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Lésions induites par le bacille
La pénétration du bacille dans les poumons n’entraine pas de réaction tissulaire immédiate. En effet, lorsque les bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans alvéole pulmonaire d’un sujet sain, ils sont phagocytes par les macrophages alvéolaires a l’intérieur des quels ils se multiplient. Il se forme ainsi un foyer inflammatoire primaire encore appelé ≪chancre d’inoculation￢. Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont draines par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite du foyer primaire. L’association foyer primaire et adénopathie satellite est appelée complexe primaire qui est le plus souvent asymptomatique.
Ce foyer initial ou « chancre d’inoculation» est ensuite le siège d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose. Il existe alors dans ce foyer 1000 à 10 000 bacilles qui perdent progressivement leur viabilité et ont une multiplication très ralentie. Quelques bacilles peuvent persister quelques mois ou plusieurs années ce sont des «bacilles quiescents».
Au niveau du foyer primaire, la réponse immunitaire se traduit par l’accumulation de cellules monocytes d’allure epithelioide entourées d’une couronne de lymphocytes. Au centre de ces lésions peut apparaitre une nécrose, ces lésions histologiques sont appelées granulomes ou follicules épithelio- gigantocellulaires avec nécrose caséeuse qui sont quasi pathognomoniques de la tuberculose.
L’évolution du foyer caséeux :
– dans les formes favorables, se fait vers :
• La limitation du caséum,
• L’enkystement des bacilles et,
• La sclérose avec ou sans calcification;
– dans les autres cas, les lésions peuvent s’étendre et disséminer par ramollissement et liquéfaction du caséum, qui s’accompagne de pullulation bacillaire.
Les modifications biologiques
La pénétration du bacille de Koch provoque dans l’organisme deux états biologiques particuliers :
– au cours de 2 à 10 semaines qui suivent cette infection initiale, se développe une réponse immune à médiation cellulaire. Cette réponse immunitaire cellulaire acquise n est pas définitive. Elle préserve de l’évolution vers la tuberculose-maladie en s’opposant a l’essaimage bacillaire.
– l’allergie tuberculinique : il s’agit d’une hypersensibilité retardée a médiation humorale qui apparait en moyenne 2 à 3 semaines après l’infection. Elle est mise en évidence par la positivité de l’IDR a la tuberculine (la destruction des bacilles dans la lésion initiale, entraine la libération de protéines bacillaires qui, diffusant dans l’organisme induisent la fabrication d’anticorps).
Transmission et populations exposées
Mode de transmission
La tuberculose est une maladie contagieuse et se propage par voie aérienne. Le bacille tuberculeux est un bacille non tellurique ayant pour réservoir essentiel les malades atteints de tuberculose pulmonaire.
En effet, seules les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie appelés bacille tuberculeux ou bacille de Koch. Le risque de transmission dépend de la concentration des bacilles dans l’air ambiant, de la virulence des micro-organismes, de la durée d’exposition et de la réceptivité individuelle de la personne en contact.
Une personne a frottis positif infecte 10 à 15 personnes par an pendant une moyenne de 3 ans (durée de l’évolution spontanée). Durant sa vie de contagieux, le tuberculeux infecte 30 personnes, dont 1 deviendra elle aussi contagieuse.
Exceptionnellement les bacilles de Mycobacterium bovis peuvent être transmis par le lait non stérilise d’une vache malade. Ce mode de transmission rare joue un rôle très faible dans l’histoire naturelle de la tuberculose. Mycobacterium bovis est beaucoup plus difficile a transmettre d’un humain a un autre que Mycobacterium tuberculosis (57).
La tuberculose peut atteindre n’importe quel organe de l’organisme mais la tuberculose pulmonaire est la plus fréquente.
Présentation clinique
La tuberculose est une « grande trompeuse » qui peut simuler de nombreuses maladies. Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur des critères d’orientation (cliniques, radiologiques et immunologiques) et des critères de certitude (bactériologiques).
Les critères d’orientation
Ce sont des éléments de suspicion. Les plus communément observés sont :
Des signes fonctionnels respiratoires: toux persistante pendant trois semaines ou plus, des expectorations muqueuse ou muco-purulente parfois striées de sang ou une hémoptysie de petite abondance.
Des signes généraux : anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre persistante et sueurs nocturnes.
