Répartition des MRG au sein des CRRA

Population étudiée

Critères d’inclusion

Les MRG actuellement en exercice au sein des CRRA du Grand-Ouest qui disposaientd’un outil de visiorégulation depuis au moins 6 mois ont été inclus. L’outil de visiorégulation pouvait être disponible soit en journée soit entre 20H et 8H dans le cadre de la PDSA. Les réponses des MRG qui n’utilisaient pas la visiorégulation par choix ont été incluses.

Critères de non-inclusion

Les questionnaires dont les réponses étaient incomplètes ont été exclus.

Objectifs de l’étude

L’objectif de cette étude était de réaliser un état des lieux de l’usage de la visiorégulation par les MRG en s’appuyant sur:
– l’établissement d’une cartographie des outils de visiorégulation à disposition des MRG dans le Grand-Ouest.
– la description de la population des MRG qui exerçait au sein des centres 15 du GrandOuest disposant d‘un dispositif de visiorégulation depuis 6 mois ou plus pour les MRG.
– la description des motifs d’appel traités préférentiellement en visiorégulation par les MRG.
– l’évaluation du ressenti des MRG notamment en termes de confiance dans l’hypothèse diagnostique, de relationnel avec l’appelant et de pertinence des conseils délivrés avec l’utilisation de la visiorégulation.
– l’identification des freins potentiels à l’utilisation du dispositif de visiorégulation.

Matériel

Questionnaire

Un questionnaire anonyme relatif aux habitudes d’utilisation de la visiorégulation a été établi sur la plateforme en ligne LimeSurvey® – logiciel libre d’études statistiques (Annexe 3). Le questionnaire devait être complet pour pouvoir être validé par l’utilisateur.
Les ADOPS et les SAMU ont été contactés par téléphone et/ou par mail. Les informations concernant le nombre de MRG, la disponibilité de la visiorégulation et les créneaux horaires de régulation par les MRG ont été obtenus à ce moment.
Le questionnaire a été envoyé par e-mail le 17 janvier 2022 aux contacts des ADOPS et SAMU des départements inclus qui l’ont retransmis aux MRG de leur département. Il a été clôturé le 28 février 2022.

Outils de visiorégulation

Les CRRA sontdotés de différents logiciels de visiorégulation en fonction des ARS. Si le MRG le souhaite, il peut envoyer une invitation SMS sur le smartphone de l’appelant afin d’avoir accès à sa caméra pendant la régulation.

Obstacles à l’utilisation de la visiorégulation

Quatre-vingt-un virgule sept pourcents des MRG qui utilisaient la visiorégulation rencontraient des obstacles à son utilisation.
Les obstacles étaient liés à un problème de couverture réseau pour 75.5% d’entre eux et à une mauvaise qualité vidéo pour 67.4%. On constate également que l’inaptitude des appelants à utiliser l’outil de visiorégulation était un obstacle pour 69.4% des MRG ainsi que les appelants non équipés de smartphone pour 51%. Les dysfonctionnements informatiques étaient un obstacle pour 42.9% des MRG. Le manque de postes équipés était un obstacle pour 10.2% des MRG et le manque de formation l’était pour 10.2%. Parmi les autres obstacles, 3 MRG (soit 5%) signalaient un manque de temps pour utiliser la visiorégulation. Un MRG (1.6%) signalait lanécessité d’avoir une carte CPS pour accéder à l’outil. Aucun MRG ne déclarait le refus despatients comme un obstacle.

