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Rappels diagnostiques
Cancer du rein
Signes cliniques
Manifestations urologiques
La triade classique (hématurie, douleur et masse lombaire) n’est retrouvée que dans 10 % des formes symptomatiques et est généralement associée à un stade avancé.
L’hématurie est le symptôme urologique le plus fréquent. Elle est totale, macroscopique, spontanée, capricieuse et isolée dans 20% des cas.
La douleur lombaire est le mode de découverte dans 10 % des cas.
La masse lombaire n’est un mode de découverte que dans 2 à 5 % des cas. Le rein est palpable. Le contact lombaire perçu par la main postérieure, traduit la situation rétropéritonéale de la tumeur.
Une varicocèle d’apparition récente est typique. L’hématome spontané rétropéritonéal doit faire évoquer systématiquement un cancer du rein.
Manifestations en rapport avec un syndrome paranéoplasique
Dans 10 à 40 % des cancers du rein, il existe une ou plusieurs manifestations de ce type, qui régressent à l’ablation de la tumeur et réapparaissent en cas de récidive.
Ces syndromes sont :
L’hypercalcémie, liée à la production de PTH par la tumeur.
L’hypertension, liée à une élévation du taux de rénine plasmatique. La polyglobulie, liée à la production accrue d’érythropoïétine.
Le syndrome de Stauffer.
D’autres manifestations paranéoplasiques ont été décrites, comme la fièvre au long cours, une anémie, un syndrome inflammatoire, un syndrome de Cushing, une galactorrhée, une amylose et une neuromyopathie.
Signes généraux
L’altération de l’état général comprenant l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement est aspécifique du cancer du rein.
Manifestations liées à une localisation secondaire
Les sites métastatiques sont, par ordre de fréquence : les poumons, les ganglions, le foie, l’os, le cerveau, la surrénale, le rein controlatéral.
Signes paracliniques
Les examens complémentaires permettent de confirmer le diagnostic de tumeur et participent au bilan d’extension.
Échographie rénale
Le cancer du rein désorganise l’architecture normale du rein. Il peut prendre
différents aspects : formation arrondie d’échogénicité variable mais différente de celle du parenchyme rénal normal.
Tomodensitométrie (TDM)
La TDM avec acquisition spiralée et injection de produit de contraste est la méthode idéale. Le diagnostic repose sur les arguments suivants : masse tissulaire hétérogène prenant le contraste après injection de façon moindre que le parenchyme normal.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Elle est surtout indiquée pour des masses rénales dans lesquelles la TDM n’est pas contributive. C’est le meilleur examen pour apprécier l’envahissement veineux.
Classification TNM 2009
T : Tumeur primitive.
Tx : La tumeur primitive non évaluée, non décelable.
T0 : Aucune preuve de tumeur primitive.
T1 : Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe.
T1a : Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe.
T1b : Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe. T2 : Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe.
T2a : Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe.
T2b : Tumeur limitée au rein > 10 cm.
T3 : Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota.
T3a : Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota.
T3b : Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique.
T3c : Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme.
T4 : Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale.
N : Envahissement des ganglions régionaux.
NX : les adénomégalies ne peuvent être évaluées.
NO : Pas de métastase ganglionnaire.
N1 : Métastase ganglionnaire unique.
N2 : Plus de 1 métastase ganglionnaire.
M : Métastase à distance.
MX : Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées.
MO : Pas de métastase à distance.
M1 : Métastase à distance.
Regroupement des stades TNM Stade I: T1 NO MO.
Stade II: T2 NO MO.
Stade III : T3 NO MO et T1, T2, T3 N1 MO.
Stage IV : T4 NO, N1 MO, tous les T N2 MO et tous les T N M1.
Cancer de la vessie
Signes cliniques
L’hématurie macroscopique, souvent terminale, constitue le signe clinique le plus fréquent. Des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, miction impérieuse, brûlure mictionnelle) sont observés dans 20 % des cas. L’hématurie peut être microscopique et décelée simplement par la recherche à la bandelette urinaire (Hémastix®).
