Soutenance mémoire
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Type et période d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective et transversale, réalisée sur une période de quatre mois allant du 1er Août 2015 au 30 Novembre 2015.
Cadre de l’étude :
L’étude s’est déroulée au service de radiologie et d’imagerie médicale de l’hôpital régional de Ziguinchor de niveau II.
Population d’étude :
Critères d’inclusion :
L’étude a porté sur tous les patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral durant la période d’étude avec une suspicion clinique d’un AVC (qui se manifeste par un déficit neurologique, un trouble du langage et /ou une altération de l’état de conscience) et une confirmation scanographique.
Conditions de réalisation de l’examen
Après avoir expliqué au patient le déroulement de l’examen; il était installé en décubitus dorsal, tête positionnée dans la têtière immobilisée et bras allongés le long du corps.
Technique d’acquisition :
Coupes centrées sur le crâne allant de la base du crane au vertex, de 1.5mm d’épaisseur.
Acquisitions réalisées sans injection de PDCI pour 82 patients.
5 patients ont bénéficié d’une deuxième acquisition après injection intra veineuse de PDC iodé à dose de 1 à 2cc/kg.
5 patients ont bénéficié d’un second scanner cérébral sans injection de PDC iodé 24 H après le premier scanner.
Plan de référence : plan orbito-méatal (OM).
Reconstructions axiales, coronales et sagittales.
Lecture en fenêtre parenchymateuse.
Paramètres étudiés
Nous avons étudiés
Les délais entre la survenue de l’AVC, l’admission et la réalisation du scanner.
Répartition selon le mécanisme des AVC.
Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires.
Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires.
Répartition des AVC avant la 6ème heure.
Liaison entre le mécanisme d’AVC et le genre.
Liaison entre le mécanisme d’AVC et l’âge.
Analyse statistique
Nos données ont été saisies et représentées en graphiques sur le logiciel Excel 2013, analysés sur le logiciel SPSS 19.
Après les paramètres étudiés nous avons effectué les tests statistiques suivants :
Pour vérifier les significations de notre modèle :
Le test de STUDENT
– H0 : les moyennes sont identiques ;
– H1 : au moins une moyenne est différente des autres ;
Nous avons trouvé une prévalue égale à 0,002 ce qui est largement inférieur à notre seuil qui était égal à 0,05 ceci est en défaveur de l’hypothèse nulle (H0) sur l’égalité des moyennes.
Par conséquent on peut considérer une différence significative des moyennes de notre série.
Le test de FISHER
Il confirme le test de STUDENT sur l’égalité des variances, nous avons aussi observé la même prévalue.
Les tests de corrélation entre l’AVC et le genre ainsi que celui entre l’AVC et l’âge.
La mesure de la sensibilité du scanner cérébral initial selon les délais de sa réalisation par rapport à l’apparition des signes cliniques.
Les images scanographiques ont été traitées sur le logiciel Radiant Dicom Viewer (32-bit).
Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner :
Ces délais ont été répertoriés comme suit :
Délai entre l’installation du déficit et l’admission :
Dans 53% des cas, le délai entre le déficit et d’admission était inférieur ou égal à 24 H. Ce pourcentage reste élevé comparativement aux études faites par MAPATANO [13] (12.5%) à la région de Diourbel et NDICHOUT [14] (26%) à la région de Thiès.
Ceci peut être expliqué par le faite que l’hôpital régional de Ziguinchor est connu comme la principale destination des patients dans la région.
Dans notre série 15 patients (17%) ont consulté dans les 6 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques.
Ce faible taux de consultation des victimes d’AVC, pourrait être expliqué par une méconnaissance de cette pathologie. En fait, le temps constitue un facteur pronostic crucial dans la prise en charge initiale des AVC. On ajoute à ceci le fait que certain nombre de patients transitent d’abord chez les tradi-praticiens où ils perdent beaucoup de temps avant d’être acheminés dans de structures de soins appropriés.