DISCUSSION

Synthèse de l’étude

Cette étude descriptive multicentrique s’est déroulée entre le 9 novembre 2021 et le 28 février 2022. Elle avait pour objectif d’évaluer l’utilisation de la visiorégulation par les MRG dans le Grand Ouest. Six CRRA (Charente, Ille-et-Vilaine, Loire-Atlantique, Morbihan, Deux-Sèvres, Vienne) sur les 16 du Grand-Ouest étaient dotés d’un outil de visiorégulation à la disposition des 229 MRG qui y exerçaient. Parmi ces 229 MRG, 90 ont complété notre questionnaire anonyme.
La visiorégulation médicale était pratiquée par la majorité des MRG qui avait répondu(60 MRG soit 66,7%). L’outil était décrit comme utile par tous les MRG qui utilisaient la visiorégulation.
Dix-sept MRG n’avaient pas connaissance de l’existence de l’outil. Treize MRG avaient connaissance de l’outil mais ne l’utilisaient pas.
La visiorégulation est une pratique récente et encore peu évaluée. Une étude a été menée au sein du CHU de Nantes en 2019 par le Dr Pineau(6). Elle évaluait l’aide ressentie par les MRU et MRG qui utilisaient la visiorégulation au cours de la réception d’une centaine d’appels au SAMU 44. Le ressenti de l’aide apportée était significatif. Les MRG ne disposaient pas de la visiorégulation par invitation SMS et les appels qu’ils ont pris en charge ne représentaient que 2% des appels étudiés. On ne pouvait donc pas extrapoler ces résultats à la population des MRG.
La thèse du Dr Fayn qui a été réalisée en 2019 au sein du Centre Hospitalier (CH) de Vannes évaluait l’utilisation de la visiorégulation chez les MRG via un questionnaire. Cependant, en 2019, seuls 4 MRG avaient déjà utilisé cet outil et 2 l’utilisaient régulièrement(20). Notre étude constitue donc la première évaluation multicentrique de l’usage de la visiorégulation par les MRG. Nous avions pour objectif de réaliser une évaluation des pratiques et nous souhaitions comparer l’utilité de cet outil avec son utilisation par les MRU.
La population de MRG étudiée était majoritairement âgée de 50 ans ou plus (57,8%). Elle était également expérimentée avec 55,5% des MRG qui effectuaient des vacations depuis plus de 5 ans et 41.1% entre 1 et 5 ans. Cette population semblait un peu moins expérimentée que celle du Dr Pineau et aussi expérimentée que celle du Dr Fayn avec respectivement 74% des MRU et 65.5% des MRG qui avaient plus de 5 ans d’expérience.
Les principaux logiciels de visiorégulation qui étaient utilisés par les MRG étaient XpertEye® pour 42.2% et Urgentime® pour 26.7%.
La visiorégulation semblait améliorer le confort d’exercice des MRG qui l’utilisaient en améliorant leur confiance en leur hypothèse diagnostique pour 88.3% d’entre eux. Ce chiffre est cohérent avec celui de l’étude du Dr Pineau qui retrouvait chez les MRU une augmentation duniveau de confiance dans 92.9% des appels traités.
Elle semblait aussi permettre une meilleure prise en charge de l’appelant en améliorant la pertinence des conseils délivrés pour 90% des MRG qui l’utilisaient. Quatre-vingt-huit virgule trois pour cent des MRG avaient déjà modifié leur hypothèse diagnostique grâce à elle et 90% avaient déjà modifié l’orientation du patient. Pour 65% des MRG qui l’utilisaient,la visiorégulation semblait permettre de diminuer le recours auSAU ou à un médecin généraliste de garde. Dans l’étude duDr Pineau, les MRU avaient modifié l’orientation du patient dans 42.9% des appels traités par visiorégulation. Ce chiffre est donc cohérent avec la part importante de MRG ayant déjà modifié leur décision. L’étude réalisée par le Dr Jasselin en 2019, au sein du CH de Niort dans les DeuxSèvres, évaluait l’usage de la visiorégulation par les MRU pour des motifs d’appel de traumatologie bénigne. Elle suggérait une diminution de l’envoi d’un effecteur sanitaire et une diminution du recours au SAU en cas d’appel visiorégulé(8). La thèse du Dr Flandre, réalisée en 2021 à Poitiers et à Niort, ne mettait pas en évidence de différence significative d’orientation versle SAU pour un motif d’appel de traumatologie bénigne pédiatrique traité par les MRU ou MRG.
Elle suggérait que l’utilisation de la visiorégulation permettait de moins orienter les enfants vers les médecins généralistes de garde et de plus souvent délivrer un conseil médical seul. La réassurance parentale était un des principaux motifs de déclenchement de la visiorégulation(7). Ce dernier résultat est concordant avec notre étude. La visiorégulation semblait également permettre une amélioration de la relation avec l’appelant pour 86.6% des MRG.
