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Auto-anticorps et immunité
Des autoanticorps variés dirigés contre les antigènes nucléaires et des antigènes cytoplasmiques sont retrouvés dans 20% des myopathies inflammatoires.
Moins de 10% des DM présentent des anticorps anticytoplasmiques dirigés contre les ribonucléoprotéides impliqués dans la traduction et la synthèse protéique. Parmi ces anticorps, ceux contre l’histidyl-ARNt synthétase appelés antiJo1 comptant pour 75% de tous les antisynthétases sont d’une grande importance clinique, car près de 80% des patients porteurs de cet anti synthétase présentent une pneumopathie interstitielle, certains ont aussi un syndrome de Reynaud, une arthrite non érosive, et des antigènes HLA-DR3 et DRw52 [17, 18].
Dans la DMJ on observe une augmentation de DQA1*0501 et une absence de l’antigène Jo1.
Mécanismes immuno-pathologiques
Au cours de la DM le mécanisme immunitaire est principalement humoral. En effet les infiltrats endomysiaux se caractérisent par :
La prédominance d’une hypoperfusion à la périphérie des fascicules, comme en témoigne l’atrophie périfasciculaire résiduelle.
un grand nombre de lymphocytes B
une augmentation du rapport CD4+ (cellules T auxiliaires) /CD8+ (suppressives)
des CD4 à proximité des cellules B et des macrophages
l’absence d’invasion lymphocytaire des fibres musculaires non nécrosées.
Le processus immun est dirigé contre les cellules micro-vasculaires et la fraction d’attaque C5b-9 membranolytique du complément. Il constitue l’élément initial critique qui stimule la libération des cytokines et des chémokines ou molécules d’adhérence membranaire, aboutissant à :
• la nécrose des cellules endothéliales
• une réduction du nombre de capillaires endomysiaux
• une ischémie
• une destruction des fibres musculaires ressemblant à des infarctus musculaires
• et une inflammation
Les vaisseaux sanguins de calibre plus important peuvent être touchés selon le même schéma, provoquant ainsi des infarctus musculaires.
Il prédomine une hypoperfusion à la périphérie des fascicules, comme en témoigne l’atrophie périfasciculaire résiduelle.
L’activation du complément pourrait déclencher la libération des cytokines pro inflammatoires, induire l’expression de molécules d’adhérence des cellules au niveau vasculaire et de molécules d’adhérence intracellulaire sur les cellules endothéliales et faciliter la migration des lymphocytes activés dans les espaces péri et endomysiaux. Les cytokines produites par :
• les cellules T sont : les interleukines (IL) IL2, 4 et 5 ainsi que l’interféron γ
• les macrophages sont : Interleukine s 1 et 6, TNF α
Ces cytokines ainsi que les molécules d’adhérences leucocytaires et leurs ligands respectifs sur les cellules endothéliales sont surexprimés dans la DM.
Ces substances faciliteraient l’adhésion et la transmigration des cellules T activées à travers la paroi endothéliale. Les metalloprotéases des cellules T également surexprimées favorisant l’adhérence de ces cellules aux muscles et augmentant leur cytotoxicité.
Dans la DM, le rôle de facteurs non immuns n’a pas été encore démontré, bien qu’il ait été mis en évidence dans les myopathies inflammatoires (MI). De plus le rôle des virus a été démontré dans la PM et la MI uniquement [17].
SIGNES
Type de description : Dermatomyosite aiguë de l’adulte jeune non compliquée
Circonstances de découverte:
Les circonstances de découverte sont diverses et variées. Les manifestations cutanées sont inaugurales dans 70% des observations et les atteintes musculaires dans 20%. L’altération de l’état général et la fièvre au long cours peuvent s’y associer aggravant ainsi le tableau.
Signes cliniques :
Manifestations dermatologiques :
L’érythro-œdème est, par sa distribution, très évocateur, débutant aux paupières, il s’étend au pourtour orbitaire, aux pommettes, aux oreilles, au décolleté en respectant la crête nasale et le pourtour des lèvres. Les lésions évoluent par poussées, favorisées par les expositions solaires. Aux membres, l’érythème touche les faces d’extension : coudes, mains et doigts, genoux, faces antérieures des cuisses, avant-pieds ; épargnant les paumes et plantes. Sur le dos des mains, l’érythème prend un aspect pseudopapuleux en bandes en regard des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes. Sur le pourtour unguéal, il forme un épaississement érythémato-œdémateux et Kératosique finement télangectasique, douloureux lors de la pression rétrograde de la matrice (signe de la manucure). Plus rarement, l’érythème s’observe sur l’abdomen, les flancs ou les lombes.