Il est donc important de réaliser des campagnes d’information du public afin d’améliorer le niveau de connaissance générale vis-à-vis de l’AVC, qu’il s’agisse de la reconnaissance des symptômes ou de l’existence et de l’importance d’un traitement médical urgent. Ce qui les incitera à consulter, dans les plus brefs délais, une structure de santé dotée d’un scanner [12,15].
Délai entre l’admission et la réalisation du scanner cérébral :
Dans notre série, 99% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 24 H ayant suivi l’admission à l’hôpital. Nos résultats dépassent de loin ceux retrouvés par MAPATANO [13] (25%), FATHALLAH [16] (57.5%) et NDICHOUT [14] (10.8%).
L’accessibilité de l’examen scanographique à l’hôpital régional de Ziguinchor constitue un point fort dans la prise en charge multidisciplinaire de l’AVC, soulignant le rôle primordial qu’assure notre équipe de radiologie (de jour et de garde) dans la prise en charge de cette pathologie.
En plus, aucun incident n’était survenu sur le nouveau scanner pouvant tarder le recours à l’imagerie.
Dans notre série 85% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 6 heures après leur admission. WOIMANT [15] a rapporté dans son étude un pourcentage de 50% des patients pour lesquels un scanner cérébral a été effectué dans les 2 heures suivant l’admission.
Il faut souligner aussi, le nombre très élevé des admissions faites au niveau du service des urgences qui n’est géré que par un seul médecin de garde. Ce qui retarde l’examen clinique des patients victimes d’AVC et indirectement la réalisation du scanner.
D’où la nécessité d’établir un poste de tri des patients aux urgences.
D’autres facteurs pourraient être pourvoyeurs d’une augmentation de ces délais:
– Financiers : souvent les accompagnants des malades mettaient du temps pour réunir les frais nécessaires pour la réalisation du scanner.
– Médicales : difficulté d’acheminer les patients au service de radiologie suite à l’indisponibilité de brancardier et/ou de chariot [13].
Délai entre l’installation du déficit et la réalisation du scanner cérébral :
Dans notre série 52% des cas, le scanner cérébral a été effectué dans les 24H suivant l’installation du déficit neurologique. MAPATANO [13] et FATHALLAH [16] ont trouvé respectivement 40% et 57,5% ce qui va dans le même sens que nos résultats. Quant à NDICHOUT [14] dans son étude faite à Thiès elle a rapporté 10,8%.
L’étude des différents délais a permis de conclure au faite que le retard de réalisation du scanner cérébral est dû essentiellement au délai d’acheminement des patients au service des urgences.
En effet nous avons noté que :
– 47% des patients ont consulté aux urgences au-delà de la 24ème heure après les premiers signes cliniques.
– et il n’était pas noté de retard significatif entre l’admission et la réalisation du scanner car 85 % des patients ont bénéficié d’un scanner moins de 6 heures après leur admission aux urgences.
Répartition selon le mécanisme d’AVC :
La prédominance des AVCI était nette avec une fréquence de 82%.
Ces résultats sont proches des études faites aux autres régions du Sénégal [13, 14,16,17], notamment à Saint Louis où YOUSSEF a rapporté une fréquence d’AVCI de 87.6% [17] .
Cette prédominance des AVCI est rapportée dans la plupart des publications et serait liée à la multiplicité des facteurs de risque cardiovasculaires [18].
En effet 72.4% des patients étaient porteurs d’HTA, 5.8% sont diabétiques et 3.4% sont porteurs d’une cardiopathie emboligène.
Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires :
Le territoire de la cérébrale moyenne était le siège de prédilection des AVCI avec une fréquence rapportée de 80.28% des cas dans notre série.
Ce résultat est supérieur à celui retrouvé par YOUSSEF [17] 2014 (Saint Louis) avec une fréquence de 64.1% ainsi que par NDICHOUT [14] 2015 (Thiès) avec une fréquence de 71.6%.