Signes paracliniques
Cytologie urinaire
Une cytologie urinaire positive peut indiquer la présence d’une tumeur
n’importe où dans la voie excrétrice urinaire. La cytologie demeure avec la cystoscopie un des examens de référence pour la détection et la surveillance des TVNIM (tumeur vésicale non infiltrant le muscle), notamment de haut grade.
Échographie
L’échographie par voie sus-pubienne a une sensibilité de 61 % à 84 % pour les tumeurs de type polypoïde > à 5 mm. Elle permet la réalisation du diagnostic différentiel : présence de caillots (mobiles, pas de vascularisation Doppler, fragmentables par pression de la sonde).
L’échographie par voie endo-rectale peut être indiquée chez un patient obèse et vessie vide. Cystoscopie
Elle est réalisée habituellement par fibroscopie sous anesthésie locale. Elle précise le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale.
Résection trans-urétrale de la vessie(RTUV)
La RTUV a un double intérêt, anatomopathologique et thérapeutique. Elle doit avoir au minimum le muscle vésical afin de déterminer le caractère infiltrant ou non de la tumeur.
Examen tomodensitométrique
La TDM est habituellement réservée au bilan d’extension, en particulier pour les TVIM (tumeur vésicale infiltrant le muscle). Pour éliminer une lésion associée du haut appareil urinaire, l’uro-TDM est aujourd’hui l’examen de référence (en hyperdiurèse avec temps excrétoire) et remplace donc l’UlV (urographie intraveineuse).
IRM
L’IRM pelvienne participe aussi au bilan d’extension locorégional des tumeurs de vessie.
Classification
Classification en stade pTNM des cancers de la vessie (pTNM 2010)
T : Tumeur primitive.
Tx : Tumeur primitive non évaluable.
T0 : Tumeur primitive non retrouvée.
Ta : Carcinome papillaire non invasif.
Tis : Carcinome in situ « plan ».
T1 : Tumeur envahissant le chorion.
T2 : Tumeur envahissant la musculeuse.
T2a : Tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne).
T2b : Tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe) T3 : Tumeur envahissant le tissu péri-vésical.
T3a : Envahissement microscopique.
T3b : Envahissement extra-vésical macroscopique.
T4 : Tumeur envahissant une structure péri-vésicale.
T4a : Prostate, vagin ou utérus.
T4b : Paroi pelvienne ou abdominale.
N : Ganglions lymphatiques régionaux.
Nx : Ganglions non évaluables.
NO : Absence de métastase ganglionnaire régionale.
N1 : Métastase ganglionnaire unique < 2 cm.
N2 : Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et < 5 cm, ou métastases ganglionnaires multiples < 5 cm.
N3 : Métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm.
M : Métastases à distance.
Mx : Métastases non évaluable.
MO : Absence de métastase à distance.
M1 : Métastase(s) à distance.
Cancer des voies excrétrices
Les tumeurs des voies excrétrices sont rares et sont découvertes, soit devant des signes cliniques, soit à l’occasion du bilan ou du suivi d’une tumeur de vessie. L’hématurie est le mode de révélation le plus fréquent. Elle est en règle totale, d’abondance variable, habituellement précoce, mais volontiers intermittente. Les autres circonstances de découverte peuvent être : une douleur lombaire, un gros rein ou une pyélonéphrite.
Le diagnostic paraclinique repose principalement sur la cytologie urinaire, l’UIV et/ou la TDM voire l’urétéroscopie.
Cancer de la verge
Signes cliniques
L’examen clinique du pénis apprécie la topographie tumorale, le nombre, la taille de la tumeur, l’infiltration ou non des corps spongieux et caverneux. Il apprécie également l’aspect ulcéré ou infiltrant, la longueur pénienne saine en amont de la tumeur, l’éventuelle infiltration caverneuse, urétrale, ou des structures voisines. Le plus souvent, l’examen clinique seul est suffisant.