Des signes biologiques : la biologie peut montrer un syndrome inflammatoire non spécifique avec:
– une anémie inflammatoire,
– une vitesse de sédimentation accélérée,
– une protéine c-réactive élevée,
– une fibrinémie élevée.
Des signes radiologiques : les radiographies standard du thorax (face et profils), montrent des images élémentaires au nombre de trois :
– Les nodules : qui sont des opacités arrondies, denses, assez homogènes, à contours flous, de tailles variable du ‘’grain de mil aux micros ou macro nodules.
– Les infiltrats : qui sont des opacités non homogènes, non systématisées et mal limitées résultant de la confluence des nodules.
– Les cavernes : qui sont des clartés arrondies ou ovalaires siégeant au sein d’un infiltrat. Ses limites internes sont nettes.
Toutes les topographies sont possibles, mais il faut surtout rechercher les lésions tuberculeuses aux apex, dans les régions sous claviculaires et axillaires.
Des signes immunologiques : qui reposent sur l’intradermo réaction a la tuberculine ou test de Mantoux :
Intradermo-réaction à la tuberculine
Principe
La plupart des personnes qui entrent en contact avec des mycobactéries développent une réaction immunitaire dite retardée induite par les antigènes des mycobactéries (M. Tuberculosis, BCG, mais aussi certaines mycobactéries atypiques). Cette réaction
immunitaire n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux et peut être mise en évidence par la réaction cutanée a l’injection intradermique de tuberculine. La mise en évidence d’une sensibilisation contre les antigènes tuberculeux est un preuve indirecte qu’une infection due à M. tuberculosis s’est produite a la suite d’un contact avec un cas de tuberculose contagieuse. Le test tuberculinique ne permet pas de distinguer une infection tuberculeuse latente et une tuberculose.
Les tuberculines (72)
On utilise des tuberculines purifiées et lyophilisées. Les deux tuberculines les plus utilisées sont :
– la tuberculine Mérieux-Pasteur, qui est livrée en boites d’ampoules Contenant de la tuberculine purifiée lyophilisée et 1 ml de solvant
– la tuberculine du Statens Sérum Institut de Copenhague qui est la Tuberculine PPD-RT23. La tuberculine lyophilisée est une poudre blanche qui doit être conservée à la température de 4 degrés. Elle doit être reconstituée avant l’emploi et utilisée aussitôt. Après l’ouverture d’une ampoule contenant toute la poudre de tuberculine, on y verse le contenu d’une ampoule de solvant.
La lecture et interprétation du test tuberculinique (13, 16, 25, 37)
La lecture de la réaction cutanée s’effectue idéalement a la 72ème heure. Elle peut être différée jusqu’au cinquième jour chez les sujets âges pour lesquels la réactivation peut se développer plus lentement. L’interprétation doit tenir compte des antécédents du patient (tuberculose, primo infection tuberculeuse), de son statut vaccinal, de son état immunitaire et d’une éventuelle affection grave évolutive.
Chez l’adulte :
Une réaction cutanée est négative lorsque le diamètre d’induration est < 5mm.
Une réaction est positive lorsque le diamètre d’induration est ≥ 5 mm chez le sujet qui a une déficience du système immunitaire et ≥ 10 mm chez le sujet immunocompétent.
Des faux positifs en cas de :
– infection par des mycobactéries non tuberculeuses ;
– vaccination par le BCG qui induit un virage de l’IDR dans un délai de deux à trois mois.
Des faux négatifs en cas de:
– erreur technique (tuberculine altérée, injection trop profonde, lecture trop tardive ou trop rapide) ;
– réalisation du test pendant la phase pré-allergique d’une tuberculose infection latente ou d’une vaccination par le BCG (c’est-à-dire moins de 2 mois après contamination ou administration de BCG) ;
– réalisation du test pendant l’évolution d’une maladie ou d’un état entrainant une anergie à la tuberculine : rougeole, mononucléose infectieuse, oreillons, grippe, tuberculose hématogène, hémopathies malignes, immunodépression sévère, corticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie anticancéreuse, infection par le VIH et la malnutrition ;
– réalisation du test chez une personne âgée car la réactivité à la tuberculine diminue avec l’âge.
Les critères de certitude
Seul l’examen microscopique et la culture permettent le diagnostic de certitude de la tuberculose bacillifère.