MAPATANO [13] 2015 (Diourbel) a rapporté une fréquence de 50% alors que FATHALLAH [16] 2015 (Tambacounda) n’a rapporté que 40% des cas.
Cette fréquence élevée s’explique par le fait que l’artère cérébrale moyenne est anatomiquement la plus grosse branche de la terminaison carotidienne ainsi que par sa prédisposition à la prolifération athéromateuse ce qui explique la prédominance des ischémies à son niveau [19].
Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires :
Nous avons noté une prédominance des AVCH des territoires profonds, intéressant la capsule interne et les noyaux gris centraux, avec une fréquence de 50% des cas. Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés par NDICHOUT [14] à Thiès avec une fréquence de 57.7%.
Cela pourrait être expliqué par le fait que la localisation la plus typique d’un saignement intracérébral lié à l’HTA est les noyaux gris centraux (putamen, thalamus, noyau caudé) [20]. Ainsi, les hémorragies intracérébrales profondes sont souvent désignées par ‘‘Hématomes de l’HTA’’ en raison d’une forte association avec l’HTA alors que l’association entre AVCH lobaire et HTA est moins claire [21].
Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure :
Le scanner cérébral, en raison de son accessibilité, est l’examen clé du bilan d’AVC. Il permet de répondre rapidement à deux questions primordiales de la prise en charge :
• l’AVC est-il de nature ischémique ou hémorragique ?
• quelle est son étendue ?
Dans notre étude, le scanner cérébral initial nous a permis d’établir le diagnostic d’AVC chez 82 patients. Pour les 5 autres patients chez qui le scanner initial était sans anomalie, un scanner de contrôle après 24H a été réalisé confirmant le diagnostic de l’AVC.
Dans notre série, les signes précoces qui ont permis de poser le diagnostic positif d’AVC dans les premières heures sont:
-une hyperdensité spontanée de l’artère Sylvienne constatée dans un cas d’AVCI.
-l’association d’un effacement du ruban cortical, d’un effacement des sillons corticaux et d’une discrète plage d’hypodensité territoriale constatés dans un cas d’AVCI.
-une hyperdensité dans les territoires profonds de l’artère Sylvienne retrouvée dans 3 cas d’AVCH.
-une hyperdensité dans le territoire superficiel de l’artère Sylvienne retrouvée dans 1 cas d’AVCH.
-une hyperdensité dans les espaces sous arachnoïdiennedans observée dans un cas d’AVCH.
Ainsi, dans notre série, le scanner cérébral initial réalisé dans les 6 premières heures après l’installation du déficit neurologique avait une sensibilité de 58,3% pour les AVC quelque soit leurs mécanismes, 28,6% pour les AVCI et 100% pour les AVCH.
DAUMAS-DUPORT et al [22] ont rapporté une faible sensibilité du scanner cérébral aux signes précoces d’AVC de l’ordre de 46 à 58% qui est améliorée par l’utilisation de la perfusion à une valeur de 79 à 90%.
En effet la technique de perfusion au scanner cérébral permet [23]:
– La détection précoce des régions d’hypoperfusion ;
– La détermination du pronostic et de l’intérêt de la thrombolyse (zones d’ombre, zones de pénombre).
– L’élimination d’un diagnostic différentiel.
En outre, l’angioscanner cérébral nous a permis le diagnostic de 4 malformations artérielles anévrysmales et la confirmation de 2 occlusions de l’artère Sylvienne vues sous la forme d’une image de « trop belle artère Sylvienne » sur le scanner non injecté.
Cependant, le scanner cérébral reste un examen invasif, dans la mesure où le protocole complet est fortement irradiant.
Ainsi, compte tenu de son innocuité, de sa sensibilité et de sa spécificité , l’IRM avec ses séquences de diffusion, de perfusion et de 3D TOF constitue la modalité de choix en imagerie de l’AVC à sa phase hyperaiguë et doit être préférée au scanner chaque fois que possible [22].