La palpation des aires doit être systématique et bilatérale, à la recherche des adénopathies. L’examen clinique doit être complet à la recherche d’une localisation secondaire, principalement ganglionnaire ou pulmonaire.
La tumeur survient préférentiellement chez des sujets non circoncis. En effet, il est admis que l’infection bactérienne chronique, le plus souvent liée à un défaut de décalottage et de soin, soit pro cancérigène. Ceci expliquerait le rôle protecteur de la circoncision néonatale. En revanche, la circoncision réalisée à l’âge adulte n’a aucun effet préventif.
Signes paracliniques
Échographie
L’échographie peut objectiver une infiltration caverneuse ou de l’albuginée, si la tumeur siège sur le gland. Cet examen est utile en cas de lésion volumineuse d’évaluation difficile.
IRM
L’IRM est l’examen le plus sensible pour identifier une extension urétrale ou caverneuse. Les lésions sont en hyposignal T1 et T2, elles se rehaussent modérément après injection de Gadolinium.
Biopsie de la lésion
Elle permet de confirmer le diagnostic de cancer de pénis. Le carcinome épidermoïde représente la forme histologique la plus fréquente (95 %). Il existe d’autres formes histologiques plus rares, comme les mélanomes, le carcinome baso-cellulaire, les sarcomes.
Bilan d’extension
Les examens du bilan d’extension sont essentiellement représentés par : l’échographie, la TDM abdomino-pelvienne, la TEP-scan et l’IRM.
Classification TNM 2009
T : Tumeur primitive
pTx : Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive.
T0 : Pas de signe de tumeur primitive.
Tis : Carcinome in situ.
Ta : Carcinome verruqueux non infiltrant.
T1 : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial.
T1a : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial sans invasion lympho-vasculaire et non faiblement différencié ou non indifférencié (T1 G1-2).
T1b : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial avec invasion lympho-vasculaire et faiblement différencié ou indifférencié (T1 G3-4).
T2 : Tumeur envahissant le corps spongieux ou caverneux.
T3 : Tumeur envahissant l’urètre.
T4 : Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes.
cN : Ganglions régionaux (clinique : palpation ou imagerie).
Nx : Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux).
NO : Pas de ganglion inguinal palpé.
N1 : Palpation d’un seul ganglion unilatéral mobile.
N2 : Palpation de ganglions multiples ou bilatéraux mobiles.
N3 : Ganglions inguinaux fixés ou ganglions pelviens, unilatéraux ou bilatéraux.
pN : Ganglions régionaux (pathologique : biopsie ou exérèse).
pNx : Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux).
pNO : Pas d’atteinte ganglionnaire régionale.
pN1 : Métastase ganglionnaire inguinale unique.
pN2 : Métastases ganglionnaires inguinales multiples ou bilatérales.
pN3 : Métastase ganglionnaire pelvienne, unilatérale ou bilatérale ou à distance.
M : Métastases à distance.
Mx : Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance.
MO : Pas de métastases à distance.
M1 : Présence de métastases à distance.
Cancer de la prostate
Signes cliniques
Le cancer de la prostate est souvent asymptomatique. Parfois il peut être symptomatique et se révéler par des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) ou une hématurie. Il peut également se révéler d’emblée par une atteinte métastatique.
Le toucher rectal permet de détecter des cancers de la zone périphérique (60 % des localisations). Un TR suspect (induration) est une indication de biopsies prostatiques quelle que soit la valeur du PSA. Sa place dans le dépistage du cancer de la prostate reste recommandée en association avec le dosage du PSA total sérique.
Signes paracliniques
PSA
Son dosage est soit sérique (normale inférieure à 2,5 ng/ml), soit histochimique sur les coupes de tissu prostatique (normale inférieure à 4 ng/ml). Le PSA n’est pas spécifique du cancer, mais du tissu prostatique. Pour les patients ayant un taux de PSA entre 4 et 10 ng/ml, il peut être utile de calculer la vélocité du PSA (une augmentation de plus de 0,75 ng/ml est en faveur du cancer), la densité du PSA (la probabilité de cancer est inférieure à 10% si la densité est inférieure à 0,15), le rapport PSA libre/ PSA total (un taux inférieur à 0,15 est en faveur d’un adénocarcinome).