Les MRG utilisaient la visiorégulation principalement pour l’évaluation des plaies (95% d’entre eux) et celle des éruptions cutanées (93,3%); puis pour l’évaluation respiratoire (56,7%) et les autres situations de traumatologie bénigne (51.7%).
La fréquence d’utilisation de la visiorégulation pour des motifs de traumatologie est cohérente avec les données du Dr Pineau. La traumatologie représentait 46,4% des appels traités par visiorégulation avec une aide ressentie significative. On constate en revanche une prédominance des éruptions cutanées qui ne transparaissait pas dans la thèse du Dr Pineau. Ce motif ne représentait que 9.8% des appels traités par les MRU en visiorégulation avec une aide ressentie importante de 7.5/10 mais non significative. On retrouve cette importance du motif « éruptions cutanées » dans la thèse du Dr Fayn, au sein d’une population de MRG. Pour 51.4%, c’était le motif pour lequel la visiorégulation était la plus indiquée, suivi de la traumatologie (incluant les plaies) pour 24.3%. Dans la thèse du Dr Fayn, la majorité des MRG se servaient de leur smartphone pour recevoir des photos ou vidéos et non d’XpertEye® qui était à leur disposition. Seulement 4 MRG sur 37 utilisaient le logiciel de visiorégulation.
Dans notre étude, la visiorégulation était utilisée par plus de la moitié des MRG (56.7%) pour l’évaluation respiratoire. Le Dr Autin mettait en évidence dans son mémoire, réalisé en 2020 à Poitiers, un recueil plus exhaustif des signes de gravité d’une dyspnée lors de l’usage de la visiorégulation pour ce motif par les MRU (21). Elle semble aussi être un outil pertinent en régulation de médecine générale.
Les situations de traumatologie et de dermatologie représentaient un total de 11% (respectivement 6,7% et 4,3%) des motifs d’appels traités par les MRG en Vendée sur 1 semaine en octobre 2020. Les problèmes respiratoires représentaient 12,4% des appels (22). La fréquence de ces motifs d’appel en régulation de médecine générale laisse penser que l’utilisation de la visiorégulation présente un intérêt.
Bien que la visiorégulation semblait utile pour la majorité des MRG, 81.7% de ceux qui s’en servaient rencontraient des obstacles à son utilisation. Soixante-quinze virgule cinq pourcent des MRG signalaient une couverture réseau insuffisante, ce qui jouait un rôle probable dans la mauvaise qualité vidéo qui était un obstacle pour 67.4% des MRG. Une partie importante des obstacles rencontrés semblait inhérente aux patients, par absence de smartphone pour 51% des MRG, ou mauvaise utilisation pour 69.4% des MRG. Ces données étaient cohérentes avec la gêne ressentie dans 33% des appels traités dans la thèse du Dr Pineau. Dans 43.2% des cas, la gêne ressentie était liée à des problèmes de connexion. Dans 24.3% elle était due à une mauvaise qualité d’image et dans 8.1% à une mauvaise utilisation par l’appelant.
Les principaux obstacles qui dissuadaient les MRG n’utilisant pas la visiorégulation de s’en servir étaient le temps nécessaire à son utilisation pour 46.2% et le manque de formation pour 46.2%. On retrouve l’importance de ces éléments dissuasifs dans la thèse du Dr Fayn avec 25.9%des MRG qui estimaient que se servir de la visiorégulation était trop chronophage et 25.9% qui ne savaient pas se servir de l’outil.
Des risques étaient aussi évoqués par 26.7% des MRG qui utilisaient la visiorégulation. Dix pourcents trouvaient qu’elle était faussement rassurante et notamment qu’une mauvaise qualité vidéo pouvait les induire en erreur. L’allongement du temps d’appel était signalé comme un risque pour 6.7% des MRG qui l’utilisaient et 3.3% redoutaient une dérive de la régulation vers la téléconsultation.La crainte d’en arriver à une obligation de moyen avait été notifiée par 1.7% des MRG.
Quatre MRG (4,4%) avaient signalé être opposés, de principe, à l’utilisation de la visiorégulation. Ils considéraient que l’utilisation de la visiorégulation revenait à réaliser une téléconsultation et à vouloir poser un diagnostic, ce qui n’était pas leur mission et les ralentissait dans leur prise en charge des appels.