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
La base du diagnostic d’une maladie infectieuse repose sur la recherche à l’examen microscopique et en culture de son agent etiologique. La tuberculose est causée par un micro-organisme aérobie à croissance lente de la famille des mycobacteriacees, qui comprend des formes pathogenes pour l’homme et l’animal, des formes occasionnellement pathogenes et des formes saprophytes non pathogènes. La mycobactérie le plus souvent a l’origine de la tuberculose humaine est Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis ou bacille de Koch ou BK), qui fait partie des mycobactéries du complexe tuberculosis comprenant également Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
Le recueil des produits pathologiques
La recherche de BK se fait au moins sur trois echantillons d’expectorations chez l’adulte et le grand enfant. Elle peut se faire au niveau du liquide gastrique chez le nourrisson ou les adultes ne pouvant pas expectorer. Le recueil se fera le matin, à jeun avant tout déplacement du malade hors de son lit. Pour les malades qui ne sont pas hospitalisés, le recueil des expectorations se fera en 2 jours. Le premier echantillon d’expectoration (appele spot specimen) sera recueilli sur place à la consultation chez le médecin. Le deuxième échantillon, le lendemain matin au réveil (collection spécimen) avant tout déplacement hors du lit, au domicile du patient et le troisième échantillon est recueilli sur place (spot spécimen) à la remise du deuxième échantillon.
L’examen microscopique direct ou bacilloscopie
La positivité de l’examen direct signe le caractère bacillifere de l’affection et donc de la contagiosité.
Préparation des frottis
Identification des lames
Le personnel de laboratoire inscrira pour chacun des échantillons le code du laboratoire, le numero d’ordre du registre du laboratoire ainsi qu’un identificateur de la séquence des échantillons c’est-à-dire 1 pour le premier, 2 pour le deuxième et 3 pour le troisième prélèvement.
Confection du frottis a partir d’un crachat
Il faut étaler l’expectoration régulièrement sur la zone centrale de la lame grâce à un mouvement continu de rotation. On recommande un étalement d’environ 20 mm sur 10. A partir du prélèvement, on choisit une parcelle muco-purulente ou hémorragique que l’on étale sur la lame. Il faut ensuite laisser secher l’etalement a l’air durant environ 30 minutes.
Fixation du frottis
La fixation du frottis se fait à la chaleur, par 3 à 4 passages rapides de la lame au dessus d’une flamme d’un bec Bunsen ou d’une lampe a alcool.
Coloration du frottis
Méthode de coloration de Ziehl-Neelsen
– Coloration :
Les lames seront colorées avec de la fuchsine phéniquée de Ziehl à 0,3% filtrée qui colore les bacilles en rouge.
– Décoloration :
Recouvrir les lames d’acide sulfurique dilue a 25% et de l’alcool a 90°C. Le frottis est alors légèrement teinté de rose ou incolore.
– Contre-coloration :
Recouvrir la lame avec du bleu de méthylène à 0,3% et laisser agir pendant 30 secondes a 1 minute. Rincer et séchera a l’air.
Qualité de l’étalement et de la coloration
L’aspect d’un frottis colore correctement est bleu clair sous l’effet du bleu de méthylène.
Lecture et interprétation des résultats au microscope
La lecture se fait au microscope ordinaire à lumiere blanche, àl’aide d’un objectif (×100) à immersion. Le bacille de Koch appartient au genre Mycobacterium et au complexe tuberculosis comprenant en outre Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
Les bacilles sont acido-alcoolo-résistants. Le BK est la variété la plus répandue et se présente en rouge vif ou en rosé de 0,2 à 0,3 micromètres de large sur 3 à 5 micromètres de long, légèrement incurvé, à extrémités arrondies. Il peut être coloré de façon uniforme ou inégale
(voir Iconographie I).
Les moyens adjuvants
– Une vitaminothérapie B et associée dans tous les cas ;
– Une corticothérapie adjuvante sera prescrite cas de miliaire hématogène, tuberculose des séreuse (méningée, pleurale, péritonéale, péricardique),
adénopathies médiastinales avec opacité lobaire ou segmentaire évoquant l’atelectasie. – Une kinésithérapie respiratoire en cas de primo-infection médiastino-pulmonaire avec atélectasie ou en cas de pleurésie tuberculeuse
– La chirurgie :
– Adénomectomie
– Résection de tuberculome
– Greffe aspergillaire
– Lobectomie.
La conduite du traitement
Quel que soit la localisation, la poly chimiotherapie antituberculeuse s’impose.