Manifestations extra-dermatologiques :
musculaires :
La faiblesse musculaire est un élément essentiel mais l’atteinte musculaire peut être absente dans 10 % des cas ou infraclinique et n’être dépistée que par des examens de laboratoire.
À la phase aiguë, elle peut être: douloureuse, avec parésie modérée et pseudoarthralgies : elle est proximale et symétrique, prédominant sur les ceintures musculaires. Les épreuves du relevé, de l’abduction des bras et de la chute de la tête sur le cou peuvent mieux l’objectiver, les muscles sont tendus et douloureux et les réflexes sont présents, reflétant le caractère myogène de l’atteinte. On note également une augmentation œdémateuse du volume musculaire.
Vasculaires : [19]
L’érythème congestif, bien limité, de la sertissure des ongles des mains et parfois des pieds est très évocateur, témoignant de l’atteinte vasculaire. Le repli unguéal est douloureux à la pression ou au refoulement des cuticules (signe de la manucure). Il s’associe à un épaississement de la cuticule parfois hémorragique et à des mégacapillaires souvent visibles à l’œil nu.
Un syndrome de Raynaud, en règle modéré, est présent dans 10 à 15% des DM de l’adulte, pouvant précéder la maladie de plusieurs années. Il est en revanche rare chez l’enfant.
Viscérales :
Les manifestations viscérales sont assez rares.
• Atteinte articulaire
Quelques arthralgies, touchant préférentiellement les poignets, les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales et les genoux. L’atteinte est en règle oligoarticulaire. Il n’y a généralement pas de déformations et sans traduction radiologique. Elles peuvent parfois précéder l’atteinte cutanée. Les arthrites sont exceptionnelles.
• Atteintes cardiaques
Elles ne doivent pas être négligées car elles sont possiblement mortelles. Leur fréquence dépend des moyens mis en œuvre pour les dépister de 10 à plus de 70%dans les formes autopsiques [20]. Elles sont symptomatiques dans moins de 10% des cas [21]. Diverses manifestations ont été rapportées. Les plus fréquentes sont des anomalies électriques (bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire, anomalies du segment ST, anomalies de l’onde Q…) et des troubles du rythme (extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires, fibrillations auriculaires, tachycardies supraventriculaires et ventriculaires…). Plus rarement ont été rapportés une vascularite coronaire ou des vaisseaux intramyocardiques, une myocardite par atteinte inflammatoire du muscle cardiaque, un prolapsus de la valve mitrale, une péricardite, une hypokinésie ventriculaire, voire une insuffisance cardiaque congestive. Les anticorps anticytoplasmiques de type anti-SRP seraient associés aux myocardites. Le risque d’atteinte cardiaque justifie la pratique systématique d’un électrocardiogramme, d’un holter électrique et d’une échocardiographie chez tout malade atteint de dermatomyosite.
• Atteinte pulmonaire
Des manifestations pulmonaires sont observées chez 5 à 45 % des patients [22, 23] et relèvent de plusieurs mécanismes. On distingue : les pneumopathies interstitielles ; les pneumopathies d’inhalation par troubles moteurs pharyngo-œsophagiens ; les hypoventilations alvéolaires secondaires à l’atteinte des muscles striés respiratoires ; les pneumopathies interstitielles iatrogènes (méthotrexate) ; les pneumopathies infectieuses (pneumopathies à Pneumocystis jirovecii) [24]; les hypertensions artérielles pulmonaires ; les pneumothorax et les pneumomédiastins. La pneumopathie interstitielle constitue une des premières causes de mortalité, aboutissant au décès dans 30 à 60 % des cas [23]. Elle doit être évoquée devant la survenue d’une fièvre, d’une dyspnée et d’une toux sèche. Le scanner thoracique à haute résolution mettra en évidence un syndrome interstitiel réticulonodulaire ou alvéolo-interstitiel bilatéral des bases, les explorations fonctionnelles respiratoires un syndrome restrictif et le lavage broncho-alvéolaire une alvéolite soit à polynucléaires neutrophiles soit à lymphocytes [23]. La pneumopathie interstitielle peut s’intégrer dans le syndrome des antisynthétases qui associe polymyosite, fébricule, arthralgies/arthrites, syndrome de Raynaud, kératodermie avec pulpite fissurée (« mains mécaniques ») et positivité des anticorps anti-JO-1.