Forces et limites

Cette étude était la première étude multicentrique au niveau régional évaluant l’utilisation de la visiorégulation par les MRG. Elle a bénéficié d’un nombre conséquent de réponses dans l’ensemble des départements concernés.
Le recul d’au moins six mois par rapport à la mise à disposition de l’outil de visiorégulation pour les MRG a permis une évaluation plus pertinente des pratiques en limitant le biais d’information.
L’intégralité des MRG du Grand-Ouest n’ayant pas répondu au questionnaire, cette étude présentait toutefois un biais de sélection dépendant du volontariat.
Il existait également plusieurs biais d’information:
– Un biais de subjectivité: cette étude était principalement basée sur un questionnaire avec réponses à choix multiples, les propositions de réponses ont pu influencer les participants.
Le champ de remarque libre à la fin du questionnaire a cependant permis de faire émerger des réponses qui n’étaient pas attendues.
– Cette étude était rétrospective, la qualité des données en a peut-être été amoindrie.
Sur les 22 réponses du Morbihan, 15 MRG ne savaient pas qu’ils avaient un outil de visiorégulation à disposition ce qui a mis fin à leur questionnaire. Cinq autres MRG savaient le posséder mais ne l’utilisaient pas. Deux MRG l’utilisaient.
Ces chiffres trouvaient peut-être leur explication dans les remarques laissées par 3 MRG. Ils estimaient qu’utiliser la visiorégulation revenait à vouloir poser un diagnostic et que ce n’était pas la mission des régulateurs. De ce fait, ils déclaraient avoir pris une décision collective de ne pas utiliser la visiorégulation. Certains MRG du Morbihan avaient donc été classés dans la catégorie des non utilisateurs qui « ne savaient pas qu’ils avaient un logiciel de visiorégulation à disposition» et étaient sortis des statistiques des questions suivantes alors qu’il se pourrait qu’ils ne l’utilisaient pas par choix. La proportion de MRG qui n’estimait pas utile la visiorégulation a peut-être été sous-évaluée.
Le nombre de MRG du Morbihan qui ne savait pas disposer d’un outil de visiorégulation est toutefois étonnant. XpertEye® y était disponible depuis 2019. Dans la thèse du Dr Fayn 16 MRG sur 37 (soit 43.2%) avaient connaissance de son existence contre 7 sur 22 (soit 31.8%) dans notre étude qui s’était déroulée un an plus tard.

