;
– Génito- vésicale (chez l’homme) ou utérine (chez la femme) [30].
Ces artères donnent des rameaux qui cheminent dans l’adventice de l’uretère où elles s’anastomosent (figure 5).
L’endoprothèse urétérale double J
Historique
A la fin du XIXème siècle, avec le développement des premiers cystoscopes par Desormaux (1855) et Nitze (1879), et un peu plus tard des premiers produits de contraste radio-opaques, commence l’ère des sondages urétéraux à titres diagnostic et thérapeutique. Bien que la pyélographie rétrograde et les sondes urétérales fassent rapidement partie de l’arsenal urologique, ce n’est qu’en 1966 que Schmitz et Hegemann [47], puis Zimskind [59], en 1967, utilisent par voie endoscopique les précurseurs de nos sondes urétérales à demeure.
Les sondes urétérales auto-statiques furent initialement développées à partir d’attelles urétérales (Marmar 1970). Ces premiers stents étaient difficiles à insérer et avaient tendance à migrer (Gibbons et al., 1974), ils ont été alors associés à une sorte de bride à leur extrémité inférieure pour empêcher la migration, mais ces brides ont rendu l’insertion difficile (Gibbons et al., 1976). Des techniques de flexibilité ont été apportées aux cathéters et ont amélioré le taux d’insertion réussie (Rutner et Fucilla, 1976). Ainsi, des cathéters en queue de cochon ont été essayés, mais la migration a été de nouveau un problème.
Le développement de matériaux, et surtout de matériaux à effet « mémoire de forme », a permis la mise au point de sondes double J auto-statiques utilisées pour la première fois en 1978 par les équipes de Finney [15] et de Hepperlen [19,57].
Depuis, l’utilisation des endoprothèses urétérales type « double J » (figure 7) s’est généralisé et représente désormais une des interventions urologiques les plus fréquentes.
Matériaux et types de sonde double J
Il existe aujourd’hui de nombreux types de sondes disponibles sur le marché [25,28]. Il est essentiel que ceux qui les utilisent connaissent leurs propriétés, leurs conceptions et leurs démérites. Il n’existe pas de directives universelles concernant leur utilisation, leur manipulation et leur effet. Malgré des progrès considérables dans les biomatériaux et le design de stent, les sondes JJ ne sont pas exempts de complications et de problèmes et la recherche d’un stent JJ idéal peut rester utopique. L’industrie propose un large spectre de matériaux avec des propriétés particulières. Il n’est pas possible de passer en revue tous les matériaux, mais quelques bases doivent être connues pour pouvoir choisir les sondes les plus adaptées aux différentes indications (sonde courte durée, sonde longue durée, etc.). Certains fabricants associent différents matériaux pour additionner leurs divers avantages spécifiques [38].
Le chlorure de polyvinyle (PVC)
Le PVC est transparent, relativement rigide, hydrophobe et résistant aux milieux acides. Il permet la fabrication de sondes avec un très bon rapport diamètre interne-diamètre externe, et donc un haut flux. Ces sondes sont relativement rigides, permettant le franchissement de certaines sténoses. L’effet mémoire des extrémités est bon, d’où un taux de déplacement secondaire très réduit. Ses inconvénients sont sa tendance à l’incrustation, et sa dépolymérisation qui rend la sonde plus dure et « cassante » lors d’un long contact avec les urines, de ce fait ils ont été abandonnés. Ce type de sonde est idéal pour des sondages à court terme, en prévision d’un geste chirurgical prochain. [6]
Silicone
Les sondes en silicone présentent une surface extrêmement lisse, même après un long contact avec des urines. Elles ont une faible tendance à s’incruster. Compte tenu de leur haute flexibilité et de leur haute résistance au frottement, ces sondes sont difficiles à placer sur des guides de pose classique. Il convient alors d’utiliser des guides hydrophiles. Le rapport diamètre extérieur–diamètre luminal interne est très négatif, ce qui explique les petits diamètres de la lumière et donc le risque d’obstruction rapide. L’effet mémoire des extrémités de sonde est très réduit, avec un risque élevé de déplacement secondaire. Ce type de sonde est souvent mieux toléré et pour le court terme (figure 8) [42].