Il n’existe pas de protocoles therapeutiques universels. Les regimes de traitement différent selon les pays, le profil de résistance et les coûts des soins.
Le régime actuel au Sénégal, comporte deux mois de quadrithérapie à base de RHEZ et quatre mois de bithérapie à base de RH. Cette deuxième phase peut etre prolongee en fonction de
l’evolution des signes.
En cas de retraitement, on associe la streptomycine pendant les 2 premiers mois.
Ce régime tiendra compte :
– du bilan pré-thérapeutique, notamment quand il existe une contre-indication a l’un des antituberculeux majeurs ;
– des interactions médicamenteuses possibles, surtout chez les patients qui prennent d’autres drogues, en particulier avec la rifampicine ;
– du terrain :
– Chez le sujet âgé, il faut adapter les posologies des antibiotiques en fonction des taux
sériques. L ’association au VIH :
On tiendra compte des interactions médicamenteuses sur ce terrain sensible, et surtout avec les
antirétroviraux. Les antiprotéases sont contre-indiqués. Il y a une possibilite de toxicite
additive entre l’isoniazide, la stavudine (D4T) et la didanosine (DDL).
Surveillance de la chimiothérapie
Elle passe par : Le bilan pré-thérapeutique
Il comporte :
– La pesée du malade en vue d’adapter strictement la posologie des médicaments au poids,
– la recherche de sucre et de protéines dans les urines,
– une numération formule sanguine
– un dosage de l’uree et de la creatininemie
– un dosage de l’uricemie
– un dosage des transaminases
– un audiogramme
– une campimétrie
– une étude de la vision
– Contrôle de la prise régulière du traitement
Le manque d’adhesion du malade est la premiere cause des echecs du traitement. Il est en partie responsable de l’emergence des souches resistants aux antituberculeux. L’OMS recommande le traitement sous supervision qui est l’un des elements de la strategie DOTS pour la lutte antituberculeuse. Durant la phase initiale du traitement.
Pour tous les cas de tuberculose à microscopie positive, une supervision directe de la prise des médicaments doit être assurée quotidiennement (par un membre de la famille ou un volontaire, contrôlé par un agent de santé). Pour les autres cas de tuberculose, le meme mode de supervision
doit etre assure lorsque c’est possible. La coloration rouge des urines, des selles et des larmes signent une bonne observance du traitement.
-Durant la phase d’entretien
La supervision de la prise des médicaments est indirecte. Ce contrôle peut être alors assuré indirectement, au moment de la délivrance au malade de la provision des médicaments, qui aura lieu chaque semaine, tous les 15 jours ou tous les mois, en fonction de l’éloignement de son domicile.
Traitement préventif
Les outils de la prévention
La prévention de la tuberculose repose sur :
– L’amélioration du niveau de vie et de l’éducation sanitaire ;
– La reconnaissance des cas de tuberculose contagieuse et l’enquête autour de ces cas (entourage proche de ces cas)
– Le traitement correct de ces cas de tuberculose
– La chimioprophylaxie de certains sujets-contacts
– La vaccination par le BCG.
Les méthodes non vaccinales
L’amélioration du niveau de vie et de l’éducation sanitaire
La tuberculose est une maladie de la pauvreté et des mauvaises conditions d’hygiene. Elle est donc combattue par l’elevation du niveau de vie et par l’education sanitaire des populations.
La reconnaissance des cas de tuberculose
– Identifier de façon permanente les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive présents dans la collectivité en vue de les traiter par la chimiothérapie antituberculeuse et de stériliser ainsi les sources d’infection.
– Identifier les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et les cas de tuberculose extra-pulmonaire qui doivent aussi être traités par la chimiothérapie.
Investigation a conduire autour d’un cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive ou de primo-infection tuberculeuse
Les objectifs de l’investigation :
– Identifier d’eventuels autres cas de tuberculose dans l’entourage du malade ;
– Identifier des personnes ayant fait une infection tuberculeuse récente afin de leur offrir, le cas échéant une chimioprophylaxie antituberculeuse.
Dans une collectivite, il est recommande de proceder a l’evaluation des locaux : pièces fréquentées ou non par le malade contagieux, circulation de l’air entre les pièces en tenant compte des éléments suivants :
– l’aeration ou la ventilation de la piece avec le milieu exterieur diminue la concentration des bacilles, mais pour qu’elle soit efficace, elle doit répondre à certains critères (notamment assurer un renouvellement suffisant de l’air) et la porte doit etre maintenue fermee.