Echographie prostatique
Elle est utilisée, avant tout, pour visualiser la prostate et évaluer son volume qui est une aide à la prise en charge thérapeutique en particulier en cas de curiethérapie. Elle recherche une cible hypoéchogène (objectif de la biopsie).
Analyse anatomopathologique
Biopsies prostatiques
Les biopsies prostatiques par voie transrectale et échoguidées permettent d’établir le diagnostic de cancer de la prostate. Le type histologique le plus fréquent est l’adénocarcinome. L’agressivité du cancer est évaluée grâce à un système de grading (score de Gleason), reposant sur la reconnaissance de 5 grades architecturaux, du grade 1 le plus différencié au grade 5 le moins différencié. Le score représente la somme des 2 grades les plus représentés dans la tumeur. Analyse des copeaux de résection ou d’une pièce d’adénomectomie
Bilan d’extension
Il repose essentiellement sur l’IRM, la TDM et la scintigraphie osseuse.
L’IRM est plus sensible que la scintigraphie, pour détecter les métastases osseuses.
Elle a une sensibilité et une spécificité de 90%.
Classification TNM 2009
T : Tumeur primitive.
TX : tumeur primitive non évaluée.
T0 : tumeur primitive non retrouvée.
T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR) ni visible en imagerie.
T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué.
T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué.
T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une élévation du taux des PSA.
La classification de l’American Joint Committee intègre le score de Gleason pour différencier le T1a du T1b :
T1a < 5 % du tissu réséqué avec un score de Gleason < 7 ou absence de grade 4 ou 5.
T1b > 5 % du tissu réséqué ou un score de Gleason > 7 ou présence de grade 4 ou 5.
T2 : tumeur limitée à la prostate.
T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins.
T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les deux lobes.
T2c : tumeur atteignant les deux lobes. T3 : extension au-delà de la capsule.
T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale.
T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale.
T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou paroi pelvienne).
N Ganglions régionaux.
NX : ganglions régionaux non évalués.
NO : absence de métastase ganglionnaire régionale.
N1 : atteinte ganglionnaire régionale.
N1 mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel).
Métastases à distance
MX : métastases à distance non évaluées.
MO : absence de métastase à distance.
M1 : métastases à distance.
M1a : atteinte des ganglions non régionaux.
M1b : atteinte osseuse.
M1c : autres sites.
Répartition en fonction de la localisation, du type et du stade évolutif du cancer
Cancer du rein
Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avait été réalisée chez tous les patients. Elle permettait une meilleure stadification des tumeurs en révélant chez 20 patients des métastases (52,6%). Chez 11 patients (31,6%) la tumeur était localement avancée avec effraction capsulaire, envahissement du fascia de Gérota et atteinte du pédicule. Sept patients (18,4%) avaient un cancer localisé classé T1.
La localisation pulmonaire était prédominante suivie de celles hépatique et ganglionnaire.
L’IRM n’avait pas été réalisée chez nos patients.
Cancer de la vessie
Le type histologique avait été identifié chez 16 patients. Neuf avaient un carcinome urothélial, six avaient un carcinome épidermoïde et un patient avait un adénocarcinome vésical.
Le bilan d’extension a été effectué chez 14 patients en révélant chez trois patients des métastases.
Cancer du testicule
Nous avons noté chez trois patients des tumeurs germinales non séminomateuses et chez deux patients des séminomes.
Chez un patient, le cancer était localisé au niveau du testicule gauche. Le patient avait une poly-adénopathie rétropéritonéale avec un nodule pulmonaire et une thrombophlébite du membre inférieur gauche. Il avait été classé pTXN2M1.
Chez un autre patient le cancer était localisé sur le testicule droit. Il avait des adénopathies inguinales et rétro péritonéales ainsi qu’une métastase pulmonaire, il avait été classé pT3N3M1a.