Formes évolutives et associées
Le diagnostic différentiel est aussi celui de toutes les connectivites à participation musculaire (certains lupus érythémateux, PAN et, surtout, sclérodermie et connectivite mixte), mais une approche séméiologique stricte doit résoudre les difficultés mais aussi du lymphome cutané T épidermotrope (mycosis fungoïde), des maladies héréditaires (poïkilodermies congénitales) et des myopathies endocriniennes,
– Hyperthyroïdie
Dans la maladie de Basedow, il existe un déficit proximal avec le signe du tabouret, une faiblesse musculaire et générale et parfois une atrophie. Les CPK sont normales et les hormones thyroïdiennes perturbées.
– Hypothyroïdie
Lorsque l’hypothyroïdie est franche, il y a une atteinte des muscles avec faiblesse, douleurs, crampes et enraidissements. Le diagnostic est donné par le dosage des hormones thyroïdiennes qui sont basses.
– Hyperparathyroïdie
Elle se manifeste par une fatigabilité et une faiblesse avec déficit des ceintures. Il s’y associe des lithiases urinaires, des douleurs osseuses. Le diagnostic est fait par la mise en évidence de troubles du bilan phosphocalcique et le dosage de la parathormone.
– Hypercorticisme
Chez l’enfant, il s’accompagne d’un arrêt de croissance. L’atteinte musculaire est à type de déficit proximal symétrique prédominant à la ceinture pelvienne et aux quadriceps. Il est rencontré aussi bien dans la maladie de Cushing que dans les troubles dus au traitement corticoïde au long cours.
– Acromégalie
On rencontre également une fatigabilité avec faiblesse musculaire dans cette pathologie.
– Myofascéite à macrophage
Affection musculaire inflammatoire avec myalgies, fatigue et faiblesse musculaire. L’atteinte est focale limitée au site de vaccination antérieure.
Formes induites
L’hydroxyurée est responsable, chez environ 5% des malades traités à long terme, d’un érythème en bande des mains, évocateur de DM [51], mais sans atteinte musculaire associée. Un tableau de lésions cutanées de type dermatomyosite sans atteinte musculaire a également été décrit avec les thérapeutiques suivantes : étoposide, cyclophosphamide, diclofenac, acide acétylsalicylique.
Formes selon le terrain
On retrouve les myopathies héréditaires et congénitales :
• Les myopathies héréditaires
Groupes d’affections héréditaires débutant le plus souvent dans l’enfance caractérisées par une atrophie et une faiblesse progressive de certains muscles. L’atteinte est souvent bilatérale et symétrique intéressant les muscles des ceintures en premier.
– Myopathie de Duchenne
Myopathie primitive débutant dans l’enfance généralement chez les garçons avant 5 ans. Elle commence par les membres inférieurs où l’atrophie musculaire est masquée par le développement exagéré du tissu adipeux et fibreux. Elle envahit les membres supérieurs plus tard. Les personnes atteintes sont souvent cardiopathes et présentent parfois une arriération mentale non progressive.
– Myopathie de Becker
Myopathie pseudo hypertrophique à transmission récessive liée à l’X, apparaissant dans l’adolescence vers 12 ans et d’évolution lente. La marche est possible à l’âge adulte. Les patients présentent une hypertrophie des mollets.
– Myopathie scapulo-humérale d’ERB
Elle apparaît dans l’adolescence, atteint les 2 sexes, la face est primitivement touchée avec impossibilité de souffler ou de gonfler un ballon. Plus tard le déficit gagne les ceintures scapulaire et pelvienne, cependant l’atteinte du visage peut manquer.