– l’existence d’une pression positive dans la piece ou se trouve le malade,
favorise la diffusion des particules a l’exterieur de la piece lors de l’ouverture des portes
– les systèmes de ventilation en circuit fermé favorisent la dispersion des bacilles.
– Le type de contact entre le malade et son entourage
Les éléments à évaluer sont la promiscuité des personnes en contact avec le malade contagieux et le temps de contact. Ces éléments permettent de classer ces » sujets-contact » en 3 catégories :
– Contact étroit : personnes habitant sous le même toit ou partageant la même pièce pendant plusieurs heures par jour ;
– Contact régulier : personnes partageant régulièrement le même lieu fermé ;
– Contact occasionnel : personnes partageant occasionnellement le même lieu fermé.
Les membres de la famille vivant dans le même foyer que le contagieux sont toujours classe dans la categorie des contacts etroits et c’est parmi eux que le dépistage sera conduit en priorité.
Le traitement correct des cas de tuberculose confirmée
L’utilisation correcte et la bonne administration des antituberculeux, permettraient de lutter contre la tuberculose multi-résistante et la tuberculose ultra-résistante. En effet, la tuberculose multi-résistante est résistante aux antituberculeux de première ligne et la tuberculose ultra Rrésistante aux antituberculeux de première et de seconde ligne.
La chimiothérapie préventive antituberculeuse
Chez les personnes infectées, la chimiothérapie correcte et bien suivie empêche dans plus de 90% des cas l’apparition d’une tuberculose-maladie (56). Chez l’enfant, ce traitement preventif a une efficacite bien demontree avec une réduction du risque de tuberculose secondaire de 80 à 90%. Le traitement repose sur l’administration quotidienne d’une dose unique d’isoniazide a la posologie de 5 à 10 mg/kg pour une durée habituelle de 6 mois (56).
La vaccination par le BCG
O Les caractéristiques du vaccin BCG (16)
Le vaccin BCG derive d’un isolat de Mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur un milieu de culture à base de pommes de terre dans de la bile de bœuf enrichie en glycérol. La souche virulente d’origine a ete cultivee pendant 13 ans. La culture de bacilles obtenue est stable, sans réversion à la virulence, mais garde une certaine infectiosité. La préparation de Calmette et Guérin, mise au point en 1921, a été largement distribuee de par le monde et n’a ete modifiee que dans ses methodes et condition de culture. Il en résulte cependant de grandes variations dans les caracteristiques des vaccins du marche actuel. C’est pourquoi toutes les souches utilisées pour la production de vaccin doivent être accompagnées d’un dossier et approuvees par l’OMS. Le seul vaccin distribue en France est le vaccin BCG SSI (Staten Serum Institute de Copenhague) pour usage intradermique qui a remplacé le BCG intradermique Pasteur depuis aout 2004.
Qui doit être vacciné par le BCG ?
Dans les pays industrialisés comme la France et la Suisse, la vaccination par le BCG n’est pas obligatoire chez les enfants (37, 13, 56, 64). En France, le décret n_2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif a l’obligation vaccinale par le vaccin BCG a substitué une recommandation forte de vaccination précoce des enfants à risque élevé de tuberculose a l’obligation vaccinale pour les enfants et les adolescents (24).
Au Sénégal, le vaccin BCG est obligatoire pour tous les enfants le plus tôt possible après la naissance dans le cadre du programme élargi de vaccination.
RAPPELS CHEZ LE SUJET AGE
QUELQUES DEFINITIONS
– Le vieillissement :
Il correspond a l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme a partir de l’âge mur. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies.
– La vieillesse :
L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus. Une definition sociale utilise l’âge de cessation d’activité professionnelle, ce qui revient a entrer dans la vieillesse à 55-60 ans.
– La gériatrie :
Il s’agit de la discipline medicale qui prend en charge les personnes âgées malades.
– La gérontologie :
Il s’agit de la science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects : biomédical, socio-économique, culturel, démographique etc.
– L’esperance de vie :
Elle est definie comme le nombre moyen d’annees de vie observe chez les personnes d’une classe d’age donnee.
– Fragilité ou vulnérabilité:
C’est la diminution de la capacite de l’organisme a faire face a une agression ou un stress ; elle est liee a une diminution des capacites de reserve de l’organisme.
