Répartition des fractures orbitaires par rapport aux traumatismes maxillofaciaux

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Epidémiologie

Fréquence

Il n’est pas facile de préciser la fréquence exacte des lésions traumatiques limitées à la face car, dans les statistiques, sont généralement englobées toutes les lésions de la tête et du cou (13).
Toutefois, les fractures orbitaires représentent 0,4% des traumatismes de la région oculaire au Centre Hospitalier Universitaire de Brazaville (République du Congo), recensés sur une période de deux ans (14).
Les traumatismes oculo-orbitaires arrivent en 3ème position après les troubles de la réfraction et les infections kérato-conjonctivales au sein d’une population d’étude de 1846 enfants ayant consulté pour traumatisme oculaire à l’hôpital Laquintinie de Douala (Cameroun) (15).

Age 

La population des traumatisés maxillo-faciaux en général est typiquement représentée par des sujets jeunes (20-30 ans). Par contre, leur incidence est plus faible chez l’enfant, de l’ordre de 1 % des traumatismes vus avant l’âge de cinq ans.

Genre 

On note la prédominance masculine, avec un sex ratio de 3 /2 à 5/2.

ANATOMOPATHOLOGIE 

Les fractures les plus fréquentes de la cavité orbitaire sont celles du malaire et du plancher orbitaire.

Fractures de l’os zygomatique

Elles correspondent à des disjonctions au niveau des quatre attaches de l’os.

Fractures isolées du plancher orbitaire

Elles constituent une entité à part. C’est le seul plan d’interposition entre le sinus maxillaire et l’orbite. Deux formes anatomiques sont identifiables :
– Le « blow-out » où l’effondrement du plancher offre une fuite sinusienne aux tissus périorbitaires ;
– La « trap-door » avec création d’un clapet dans le plancher osseux pouvant coincer une partie du contenu orbitaire ; cette forme est une urgence fonctionnelle.

Fractures isolées du processus temporal de l’os malaire

Elle se présente surtout par une déformation latérale de la face (coup de hache).

DIAGNOSTIC POSITIF

Tableau clinique

Les circonstances de survenue 

Il s’agit le plus souvent d’hommes jeunes (70%), victimes d’un accident de la circulation (60%), de rixes (18%) ou d’accident de sport (6%).
De plus, l’engouement actuel pour les sports de montagne (ski, parapente, cyclotourisme, randonnées pédestres) est responsable d’une augmentation significative des traumatismes maxillo-faciaux.
– Les fractures de l’os zygomatique :
L’étiologie est un choc direct sur la pommette lors des accidents de sport ou lors des rixes.
– Les fractures isolées du plancher orbitaire :
Un choc violent (coup de poing sur le globe oculaire) peut entraîner une fracture en « trap-door » ou un effondrement isolé du plancher orbitaire (« blow-out »).L’œil est repoussé dans l’orbite, entraînant une augmentation de la pression intra-oculaire. Si cette dernière devient très élevée, les parois les plus minces peuvent se briser.
– Les fractures isolées du processus temporal de l’os malaire :
Elles sont rares et sont liées à un traumatisme direct de la région latérale de la face