Chez 3 patients, il n’y a pas eu de bilan d’extension.
Cancer de la verge
Chez quatre patients, la lésion se situait au niveau du gland. Chez trois patients, la lésion occupait les deux tiers distaux de la verge avec atteinte urétrale, laissant un moignon pénien de moins de 3cm.
Le type histologique noté chez les sept patients de cette série était le carcinome épidermoïde. Quatre patients avaient une tumeur envahissant le corps spongieux ou caverneux (T2) et 3 patients avaient une tumeur envahissant l’urètre (T3).
Au moment du diagnostic, cinq patients de cette série avaient un envahissement ganglionnaire inguinal. Aucune localisation secondaire n’avait été notée chez trois patients tandis que chez quatre patients, il avait été individualisé des métastases pulmonaire et hépatique.
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
1. Rappels anatomiques
1.1. Rein
1.2. Uretères
1.3. Vessie
1.4. Urètre
1.5. Prostate
1.6. Testicules
1.7. Pénis ou verge
2. Rappels diagnostiques
2.1. Cancer du rein
2.1.1. Signes cliniques
2.1.2. Signes paracliniques
2.1.3. Classification TNM 2009
2.2. Cancers de la vessie
2.2.1. Signes cliniques
2.2.2. Signes paracliniques
2.2.3. Classification
2.3. Cancers des voies excrétrices
2.4. Cancers du testicule
2.4.1. Signes cliniques
2.4.2. Signes paracliniques
2.4.3. Classification TNM 2009
2.5. Cancers de la verge
2.5.1. Signes cliniques
2.5.2. Signes paracliniques
2.5.3. Classification TNM 2009
2.6. Cancers de la prostate
2.6.1. Signes cliniques
2.6.2. Signes paracliniques
2.6.3. Classification TNM 2009
2.6.4. Classification de D’Amico
3. Rappels thérapeutiques
3.1. Cancer du rein
3.1.1. Cancer du rein localisé
3.1.2. Cancer du rein localement avancé
3.1.3. Cancer du rein métastatique
3.2. Cancers de la vessie
3.2.1. Traitement initial : résection trans-urétrale de la vessie
3.2.2. Traitement des TVNIM
3.2.3. Traitement des TVIM N0M0
3.2.4. Traitement des TVIM N+M+
3.3. Cancers des voies excrétrices
3.4. Cancers du testicule
3.4.1. Traitement initial : orchidectomie
3.4.2. Traitement des tumeurs germinales séminomateuses pures (TGS)
3.4.3. Traitement des tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
3.5. Cancer de la verge
3.5.1. Tumeur localisée ou localement avancée
3.5.2. Tumeur métastatique
3.6. Cancer de la prostate
3.6.1. Cancer localisé
3.6.2. Cancer localement avancé
3.6.3. Cancer métastatique
Deuxième partie : travail personnel
1. Cadre de l’étude
2. Patients
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
3. Méthodes
3.1. Type d’étude
3.2. Paramètres étudiés
4. Résultats
4.1. Incidence
4.2. Répartition des patients selon la localisation du cancer
4.3. Répartition des patients en fonction de la localisation du cancer et du sexe
4.4. Répartition des patients selon l’âge
4.5. Répartition des patients en fonction du type de cancer, l’âge et le sexe
4.7. Répartition des patients selon la classification TNM et le type histologique
4.7.1. Répartition globale
4.7.2. Répartition en fonction de la localisation, du type de cancer et du stade évolutif du cancer
4.8. Répartition des patients selon la localisation du cancer et le type de traitement
4.9. Répartition des patients en fonction de la localisation du cancer et leur devenir après traitement
4.9.1. Répartition globale
4.9.2. Répartition selon le type de cancer
5. Discussion
5.1. Données épidémiologiques
5.1.1. Localisation du cancer
5.1.2. Age et sexe
5.2. Mode de diagnostic
5.3. Bilan d’extension
5.4. Type de traitement
5.5. Evolution
Conclusion
Références bibliographiques
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