Liaison entre le mécanisme d’AVC et le genre :
Dans notre étude, le sex-ratio des AVC était de 0,81; celui des AVCI était de 0,86 et celui des AVCH était de 0,6.
Nos résultats sont proches de NDICHOUT à Thiès [15] qui a trouvé une prédominance féminine pour les AVC quelque soit leurs mécanismes.
Pour YOUSSEF [17] (Saint Louis), MAPATANO [13] (Diourbel) et FATHALLAH [16] (Tambacounda), ils ont rapporté une prédominance masculine pour les AVCI et une prédominance féminine des AVCH.
Dans la revue des séries européennes et américaine étudiées par ZHANG et al. [18], l’incidence des AVC était généralement élevée chez les sujets de genre masculin comparé aux sujets de genre féminin confirmant les résultats rapportés par APPELROS [24]. Néanmoins, l’incidence des hémorragies méningées fait une exception par une incidence qui est beaucoup plus élevée chez les femmes que chez les hommes [18,24]. Fait constaté dans notre série, où on a rapporté 3 cas d’AVC hémorragiques sous-arachnoidiens survenus chez des femmes et un seul cas survenu chez un homme.
Le coefficient de corrélation entre l’AVC et le genre dans notre étude est faible de l’ordre de 7%. Cela traduit que le genre ne constitue pas un facteur de risque.
En effet selon BEJOT et al. [4] le genre masculin n’apparaît pas comme un facteur majeur dans la survenue d’un AVC.
Liaison entre le mécanisme d’AVC et l’âge :
Dans notre série, l’âge moyen de survenue d’un AVC est de 67 ans, 51,72% des patients sont âgés de plus de 60 ans. Ces résultats concordent avec ceux des différentes études faites au Sénégal [13, 14, 16,17].
Les études faites par BEJOT et al. [25] et CORSO et al. [26] confirment l’augmentation de l’incidence des AVC avec l’âge du fait qu’il constitue en lui-même un facteur de risque cardiovasculaire.
Le coefficient de corrélation de l’âge avec le mécanisme d’AVC est de 32%, il est faible mais nettement supérieur au coefficient de corrélation de l’AVC avec le genre.
En effet, l’âge favorise la dégradation du fonctionnement des vaisseaux sanguins. Ce déséquilibre est exacerbé davantage par la chronicité des facteurs de risque cardiovasculaire, devenant ainsi plus pourvoyeur d’AVCI [18].
Le régime alimentaire dans la région de Ziguinchor est essentiellement basé sur l’huile de Palm alors que les crudités sont des aliments occasionnels du fait de leurs coûts élevés, ce qui pourrait constituer un facteur de risque cardio-vasculaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. MATERIELS ET METHODE
1.Etude
1.1.Type et période d’étude
1.2.Cadre de l’étude
1.3.Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Nombre
1.3.3. Age
1.3.4. Genre
1.3.5. Facteurs de risques cardiovasculaires
1.3.6. Indications de l’examen tomodensitométrique
2.Matériels
2.1.Matériel
2.2.Conditions de réalisation de l’examen
3.Paramètres étudiés
4.Analyse statistique
II.RESULTATS
1.Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
2.Répartition selon le mécanisme d’AVC
3.Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires
4.Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires
5.Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure
6.Liaison entre le mécanisme d’AVC et le genre
7.Liaison entre le mécanisme d’AVC et l’âge
III.DISCUSSION
1.Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner
2.Répartition selon le mécanisme d’AVC
3.Répartition des AVCI selon les territoires vasculaire
4.Répartition des AVCH selon les territoires vasculaires
5.Répartition des AVC vus au scanner avant la 6ème heure
6.Liaison entre le mécanisme d’AVC et le genre
7.Liaison entre le mécanisme d’AVC et l’âge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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