• Myopathies congénitales
Ces affections correspondent à un groupe hétérogène, dont le diagnostic se fait par techniques ultra structurales et d’histo- immunologie. Sur le plan sémiologique on a une hypotonie du nourrisson qui peut être grave avec détresse respiratoire. Les formes de l’enfant et de l’adolescent se présentent par un déficit des ceintures pelvienne et scapulaire progressif parfois associé à des signes oculomoteurs externes. Les myopathies congénitales les plus connues sont la myopathie à bâtonnets et la myopathie à core central.
– Myopathies métaboliques
Nous citerons ici les surcharges en glycogène en particulier le type 5 ou maladie de Mac Ardle dont la transmission est autosomique récessive. Elle correspond à un déficit en phosphorylase. Le patient se plaint dès l’enfance ou l’adolescence de douleurs, de crampes, de faiblesse musculaire et de contractures à l’effort, qui disparaissent au repos.
Sur le plan paraclinique on a une élévation de l’acide lactique.
– Myopathies mitochondriales
Groupe de maladies caractérisées par un aspect à la biopsie musculaire particulier, avec fibres rouges déchiquetées correspondant à une accumulation de mitochondries anormales. La clinque est variable cependant on a une faiblesse des ceintures, des myalgies, une intolérance à l’effort associées parfois à des tableaux complexes de comitialité, troubles sensoriels, etc.
A la paraclinique on relève une élévation de l’acide lactique au repos et à l’effort.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
L’étiologie la DM est inconnue ; ce pendant des facteurs de risque prédisposants et déclenchants ont été incriminées
Facteurs déclenchants et prédisposants sont :
– Auto-immunité
– Cancer
– Maladies inflammatoires systémiques
– Médicaments
– Virus
– Chimérisme
– Le système HLA
Auto-immunité
Aucune étiologie précise n’a été retenue. Cependant la maladie est déclenchée par une réaction auto immune : des dépôts d’Immunoglobuline M, Immunoglobuline G et C3 ont été retrouvés dans les parois des vaisseaux des muscles squelettiques à une fréquence élevée dans la DM [25, 18].
Cancer
La Dermatomyosite de l’adulte est souvent reliée à un cancer. Chez les enfants la fréquence de l’association est plus faible, mais le risque de survenue d’une néoplasie est supérieur à celui de la population témoin dans les mêmes tranches d’âge. [16]
Maladies inflammatoires systémiques
Les pathologies systémiques les plus fréquemment associées sont le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Gougerot- Sjögren, la sclérodermie, la polyarthrite rhumatoïde et la péri artérite noueuse. Dans les formes associées il y a une nette prépondérance féminine sex-ratio 9/1. [16]
Médicaments
La statine a été incriminée comme inductrice de DM avec régression des signes cliniques et biologiques à l’arrêt du traitement, sans nécessiter un traitement corticoïde.
D’autres médications telles que la phénytoine, l’acide niflunique, les statines, la Phénylbutazone, carbamizole, TNF et l’alfuzosine ont également été rapportées. La D penicillamine a été décrite comme cause de DM mais elle compliquait une connectivite pré existante (poly arthrite rhumatoïde). [16, 58,59]
Virus
La responsabilité des virus dans le déclenchement et l’entretien de la DM a été suggérée devant la présence de corps semblables aux picorna virus dans les cellules musculaires. Des inclusions similaires à celles vues dans des infections virales ont été identifiées en microscopie électronique dans les myocytes et les cellules endothéliales des vaisseaux de la peau et des muscles. Cependant cette théorie n’a pas encore été prouvée.
Chimérisme
Une chimère est un individu qui porte en mosaïque des caractères propres à des génotypes différents. Des cellules maternelles issues des lignées myéloïdes et lymphoïdes ainsi que des progéniteurs hématopoïétiques sont retrouvées chez le fœtus dès la 14e semaine de grossesse [60]. Leur persistance chez l’enfant et l’adulte sains a été démontrée [61] à l’aide de PCR criblant l’haplotype maternel non partagé. Cette étude montre que 55% des adultes normaux sont porteurs de cellules circulantes maternelles. La présence de cellules maternelles a été retrouvée dans des situations pathologiques. En effet on a montré une augmentation de fréquence du Mc maternel dans la dermatomyosite juvénile [62,63] et la sclérodermie [64].