Polyuréthane (PUR)
Le PUR est un matériau presque idéal puisqu’il allie la souplesse du silicone et du PVC avec des modalités de production relativement simples. C’est le matériau privilégié de l’industrie pour les sondes double J. Elles ont une résistance réduite au glissement, ce qui facilite la pose, mais la surface est plus « rugueuse » que celle du silicone, du Silitec ou du C-Flex®, provoquant des réactions inflammatoires importantes de la muqueuse. C’est le type de sonde le plus répandu sur le marché, mais pas le plus idéal [54].
Urosoft
L’Urosoft® est un matériau plus mou que le PVC ou le PUR, avec un très bon effet mémoire. Étant hydrophile, on ne peut le laisser en place plus de huit heures. Dans certains cas, nous avons observé un phénomène d’accolement muqueux rendant l’extraction difficile. Ce type de sonde ne présente pas d’avantage particulier justifiant son usage.
C-Flex
Le C-Flex® est un silicone associé à des huiles minérales, qui donne des sondes plus molles qu’en PVC ou PUR, mais plus rigide que le silicone. La tendance très réduite à l’incrustation associée à un très bon effet mémoire, ainsi que ses qualités physiques, permettent des applications d’au moins huit mois. Ce type de sonde est idéal pour des drainages à long terme [54].
Traitement de surface aux hydrogels
Les sondes traitées en surface par un polymère hydrophile présentent une fois humidifiées un taux de frottement à l’usage presque nul, facilitant le passage des sténoses. Cet avantage, également disponible pour les guides d’application, entraîne un risque, surtout pour le débutant, de perte de sonde dans le haut appareil urinaire. Ce type de traitement de surface des sondes est un point très positif, mais doit être manié avec prudence.
L’industrie propose également d’autres matériaux comme le Téflon®, le PVC à surface titanisée ou à surface traitée à la phosphorylcholine augmentant la biocompatibilité, ou le traitement de surface par des antimitotiques, etc [20,56].
Remarques
D’autres types de matériaux sont de plus en plus mis en avant, comme certains types de matériaux biodégradables, ou encore des sondes double J en métal utilisées pour les porteurs au long terme [16,23,36].
La tolérance aux endoprothèses ne semble pas toujours liée aux matériaux. Elle est très variable d’un patient à l’autre, car en partie subjective. L’évaluation en est relativement difficile. Le questionnaire « Ureteral stent symptom questionnaire » dont il existe une version validée en Français tente de cerner ce thème. Selon cette évaluation, 76 % des patients se plaignent de symptômes urinaires, 58 % de douleurs obligeant à diminuer leurs activités professionnelles avec des conséquences financières et 32% des dysfonctionnements d’ordre sexuel [21,22].
Préparation à la pose d’une sonde double J
Comme avant toute intervention, il convient de rechercher d’éventuelles allergies (anesthésiques locaux, produits de contraste), la prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire (coumadine, acide salicylique, etc), de vérifier l’indication, d’exclure les contre-indications et d’éclairer le patient sur le geste prévu pour obtenir son consentement [38].
Chez la femme, compte tenu de l’anatomie, la pose d’une sonde double J peut se faire sous neuroleptanalgésie. Chez l’homme, c’est un geste plutôt douloureux. Par ailleurs, certaines manipulations difficiles (franchissement d’une sténose par exemple), une intervention longue durée en raison d’une mise en place de sonde difficile, peuvent rendre la situation insupportable pour le patient. De ce fait, nous préférons réaliser ces gestes au minimum sous neuroleptanalgésie pour avoir un patient calme et détendu, et assurer un confort maximal. L’utilisation d’une rachianesthésie ou d’une anesthésie générale est également possible si la situation l’exige.
Une dérivation en urgence n’est pas contre-indiquée en cas d’infection urinaire, mais elle se fait sous couvert d’une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux résultats bactériologiques des prélèvements. En l’absence de signes infectieux, la dérivation interne ou externe se fait sous couvert d’une antibioprophylaxie (recommandations du Comité d’infectiologie de l’Association Française d’urologie – Société Française d’anesthésie réanimation 2010) : Céfazoline 2 grammes en intraveineuse lente (dose unique, réinjection de 1 gramme si durée supérieure à 4 heures), Céfamandole ou Céfuroxime 1,5 grammes en intraveineuse lente (dose unique, réinjection de 0,75 grammes si durée supérieure à 2 heures), ou en cas d’allergie, Gentamycine 5 mg/kg en dose unique.
Les examens complémentaires se font sous deux volets : l’un biologique et l’autre en imagerie.