La clinique 

L’examen clinique est avant tout celui d’un traumatisé maxillo-facial .
 Les données de l’interrogatoire mettent en exergue les circonstances étiologiques citées ci-dessus.
 L’examen ophtalmologique apprécie l’acuité visuelle, le champ visuel, la motricité extrinsèque, la sensibilité cornéenne, le fond d’œil; le test de Lancaster est utile pour la recherche d’une diplopie et complètera l’examen.
 A l’examen extra-oral, il faut :
– rechercher des déformations, oedèmes et plaies de la face ;
– procéder à une palpation comparative des pare-chocs naturels de la face (pommettes et arcade zygomatique, rebords orbitaires, arêtes du nez, symphyse mandibulaire) ;
– procéder également à une palpation des articulations temporo-mandibulaires lors des mouvements d’ouverture buccale ;
– effectuer un examen de la sensibilité faciale (nerf trijumeau et ses branches) et de la motricité facial (nerf facial).
 L’examen endo-oral est orienté vers :
– la recherche de plaies muqueuses, de troubles de l’occlusion buccale ;
– la vérification de l’état dentaire ;
– la recherche d’une mobilité de l’étage moyen ou de l’étage inférieur de la face.
D’une façon générale, les signes suivants doivent être recherchés et appréciés :
– oedèmes et ecchymoses ;
– hémorragie sous-conjonctivale ;
– aplatissement de la pommette (vite masqué par l’œdème) avec élargissement paradoxal de l’étage moyen de la face ;
– épistaxis (fréquente)
– diminution de l’ouverture buccale (trismus) ;
– trouble de l’articulé dentaire ;
– modification de l’acuité visuelle ou présence d’une diplopie verticale ;
– anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire) ;
– la palpation retrouve une « marche d’escalier » au niveau du rebord orbitaire inférieur.
D’une façon plus spécifique, nous avons :
* lors des fractures de l’os zygomatique :
– une limitation douloureuse de l’ouverture buccale ;
– une diplopie, notamment dans le regard extrême vers le haut, liée à l’incarcération du muscle droit inférieur de l’œil ou de la graisse intra-orbitaire dans le foyer de fracture situé sur le plancher orbitaire;
– une hypoesthésie du territoire infra-orbitaire (lèvre supérieure, hémi-arcade dentaire supérieure, aile nasale) ;
– à l’inspection, on peut noter un hématome péri-orbitaire et une éventuelle plaie cutanée ;
– un emphysème sous-cutané très important pouvant se produire s’il s’y associe une fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire.
* lors des fractures isolées du plancher orbitaire :
– une diplopie, fréquente, par incarcération du contenu orbitaire dans la fracture, réalisant ainsi une urgence thérapeutique ;
– une énophtalmie, due à l’augmentation de la capacité de la cavité orbitaire, à cause de la fracture.
* lors des fractures isolées du processus temporal de l’os malaire :
– un enfoncement latéro-facial en face de l’arcade zygomatique ;
– une limitation de l’ouverture buccale liée à l’embrochage du muscle temporal par l’embarrure osseuse;
– une déformation de la région latérale du visage avec aplatissement de la pommette.

Les examens complémentaires

Ils sont essentiellement constitués par les examens radiologiques auxquels peuvent s’ajouter des examens biologiques chez des malades à opérer (21).
Les radiographies standards ont une bonne sensibilité de détection des fractures de l’orbite.
Par contre, le scanner est plus spécifique que les techniques standards pour l’évaluation de la fracture : il permet un bilan des lésions des parties molles orbitaires et d’éventuelles lésions crânio-encéphaliques associées (22).

La radiographie standard

Les incidences de face doivent être exécutées avec minutie en respectant la symétrie, et si possible en incidence postéro-antérieure (13).
– l’incidence de Blondeau ou incidence nez-menton-plaque (23), (24), (25) (ou Waters ou Louisette qui apportent à peu près les mêmes renseignements), visualisant le sinus maxillaire et le plancher orbitaire, montre :
· un diastasis fronto-zygomatique ;
· un hémosinus se traduisant par un niveau horizontal dans le bas-fond sinusien ;
· un aspect de « goutte » appendue au plancher de l’orbite et saillant dans le sinus maxillaire ;
· une rupture de la ligne courbe inférieure et du cintre zygomato-maxillaire.
La lecture de ces types de clichés est facilitée par les lignes courbes d’interprétation décrites par Mac Gregor et Campbell (figure n° 7)
– la face haute (nez-front-plaque) explore bien le pilier central
– la face droite (rochers dans les orbites) permet une analyse satisfaisante du corps du malaire et du maxillaire (13).
– l’incidence de Hirtz visualise (23), (25), (26) :
· un déplacement de l’os zygomatique ;
· une déformation de l’arcade zygomatique en « coup de hache »
– l’incidence de Hirtz latéralisée du côté de la lésion met en évidence le trait de fracture au niveau de l’arcade zygomatique.
Les incidences axiales sont délicates et incorfortables, voire dangereuses. En cas de suspicion de traumatisme vertébro-médullaire, elles sont avantageusement remplacées par l’examen scannographique.