Le système HLA
G.Mamyrova et Coll ont démontré dans une étude concernant 142 caucasiens présentant une DMJ que l’allèle HLA-DRb1*0301 est le principal facteur de risque, comme le DQA1*0301 le DQA1*0501 et l’homozygotie DQA1*0501. Ces derniers facteurs sont d’autant plus prédisposants qu’ils sont associés, tandis que le DRB1*0301 est indépendant des autres. Cette même étude a mis en évidence des allèles protecteurs qui sont le DQA1*0201, 0101 et 0102. [65]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I-GENERALITES
1.1 Définition
1.2 HISTORIQUE
1.3 ASPECTS EPIDEMIOLOGIES
1.4 PHYSIOPATHOGENIE
1.4.1 Auto-immunité
1.4.2 Auto-anticorps et immunité
1.4.3 Mécanisme immuno-pathologique
II-SIGNES
2.1 Type de description : DM aigue de l’adulte jeune non compliquée
2.1.1 Circonstances de découverte
2.1.1.1 Signes cliniques
2.1.1.1.1 Manifestations dermatologiques
2.1.1.1.2 Manifestations extra dermatologiques
2.1.1.2 Signes paracliniques
2.2 Formes cliniques
2.2.1 Formes compliquées
2.2.2 Formes évolutives
2.2.3 Formes symptomatiques
2.2.4 Formes selon le terrain
2.2.5 Formes induites
2..2.6 Formes associées
III-DIAGNOSTIC
3.1 Diagnostic Positif
3.2 Diagnostic Différentiel
3.2.1 Formes symptomatiques
3.2.2 Formes évolutives et associées
3.2.3 Formes induites
3.2.4 Formes selon le terrain
3.3 Diagnostic Etiologique
3.3.1 Auto-immunité
3.3.2 Cancers
3.3.3 Maladies inflammatoires systémiques
3.3.4 Médicaments
3.3.5 Virus
3.3.6 Chimérisme
3.3.7 Le système HLA
IV-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
4.1 Buts
4.2 Moyens
4.2.1 Mesures hygiéno-diététiques
4.2.2 Médicaments
4.2.2.1 Généraux
4.2.2.2 Locaux
4.2.3 Moyens physiques
4.2.4 Autres
4.3 Indications
4.3.1 DM dans sa forme typique
4.3.2 DM avec myosite aigue sévère
4.3.3 DM avec atteinte pulmonaire
4.3.4 DM avec atteinte cardiaque
4.3.5 DM avec séquelles
4.3.6 DM amyopathique
4.3.7 DM avec atteinte de l’œsophage
4.3.8 DM associée à un cancer
4.3.9 DM associée à une autre maladie systémique
4.3.10 DM corticorésistante
4.3.11 Rechute de DM
V-EVOLUTION-PRONOSTIC
5.1 Eléments de surveillance
5.1.1 Cliniques
5.1.2 Paracliniques
5.2 Modalités évolutives
5.3 Pronostic
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I-OBJECTIF DE L’ETUDE
II-PATIENTS ET METHODES
II-1. Type d’étude
II-2. Cadre d’étude
II-3. Critères d’inclusion
II-4. Critères de non inclusion
II-5. Saisie et Analyse des données
II-6. Aspects éthiques
III-RESULTATS
III-1.Aspects épidémiologiques
III-1.1. Répartition selon la fréquence hospitalière
III-1.2. Répartition des malades selon l’âge
III-1.3. Répartition des malades selon le sexe
III-1.4. Répartition des malades selon l’origine géographique
III-2.Aspects cliniques
III-2.1. Antécédents ou terrains
III-2.2. Répartition selon l’itinéraire thérapeutique
III-2.3. Répartition selon le délai de consultation
III-2.4. Répartition selon les motifs d’hospitalisation
III-2.5. Répartition selon les manifestations cliniques
III-2.5.1 Répartition selon les signes cutanés
III-2.5.2 Répartition selon les signes musculaires
III-2.5.3 Répartition selon les autres manifestations cliniques
III-3.Aspects paracliniques
III-3.1. Enzymes musculaires
III-3.2. Autres examens biologiques
III-3.3. Immunologie
III-3.4. Electromyogramme
III-3.5. Autres examens
III-4.Aspects thérapeutiques
III-4.1. Durée d’hospitalisation
III-4.2. Moyens thérapeutiques
III-5.Aspects évolutifs
IV-DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
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