Examens biologiques
Un bilan sanguin standard est le minimum requis : numération de formule sanguine ou NFS (globules blancs, taux d’hémoglobine, taux de plaquettes), bilan de crase (TP, TCK, INR), fonction rénale (Uricémie, créatininémie), glycémie, électrolytes (kaliémie, natrémie…) etc. Il permet de rechercher une anémie, une hyperleucocytose, des anomalies de la coagulation et un désordre hydroélectrolytique, pouvant nécessiter une dialyse préopératoire ou une transfusion sanguine. Ce bilan est adapté en cas d’anesthésie générale.
Examens d’imagerie
L’échographie de l’arbre urinaire est généralement le premier examen mettant en évidence la stase urinaire. Un complément d’imagerie par une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonnance magnétique (IRM) peut orienter sur l’origine de l’obstacle. Ce bilan étiologique est important, car il peut parfois modifier l’indication (surseoir en cas d’étiologie oncologique avancée) ou modifier la technique de dérivation urinaire (néphrostomie percutanée dans les tumeurs infiltrantes, sondes double J dans les compressions par adénopathies).
Technique de mise de place d’une sonde double J
Le principe de base de mise en place d’une sonde urétérale simple, mono J ou double J est identique. Cette technique radio-chirurgicale est réalisée sous rachianesthésie, anesthésie générale, locale ou neuroleptanalgésie [2]. Une table de radiographie avec amplificateur de brillance ou une unité mobile de fluoroscopie est indispensable. Il est utile de prévoir la possibilité d’une néphrostomie en cas d’échec de mise en place de sonde par voie rétrograde.
Dans de rares exceptions, comme en début de grossesse, il est possible de poser une sonde double J uniquement sous contrôle optique et échographique (compter les traits de marquage, contrôler par échographie le positionnement de la sonde dans le pyélon). Un acte thérapeutique de chirurgie endoscopique peut être associé [37] : dilatation par sonde de taille progressive (bougie de dilatation) ou télescopique, dilatation par sonde à ballonnet, incision électrique avec ballonnet de dilatation type Acucise®, incision aveugle à la lame froide montée sur le fil-guide (à déconseiller), mise en place d’une sonde double J spéciale dite de dilatation.
Positionnement du patient
Le patient est en décubitus dorsal, en position de la taille et en contrôlant les points d’appuis (escarres). L’inclinaison en Trendelenbourg ou anti-Trendelenburg est variable suivant les chirurgiens (8–10◦).
Mise en place de la sonde de dérivation interne type double J
Nous décrivons ici la technique standard avec utilisation d’une sonde urétérale. Les techniques alternatives ne sont énumérées qu’à titre exhaustif. Bien qu’un peu plus technique et un peu plus coûteuse (nécessité d’une sonde urétérale, d’une sonde double J, et d’un des deux guides), elle est celle qui, pour le débutant, est la plus sûre (un contrôle radiologique avec produit de contraste est possible à tout moment) et la plus efficace (franchissement de sténose).
– Vérification de l’indication ;
– Positionnement du patient en position de taille ;
– Désinfection locale et champage ;
– Introduction du cystoscope muni du levier d’Albarran, optique 70° ;
– Cystoscopie systématique et minutieuse de la vessie (recherche d’une pathologie associée, d’une tumeur de vessie) ;
– Repérage des orifices urétéraux ;
– Introduction de l’extrémité d’une sonde urétérale simple dans l’orifice de l’uretère en stase [53]. Plusieurs types de sonde sont à notre disposition (de Chevassu, de Woodruff, de Tiemann). Nous préférons la sonde avec extrémité de type Tiemann à orifice central. Par sa légère courbure, elle donne une plus grande « dirigeabilité », et permet parfois de passer des coudures ou des siphons. Durant toutes les manœuvres réalisées, l’endoscope doit être tenu fermement au contact immédiat de l’orifice urétéral (maximum 1cm) et dans l’axe de l’uretère terminal, pour éviter la formation de boucles du guide ou de la sonde dans la vessie. L’introduction s’effectue, sans forcer, sur quelques millimètres pour réaliser sans grande pression l’injection manuelle à la seringue de quelques millilitres (5 à 10 millilitres, ou jusqu’à visualisation de l’obstacle) de produit de contraste radio-opaque dilué (au demi) pour l’urétéropyélographie rétrograde (UPR). Il faut éviter les extravasations de produit de contraste et les ruptures du fornix, et ne jamais cherche à passer en force l’obstacle à l’aide produit de contraste. La pyélographie rétrograde permet de se faire une image de l’uretère et de l’orientation du bas uretère, de poser éventuellement un diagnostic étiologique (lithiase, tumeur), de visualiser le niveau et la sévérité de l’obstacle à franchir.
Deux situations sont possibles. En l’absence de passage du produit de contraste, il est peu vraisemblable qu’une sonde ou un guide passe, et il vaut mieux passer rapidement à la néphrostomie percutanée. Néanmoins, en cas de compression extrinsèque (adénopathie), en l’absence d’infiltration tumorale (à la TDM), il est légitime de faire un essai de passage avec un guide hydrophile. Il faut amener la sonde urétérale à bout Tiemann au contact de l’obstacle et tenter, par des manœuvres répétées de modification de l’orientation de la sonde urétérale et de la pression exercée sur le guide, de faire passer le guide au-dessus de l’obstacle [53].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
INTRODUCTION
1 Les uretères
1.1 Rappel anatomique
1.1.1 Anatomie descriptive
1.1.1.1 Trajet d’ensemble et situation
1.1.1.2 Configuration externe
1.1.1.3 Dimensions moyennes
1.1.1.4 Fixité
1.1.1.5 Structure
1.1.2 Rapports
1.1.2.1 Rapports de la région lombaire
1.1.2.2 Rapports de la région iliaque
1.1.2.3 Rapports de la portion pelvienne
1.1.2.4 Rapports de la portion vésicale
1.1.3 Vascularisation et innervation
1.1.3.1 Artères
1.1.3.2 Veines
1.1.3.3 Lymphatiques
1.1.3.4 Nerfs
1.2 Embryologie des uretères
2 L’endoprothèse urétérale double J
2.1 Historique
2.2 Matériaux et types de sonde double J
2.2.1 Le chlorure de polyvinyle (PVC)
2.2.2 Silicone
2.2.3 Polyuréthane (PUR)
2.2.4 Urosoft
2.2.5 C-Flex
2.2.6 Traitement de surface aux hydrogels
2.2.7 Remarques
2.3 Préparation à la pose d’une sonde double J
2.3.1 Examens biologiques
2.3.2 Examens d’imagerie
2.4 Technique de mise de place d’une sonde double J
2.4.1 Positionnement du patient
2.4.2 Mise en place de la sonde de dérivation interne type double J
2.5 Indications de la pose d’une sonde double J
2.6 Effets de la sonde double J sur l’arbre urinaire
2.6.1 Modifications histologiques
2.6.2 Modification urodynamiques
2.6.2.1 Uretère non obstructif et à obstruction réduite
2.6.2.2 Uretère obstructif
2.7 Suites opératoires et suivi
2.8 Complications des mises en place de sonde double J
2.8.1 Infections
2.8.2 Hématurie macroscopique
2.8.3 Troubles irritatifs vésicaux
2.8.4 Reflux vésico-urétéral
2.8.5 Incontinence urinaire
2.8.6 Lombalgies
2.8.7 Incrustations de la sonde (calcification)
2.8.8 Migration du stent
2.8.9 Rupture de sonde à long terme
2.8.10 Fistule urétéro-artérielle
2.8.11 Fistule urétéro-intestinale
DEUXIEME PARTIE
3 Cadre d’étude
4 Patients et méthodes
4.1 Patients
4.2 Méthodes
5 Résultats
5.1 Répartition de l’effectif en fonction de l’âge
5.2 Répartition des patients en fonction du sexe
5.3 Répartition des patients selon l’indication de la mise en place de la sonde JJ
5.4 Répartition des patients selon l’obstruction des voies urinaires
5.5 Répartition des patients selon la méthode de mise en place
5.6 Répartition des patients selon le siège de la sonde JJ
5.7 Répartition des patients selon la durée de port de la sonde
5.8 Répartition des patients selon la complication survenue
5.9 Répartition des patients selon la prise en charge de la complication
TROISIEME PARTIE
6 Discussion
6.1 Fréquence
6.2 Age
6.3 Sexe
6.4 Indications
6.5 Obstruction des voies urinaires
6.6 Méthode de mise en place des sondes JJ
6.7 Siège de la sonde JJ
6.8 Durée du port de la sonde JJ
6.9 Complications survenues
6.10 Prise en charge des complications
CONCLUSION
REFERENCES
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