– La dépendance :
Elle est definie comme le besoin d’aide des personnes de 60 ans ou plus pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne. Elle n’est pas liee uniquement a l’etat de sante de la personne, mais aussi a son environnement matériel.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT
Le vieillissement de la population mondiale dans les pays en développement comme dans les pays developpes indique que la sante s’ameliore partout dans le monde. L’OMS compte au niveau mondial, 650 millions de personnes agees de 60 ans ou plus et prevoit qu’il y en aura deux milliards d’ici 2050 (49).
L’arrivee a des âges avances de la generation du « baby-boom », ainsi que l’allongement de l’esperance de vie vont conduire a une forte hausse du nombre de personnes âgées (17). La génération baby-boom dont l’effectif est particulièrement élevée, est le fait de la forte augmentation du nombre de naissances observée après la fin de la seconde guerre mondiale (11). Les premiers representants de cette generation ont atteint l’age de 65 ans en 2010 (11).
En France, le nombre d’augmentation des centenaires est exponentielle: 100 en 1900, 10 000 en 2001, plus de 100 000 sont prévus en 2050 selon les projections de l’institut nationale d’etudes demographiques (58). Face à ce vieillissement à venir, la question de la prise en charge de la dépendance prend une importance croissante. La dependance n’est pas liee uniquement a l’etat de sante de l’individu, mais aussi a son environnement materiel. Le vieillissement de la population est considéré comme un facteur majeur de consommations de soins.
Au Senegal, le rapport de l’ANSD a revele qu’en 2009, les personnes agees de plus de 65ans ne représentaient que 3,5% de la population (2). L’esperance de vie a connu une augmentation continue entre 2002 et 2009, passant de 55,8 ans à 57,8 ans pour les hommes et 59,2 ans pour les femmes (2).
LES ASPECTS ECONOMIQUES DU VIEILLISSEMENT
On parle de vieillissement demographique d’une population, lorsque la proportion des personnes âgées de plus de 60 ans augmente dans cette population. Ce vieillissement démographique résulte de phénomènes principaux (11) :
– Une baisse de la fécondité, qui conduit à diminuer le nombre de sujets jeunes ;
– Un allongement de l’esperance de vie, qui contribue a accroitre le nombre de personnes âgées.
Les conséquences économiques du vieillissement démographique sont nombreuses (11):
– La question des retraites et des pensions est cruciale parce que ce sont les adultes jeunes qui financent les retraites de personnes âgées ;
– Une augmentation des dépenses de santé ;
– Augmentation des besoins de places en institutions gériatriques, notamment pour les personnes âgées dépendantes ;
– L’accroissement du nombre de personnes agees genere une activite économique spécifique : emplois dans le secteur de l’aide a domicile, des établissements gériatriques, et du secteur médico-social.
Au Sénégal, la population se caractérise par sa grande jeunesse (2). Toutefois, le coefficient de dépendance est élevé. En effet, il correspond à 82,9 personnes inactives (moins de 15 ans qui représentent 42% de la population et les personnes âgées de plus de 65 ans) pour 100 personnes actives (15-64 ans) (2).
FACTEURS DE DEFENSE DE L’ORGANISME HUMAIN
Le vieillissement est un phenomene physiologique qui s’accompagne d’une diminution des capacites fonctionnelles de l’organisme (11). Ceci induit une reduction de la capacite de l’organisme a s’adapter aux situations d’agression. De plus plusieurs systemes de regulation de parametres physiologiques s’averent moins efficaces chez le sujet âgé. La réduction fonctionnelle liée au vieillissement est tres variable d’un organe a un autre et d’un individu a un autre. On a donc un vieillissement différentiel inter-organe et interindividuel(8). Les multiples pathologies liees a l’age, secheresse de la peau et des muqueuses, bronchites chroniques, troubles de la déglutition, stase urinaire, parésie digestive, hypochlorhydrie, sont sources d’infection ainsi que l’abandon progressif de l’hygiene.
Les trois lignes de defense contre l’infection sont :
– La première ligne de défense constitue une barrière mécanique à la pénétration des germes : la peau et les muqueuses. Cette barrière est aidée par des moyens adjuvants chimiques et physiques.
– La deuxième ligne de défense intervient contre les germes ayant penetre dans l’organisme. Elle reunit les diverses cellules et activites bactéricides non spécifiques.
– La troisième ligne intervient avec retard quand le germe est déjà connu par l’organisme. C’est le systeme immunitaire.
La première ligne de défense est la plus altérée chez le sujet âgé et conditionne surtout la fréquence accrue des infections. La deuxième ligne de défense est la moins alteree par l’age et l’atteinte de la troisième ligne de défense, conditionne la gravité des infections chez certains sujets âgés.
Le système de défense non spécifique
Cette deuxième ligne de défense regroupe les activités germicides cellulaires, chimiques et physiques. Ce systeme entre en jeu des qu’un germe penetre l’organisme. Les modifications liees a l’age sont faibles et meconnues. Les fonctions des polynucléaires et des macrophages sont préservées au cours du vieillissement.
Le système immunitaire
La réponse immunitaire humorale est globalement préservée chez les personnes âgées. En revanche les réponses immunitaires à médiation cellulaire sont diminuées, notamment celles impliquant les lymphocytes T. Toutes ces modifications sont minimes chez le sujet même très âgé en bonne santé. Elles sont plus marquées chez les sujets âgés fragiles et chez les sujets âgés malades.
Leur intensite reflete l’etat de fragilite du sujet age.
• L’immunite a mediation cellulaire
La réaction à médiation cellulaire met en jeu des lymphocytes T (thymodependant). Chez l’homme le thymus regresse avec l’age. Avec l’avance en age, le gout et l’odorat s’estompent ce qui entraine une anorexie et donc une dénutrition. Quand la dénutrition est plus importante, lors de des malnutritions proteino-énergétiques, il existe toujours un déficit franc de l’immunite a médiation cellulaire. Le nombre de lymphocytes T ne change pratiquement pas mais la proportion qui prolifere et fonctionne diminue avec l’age. La mise en jeu de certaines interleukines qui interviennent dans la coopération des cellules immunitaires, est modifiee avec l’avance en age :
– diminution de la production IL-2 qui stimule la prolifération des cellules T ;
– diminution de la production IL-4 qui joue un rôle dans la production d’immunoglobulines G et E ;
– augmentation de la production IL-6.
Des cytokines pro inflammatoires (IL-6, IL-1β et TNFα) sont produites a des taux très élevés chez les sujets âgés dans des lieux incluant le cerveau ; les vaisseaux et les os.
• La réaction immunitaire à médiation humorale
La réaction immunitaire humorale met en jeu des lymphocytes B dont l’une de leur fonction est la production d’anticorps. Les lymphocytes acquierent la spécialisation B dans la moelle osseuse. Le nombre de lymphocytes B ne semble pas être affecté car les variations notées sont parfois négligeables.
INFECTIONS ET PERSONNES AGEES
Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux infections communautaires et nosocomiales. Les infections peuvent toucher 70% des sujets ages fragiles et representent d’une manière générale la troisième cause de décès après 65 ans. Cette susceptibilité est liée à la dégradation des fonctions immunitaires, à la fréquence des maladies chroniques sous jacentes et à la multiplicite des portes d’entree.
L’avance en age s’accompagne aussi d’une augmentation progressive de fréquence de la dénutrition proteino-énergétique, de carences en oligo-éléments comme le zinc et en certaines vitamines (vitamine B6 ou vitamine E par exemple). La presence d’une malnutrition quelle qu’en soit la cause ou le nutriment concerné, entraine une fragilité du sujet âgé. La dénutrition multiplie par 4 à 6 le risque infectieux et par 4 à 8 le risque de mortalité.
Un syndrome d’immobilisation peut s’installer avec une diminution des defenses de l’organisme et une predisposition a l’infection. Des affections associees telles que le diabete responsable d’une alteration de la fonction des polynucléaires et des lymphocytes, ont un rôle important dans la dégradation des defenses de l’organisme. La poly medication fréquente chez la personne âgée majore le risque d’effets indesirables et favorise la degradation des defenses. Des facteurs locaux peuvent intervenir :
– l’atrophie du tissu cutane et la baisse du zinc epidermique;
– l’atrophie des cellules gastriques avec diminution de l’acidite gastrique ;
– la sécheresse oculaire liée à la modification de la sécrétion lacrymale et de la dynamique palpébrale ;
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.BILAN ACTUEL SUR LA TUBERCULOSE
I.1. Epidémiologie
I.1.1. Situation dans le monde
I.1.2 Situation en Afrique
I.1.3. Situation au Sénégal
I.1.4 Distribution de la tuberculose en fonction de l’âge
I-2 Pathogénie De La Tuberculose
I.2.1. Lésions induites par le bacille
I.2.2. Les modifications biologiques
I.3. Transmission et populations exposées
I.3.1.Mode de transmission
I.4 Présentation clinique
I.4.1 Les critères d’orientation
I.4.2 Les critères de certitude
I.5.DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
I.5.1. Le recueil des produits pathologiques
I.5.2 L’examen microscopique direct ou bacilloscopie
I.5.2.1 Préparation des frottis
I.5.2.1.1. Identification des lames
I.5.2.1.2. Confection du frottis à partir d’un crachat
I.5.2.1.3. Fixation du frottis
I.5.2.1.4 .Coloration du frottis
I.5.2.2. Lecture et interprétation des résultats au microscope
I.5.3 La culture
I.5.4 L’antibiogramme
I.6 TRAITEMENT
I.6.1. Traitement curatif
I.6.1.1 Principes
I.6.1.2.Buts
I.6.1.3. Moyens
I.6.1.3.1.Les antituberculeux essentiels ou de première intention
I.6.1.3.2.Les antituberculeux de seconde intention
I.6.1.4 La conduite du traitement
I.6.1.5 Surveillance de la chimiothérapie
I.6.2 Traitement préventif
I.6.2.1 Les outils de la prévention
I.6.2.2 Les méthodes non vaccinales
I.6.2.2.1 L’amélioration du niveau de vie et de l’éducation sanitaire
I.6.2.2.2 La reconnaissance des cas de tuberculose
I.6.2.2.3 Investigation à conduire autour d’un cas de tuberculose
I.6.2.2.4 Le traitement correct des cas de tuberculose confirmée
I.6.2.2.5 La chimiothérapie préventive antituberculeuse
I.6.2.3 La vaccination par le BCG
II.RAPPELS CHEZ LE SUJET AGE
II.1. QUELQUES DEFINITIONS
II.2 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT
II.3 LES ASPECTS ECONOMIQUES DU VIEILLISSEMENT
II.4. FACTEURS DE DEFENSE DE L’ORGANISME HUMAIN
II.4.2 Le système de défense non spécifique
II.4.3 Le système immunitaire
II.5 INFECTIONS ET PERSONNES AGEES
II.6 ANTIBIOTIQUES ET PERSONNES AGEES
Deuxième partie
III. MALADES ET METHODES
III. 1 CADRE D’ETUDE
III.1.1 Description des lieux
III.1.2 Le personnel
III.2 MALADES ET METHODES
III.2.1 Type d’étude
III.2.2 Période d’étude
III.2.3 Population d’étude
III.2.3.1 Critères d’inclusion
III.2.3.2 Critères de non-inclusion
III.2.4 Recueil des données
III.2.5 Saisie et analyse des données
III.2.6 Contraintes de l’étude
IV. RESULTATS
IV.1 Etude descriptive et analytique
IV.1.1 Aspects épidémiologiques
IV.1.1.2 Répartition des cas de tuberculose selon les tranches d’âge
IV.1.1.2 Répartition selon le sexe
IV.1.1.3 Répartition des cas de tuberculose selon la notion de contage
IV.1.1.4 Répartition des cas de tuberculose selon la vaccination par le BCG
IV.1.1.5 Répartition des cas de tuberculose selon la genèse de la tuberculose
IV.1.1.6 Répartition des cas de tuberculose selon l’existence d’une tare sousjacente
IV.1.1.7 Répartition des cas de tuberculose selon la sérologie rétrovirale
IV.1.1.8 Répartition des cas de tuberculose selon le type de VIH
IV.1.2 ASPECTS CLINIQUES
IV.1.2.1 Répartition des cas de tuberculose selon les signes cliniques
IV.1.2.2 Répartition des cas de tuberculose selon la localisation
IV.1.2.3 Répartition des cas de tuberculose selon le type de localisation
IV.1.3 ASPECTS PARACLINIQUES
IV.1.3.2 Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de la bascilloscopie
IV.1.4ASPECTS EVOLUTIFS
IV.1.4.1Répartition des cas de tuberculose selon la duree d hospitalisation
IV.1.4.2Répartition des cas de tuberculose selon le type d evolution
IV.1.4.3 Facteurs associes au décès
IV.1.4.3.1 Facteurs épidémiologiques
IV.1.4.3.2 Facteurs cliniques
IV.1.4.3.3 Facteurs paracliniques
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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