Perspectives

L’allongement du temps d’appel était l’une des principales réticences, à 46.2%, pour les MRG qui n’utilisaient pas la visiorégulation. Son déclenchement systématique en amont par l’ARM pourrait permettre d’y pallier. D’autant plus que les éruptions cutanées et les plaies, motifs préférentiels d’utilisation de la visiorégulation, représentent moins de 11% de la totalité des appelstraités par les MRG (22).
La mise en place de protocoles de déclenchement de la visiorégulation par le MRG ou l’ARM, en particulier pour des motifs d’éruption cutanée ou de traumatologie bénigne, pourrait permettre de mieux déterminer l’utilité que le patient soit vu physiquement dans un délai rapide.
Ils pourraient peut-être entrainer une diminution du recours au SAU ou au médecin généraliste de garde, notamment en nuit profonde. Le patient pourrait aussi être orienté vers une téléconsultation avec un médecin de garde, voire avec son médecin traitant.
Le manque de formation sur l’outil de visiorégulation était un obstacle pour 10.2% des MRG qui l’utilisaient et 46.2% de ceux qui ne l’utilisaient pas. Dix-huit virgule neuf pourcent des MRG ne savaient pas qu’ils avaient un outil de visiorégulation à leur disposition. La mise en place d’une formation dédiée pourrait permettre un usage plus pertinent de la visiorégulation par plus de MRG et une sensibilisation aux écueils possibles.
Quatre MRG sur les 60 qui l’utilisaient avaient spontanément signalé des défauts de l’outil de visiorégulation. Des progrès seraient à faire sur son ergonomie, notamment en simplifiant les procédures avec l’intégration de l’option de visiorégulation au logiciel métier. L’instaurationeffective de SI-SAMU, qui intègre cette option, dans tous les départements pourrait pallier à ce problème.
Le principal obstacle, qui avait été rencontré par 75.5% des MRG qui utilisaient la visiorégulation, était le problème de couverture réseau. Il serait pertinent de pouvoir connaitre en avance la qualité du réseau de l’appelant afin de ne pas perdre de temps à déclencher unevisioconférence qui serait non contributive voir qui pourrait biaiser l’hypothèse diagnostique. Ce dernier risque était évoqué par 10% des MRG qui utilisaient la visiorégulation. Il existe des outils simples d’utilisation permettant de connaitre la qualité de son propre réseau mobile. On pourrait imaginer une évaluation de cette qualité par l’appelant durant le temps d’attente ou mieux, le développement d’une application à destination de l’appelant qui pourrait évaluer la qualité du réseau et la communiquer au logiciel de régulation.
Un autre des principaux obstacles, pour 69.4% des MRG qui utilisaient la visiorégulation, était l’inaptitude des appelants à se servir de l’interface. Des campagnes d’information sur la bonne utilisation de l’outil de visiorégulation par les appelants ou une simplification de l’utilisation pourraient permettre à davantage d’appels d’aboutir.

CONCLUSION

La visiorégulation semble, à l’instar de la régulation par les urgentistes, être une fonctionnalité utile en régulation libérale.
Elle semble apporter une plus-value particulière dans les situations d’évaluation d’éruption cutanée et de traumatologie bénigne, notamment pour l’examen des plaies, ainsi que dans l’évaluation de la fonction respiratoire. Elle pourrait peut-être permettre d’améliorer la pertinence des conseils délivrés, de mieux orienter l’appelant, voire de diminuer le recours aux SAU ou aux médecins de garde.
Le manque de temps, les problèmes de couverture réseau et les difficultés des appelants à se servir de l’interface étaient les principaux problèmes rencontrés. Une amélioration de l’outil dans ses fonctionnalités ainsi que dans ses modalités d’utilisation, par exemple un déclenchement par l’ARM, en permettraient un meilleur rendement.
Un plus large accès à un dispositif de visiorégulation par les MRG ainsi que des formations et des protocoles d’utilisation pourraient gagner à être mis en place.

Table des matières
1. INTRODUCTION
2. MATERIELS ET METHODES 
2.1 Schéma de l’étude
2.2 Population étudiée
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Critères de non-inclusion
2.3 Objectifs de l’étude
2.4 Matériel
2.4.1 Questionnaire
2.4.2 Outils de visiorégulation
2.5 Analyses statistiques
2.6 Ethique
3. RESULTATS 
3.1 Population
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Cartographie
3.2 Caractéristiques socio-démographiques de la population
3.2.1 Âge et sexe
3.2.2 Expérience des MRG
3.2.3 Répartition des MRG au sein des CRRA
3.2.4 Plages de régulation
3.3 Utilisation de la visiorégulation
3.3.1 Logiciels utilisés
3.3.2 Formation
3.3.3 Fréquence d’utilisation
3.3.4 Motifs d’utilisation
3.3.5 Ressenti utilisateur
3.3.6 Obstacles à l’utilisation de la visiorégulation
4. DISCUSSION
4.1 Synthèse de l’étude
4.2 Forces et limites
4.3 Perspectives
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE 
7. ANNEXES
7.1 Liste des abréviations utilisées
7.2 Table des figures
7.3 Questionnaire délivré aux MRG

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