La tomodensitométrie ou scanner

Elle représente l’examen clé de l’exploration des traumatismes faciaux. Les deux indications d’urgence du scanner sont : les lésions du nerf optique (cécité brutale) et les fractures du plancher de l’orbite (énophtalmie et ophtalmoplégie). Les autres indications peuvent être différées (22).
– les fractures de l’os zygomatique (22)
Le scanner facial (coupes axiales) confirme le diagnostic, le trait de fracture et les éventuelles incarcérations des parties molles.
– Les fractures isolées du plancher orbitaire (13) Les vues coronales sont informatives.
– Les fractures isolées du processus temporal de l’os malaire (27)
Elles sont objectivées par l’incidence d’Arcelin : patient assis, rayon vertical, le film étant tenu par le patient sous la mandibule.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
1-RAPPELS
1-1-Anatomie descriptive de la cavité orbitaire
1-1-1- Situation (8)
1-1-2- Constitution (9), (10)
I-2-Epidémiologie
1-2-1- Fréquence
1-2-2- Age (16)
1-2-3- Genre (17
2- ANATOMOPATHOLOGIE (16)
2-1- Fractures de l’os zygomatique
2-2- Fractures isolées du plancher orbitaire
2-3- Fractures isolées du processus temporal de l’os malaire
3-DIAGNOSTIC POSITIF
3-1- Tableau clinique
3-1-1- Les circonstances de survenue (16), (18)
3-1-2- La clinique (18), (19)
3-2- Les examens complémentaires
3-2-1- La radiographie standard
3-2-2- La tomodensitométrie ou scanner
4- TRAITEMENT
4-1- Buts (29)
4-2-Moyens (27)
4-3-Indications (27)
4-3-1- En cas de fracture de l’os zygomatique
4-3-2- En cas de fracture du plancher orbitaire
4-3-3- En cas de fracture du processus temporal de l’os malaire
5-EVOLUTION (30)
5-1- Evolution et soins immédiats
5-2-Complications et évolutions particulières
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
1- Méthodologie
1-1- Type et cadre d’étude
1-2- Recrutement
1-3- Sélection de la population d’étude
1-3-1- Critères d’inclusion
1-3-2- Critères de non inclusion
1-4- Paramètres d’étude
1-4-1- Caractères démographiques, cliniques et paracliniques
1-4-2- Devenir des patients
2- Résultats
2-1- Caractéristiques de la population d’étude
2-2- Fréquence
2-3- Caractères démographiques, cliniques et paracliniques
2-4- Devenir des patients
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1- Epidémiologie
1-1- Prévalence hospitalière des fractures orbitaires
1-2- Répartition des fractures orbitaires par rapport aux traumatismes maxillofaciaux
2- Caractères démographiques
2-1- Age
2-2- Genre
2-3- Profession
2-4- Lieu de résidence
3- Caractères cliniques
3-1- Motifs de consultation
3-2- Etiologies des fractures orbitaires
Selon la figure n°12, l’accident de la voie publique représentait à lui seul
42,8% des causes de fracture orbitaire. Venaient en deuxième place les agressions (28,5%), puis des accidents de divers ordres (chute d’arbre, accident de sport), responsables de 21,4% de traumatismes orbitaires.
L’accident domestique (chute d’escaliers) occupait le cinquième rang
3-3- Antécédents
3-4- Localisation de la fracture orbitaire
3-5- Signes cliniques
4- Examens radiologiques
5- Traitement
5-1- Délai de prise en charge
5-2- Nature du traitement
5-3- Méthodes thérapeutiques
5-4- Prise en charge
6- Devenir des patients
6-1- Durée d’hospitalisation
6-2- Evolution
8- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet