Répartition des abords vasculaires actuels et abord vasculaire lors de la première séance de dialyse

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Facteurs de risque de la maladie rénale chronique [18, 19, 20]

Des études épidémiologiques ont montré un lien entre plusieurs facteurs et la survenue de MRC. Ils peuvent être classés en deux catégories distinctes : ceux avec preuve causale (facteurs de risque) et ceux qui sont associés à la MRC en l‟absence de preuve causale établie (marqueurs de risque). Les facteurs de risque se subdivisent en facteurs d‟initiation (I) et de progression (P) de la MRC. Ils ont été classés également en facteurs modifiables et non modifiables (cf tableau 4).

Traitement de suppléance

Le traitement de suppléance est débuté chez un patient présentant une MRC stade 5 en tenant compte de l‟état du patient et de la symptomatologie. Une préparation du patient pour le traitement de suppléance est nécessaire. Le choix de la technique se fait de concert avec le malade ; la confection d‟une fistule artério-veineuse ou la pose d‟un cathéter de dialyse péritonéale doit être fait au stade 4 [15, 54]. Une prise en charge psychosociale est également nécessaire.
 Epuration extra-rénale :
 Le terme « hémodialyse » englobe l‟ensemble des modalités d‟EER utilisant un circuit extracorporel, capables de restaurer périodiquement le « milieu intérieur » des patients insuffisants rénaux chroniques secondaire à la défaillance de leurs fonctions excrétrices. Il fait appel à différentes modalités techniques (hémodialyse, hémofiltration, hémodiafiltration) qui font intervenir des principes physiques élémentaires (diffusion, convection, adsorption). La capacité d‟épuration dépend de la méthode utilisée, de la toxine urémique considérée, des caractéristiques spécifiques du patient et des conditions d‟application (durée du traitement, fréquence, débits utilisés) [14].
 La dialyse péritonéale est une technique d‟EER qui utilise la membrane péritonéale comme membrane de dialyse. Elle repose sur des échanges à travers une membrane semi perméable de solutés selon un gradient de concentration, et de solvant selon un gradient de pression. L‟évolution du matériel mis à disposition (cathéter, poches, cycleur) a permis d‟améliorer les résultats de ce traitement. Les deux modalités thérapeutiques sont représentées par la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale automatisée (utilisant des machines, le cycleur), avec leurs variantes. Des explorations fonctionnelles du péritoine et des critères de dialyse adéquate permettent d‟adapter la modalité de traitement selon la fonction rénale résiduelle, le degré de perméabilité de la membrane péritonéale et de vérifier la qualité du traitement afin de réduire la morbidité [48].
 Transplantation rénale : c‟est une méthode de suppléance rénale qui consiste à greffer un nouveau rein, issu d‟un donneur vivant ou cadavérique, à un patient en IRCt. Elle représente le traitement de choix de l‟IRCt, en assurant une survie plus longue et une meilleure qualité de vie. Elle permet de restaurer toutes les fonctions rénales, aussi bien excrétrices qu‟endocrines [58].

Traitement préventif

La prévention primaire doit être intégrée dans un programme global de lutte contre les maladies communes non-transmissibles. Ce programme passe par la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire, de l‟HTA et du diabète [35].
La prévention secondaire repose sur le ralentissement de la progression de la MRC : contrôle strict des chiffres tensionnels, équilibre du diabète, réduction de la protéinurie, éviter les médicaments néphrotoxiques [21].

HEMODIALYSE

Définition de l’hémodialyse

Le terme « hémodialyse » englobe l‟ensemble des modalités d‟EER ayant en commun l‟utilisation d‟une circulation extracorporelle au moyen desquelles les échanges de solutés et d‟eau entre le dialysat et le sang se font à travers une membrane semi perméable, permettant de restaurer le milieu intérieur.
Avant de débuter l‟HD, une préparation psychologique et médicale (vaccination, création de l‟abord vasculaire, visite du centre de dialyse et si possible inscription sur la liste de greffe).
L‟European Renal Best Pratice, 2011, recommande que : la dialyse doit être envisagée lorsque le DFGe <15 ml/min/1.73 m2 et qu‟il y‟a des signes d‟urémie, une impossibilité de contrôler l‟hydratation ou la PA ou une aggravation de l‟état nutritionnel. Il faut tenir compte du fait que la majorité des patients vont devenir symptomatiques et nécessiter la dialyse lorsque le DFGe est entre 6-9 ml/min [57]. Il n‟existe pas de contre-indication absolue à l‟initiation de l‟HD mais quelques situations amènent à se poser la question de l‟intérêt de débuter ou d‟opter pour une autre technique de suppléance (refus/non coopération du patient, pathologie associée dont le pronostic vital à court terme est inéluctable, démence/troubles psychiatriques, épuisement du capital veineux, instabilité hémodynamique).

Principes physico-chimiques [36]

Le transfert des solutés et de l‟eau fait intervenir deux mécanismes fondamentaux : la conduction et la convection, auxquels s‟ajoute un transfert par osmose :
 La diffusion ou conduction est un transport passif des solutés du sang vers le dialysat au travers de la membrane de dialyse, sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialysat vers le sang, est désigné sous le terme de rétrodiffusion.
 L‟ultrafiltration ou convection est un transfert simultané du solvant et d‟une fraction des solutés qu‟il contient sous l‟effet d‟une différence de pression hydrostatique. Si le transfert s‟opère du dialysat vers le sang, on parle de rétro-filtration.
 L‟osmose est un transfert de solvant sous l‟effet d‟une différence de pression osmotique. Dans le dialyseur, elle s‟oppose à l‟UF, mais ce phénomène est aisément compensé par une augmentation de la pression hydrostatique appliquée au compartiment sanguin .
 L‟adsorption permet l‟extraction de certaines protéines (albumine, β2-microglobulines, cytokines, fragments de complément) qui restent adsorbées sur la membrane de dialyse. L‟adsorption des protéines est une propriété exclusive des membranes hydrophobes.
L‟importance relative de la diffusion et de la convection dans le transfert des solutés diffère selon que le processus utilisé est l‟hémodialyse, l‟hémofiltration ou l‟hémodiafiltration :
o Dans l‟HD, le transfert de la plupart des substances est diffusif, tandis que le transfert de l‟eau et du sodium est principalement convectif ;
o Dans l‟HF, le transfert des solutés est purement convectif. Pour éviter une soustraction excessive d‟eau, une solution de substitution de qualité pharmaceutique, stérile et apyrogène, de composition analogue à celle du dialysat, doit être réintroduite dans le circuit sanguin ;
o L‟HDF combine les avantages de l‟HD et HF. Le transfert des solutés par HDF est à la fois diffusif (soustraction des déchets de faible poids moléculaire) et convectif (extraction des solutés de PM élevé).

Matériel [36]

Les matériaux utilisés dans l‟hémodialyse sont les suivants :
o Dialyseur : les deux dialyseurs principalement utilisés sont en fibre creuse et en plaque. Les dialyseurs en bobine sont pratiquement abandonnés. Les dialyseurs sont conçus pour un usage unique, prêt à l‟emploi et stérilisés par méthodes thermique, chimique ou radique.
La surface des dialyseurs varie de 0.8 m2 à plus de 2 m2, permettant d‟augmenter le transfert de solutés ; de plus les dialyseurs sont thrombogènes et nécessitent une héparinisation efficace pour éviter la coagulation du CEC.
o La membrane de dialyse est conçue pour reproduire au plus près possible les caractéristiques de perméabilité de la membrane basale glomérulaire. Elle est faite de polymère d‟origine naturelle (comme la cellulose, membrane cellulosique non substituée ou substituée) ou de textiles synthétisés à partir de produits dérivés de l‟industrie pétrochimique. Les membranes de dialyse se caractérisent par leur résistance à la diffusion des solutés, par leur perméabilité hydraulique et par leur perméabilité aux solutés.
o Le liquide de dialyse ou dialysat est une solution électrolytique dont la composition est très proche de celle du liquide extracellulaire normal. Cette composition est calculée de manière à anticiper les anomalies de la composition du plasma qui se développent entre les dialyses et à en assurer la correction la plus complète. Il est dépourvu d‟urée, de créatinine, d‟acide urique et de phosphore, tandis qu‟il contient une concentration appropriée de sodium, de potassium, de chlorures, de bicarbonates et de glucose de manière à obtenir un transfert dans le sens désirable pour rétablir l‟équilibre du plasma.
o Générateur-moniteur : le générateur de bain de dialyse assure la production de liquide de dialyse dans les conditions définies de concentration, de température, de pression et de débit. Le dialysat est préparé extemporanément pendant la dialyse par dilution des sels minéraux dans une eau traitée.
Des alarmes et moniteurs sont intégrés dans le générateur pour contrôler en permanence la composition du dialysat et pour déceler toutes les anomalies au niveau du circuit sanguin et du circuit de bain de dialyse.
o Le traitement d‟eau se compose d‟une succession de filtres de différentes tailles (pour la rétention des particules), d‟un adoucisseur (soustraire le calcium et magnésium), d‟un filtre à charbon activé (pour enlever les substances organiques) et d‟un système d‟osmose inverse (pour la désionisation). Une surveillance chimique et microbiologique périodique doit être effectuée, de même qu‟une désinfection soigneuse de l‟ensemble du système.

Déroulement d’une séance d’hémodialyse

La prescription de la dialyse s‟inscrit dans une perspective de stratégie globale et ne doit rester en aucun cas un acte thérapeutique isolé. Une préparation psychologique et médicale est nécessaire. En moyenne, trois séances par semaine de 12 heures au total sont recommandées, mais le nombre de séance peut varier en fonction du patient et de l‟indication.
La séance de dialyse se déroule en trois phases, la phase de branchement et amorçage, la phase de dialyse proprement dite et la phase de débranchement et restitution. La prescription tient compte de trois paramètres :
 Modalités de dialyse : choix du type d‟hémodialyse, définir la durée de la séance et la fréquence, choix du dialyseur
 Modalités concernant le dialysat : définir le débit, la température et la composition du dialysat
 Modalités concernant le patient : définir un poids sec, le débit sanguin et l‟anticoagulation.

Différents types d’abord vasculaire

Abords vasculaires temporaires

Les AV temporaires sont utilisés dans les conditions d‟urgence, ou en cas d‟indisponibilité de la fistule artério-veineuse ; dans certaines situations, l‟AV temporaire peut devenir permanent.
Les deux principaux sites d‟implantation sont la veine fémorale et la veine jugulaire interne. Le cathétérisme de la veine sous-clavière est actuellement abandonné en raison du risque de pneumothorax, de thrombose et de sténose compromettant la création de la FAV du même côté [36].
Le cathétérisme des veines fémorales est utilisé pour une durée qui ne doit pas dépasser 15 jours [36]. Le patient est en décubitus dorsal, un billot placé sous la fesse du côté de la ponction et la jambe en rotation externe et légèrement décalée vers l‟extérieur ; la ponction de la veine se fait avec une seringue à 1 cm en dessous du pli de l‟aine en formant un angle de 45° avec le plan horizontal , en se dirigeant vers l‟ombilic. Pour rappel, on palpe l‟artère fémorale en dessous du pli de l‟aine et immédiatement en dedans se trouve la veine fémorale.
En revanche le cathétérisme de la veine jugulaire interne peut être utilisé aussi bien à titre temporaire que permanent. Pour la pose d‟un cathéter jugulaire simple, 5 voies sont possibles.
Il est recommandé d‟utiliser l‟échographie pour le repérage de la veine lors de la pose.
Le cathétérisme jugulaire interne tunnelisé consiste à créer un trajet sous-cutané permettant la prévention des surinfections. Ce type de cathéter peut être utilisé comme abord permanent, notamment chez les sujets âgés ou à l‟état général précaire.
Une variante de cathétérisation vasculaire est représentée par un dispositif constitué d‟une chambre implantable sous la peau et prolongé par un cathéter introduit dans le vaisseau. L‟accès à la circulation sanguine se fait par ponction transcutanée de la chambre au travers d‟une paroi épaisse de silicone.

Abords vasculaires permanents

Les AV permanents sont constitués de FAV natives et de pontages artério-veineux. Dans les deux cas, une préparation du patient est de mise ; elle passe par une préservation du capital veineux, un examen clinique des membres supérieurs et une exploration morphologique du capital vasculaire. Elles sont créées de préférence au niveau du membre non dominant et le plus distal possible de manière à économiser le capital veineux.
L‟examen clinique du MS est comparatif, à la recherche d‟hématomes sous-cutanés, des cicatrices, oedème de la main ; elle permet également d‟identifier les pathologies pouvant compromettre le capital vasculaire (pose de pacemaker, patients diabétiques, patient ayant séjourné en réanimation et bénéficié des cathéters centraux avec risque de thrombose) [13]. Au terme de l‟examen clinique, on peut se faire une idée assez précise sur l‟état artériel ou veineux superficiel du patient et dresser une cartographie artérielle et veineuse grâce à l‟imagerie. L‟exploration vasculaire repose sur l‟échographie-Doppler et la phlébographie. On distingue :
 FAV natives :elles sont faites en première intention en raison de leur fiabilité, leur longévité et d‟une faible incidence de complications. On a les FAV radio-céphalique, ulno-basilique, brachio-céphalique, brachio-basilique. On peut avoir une FAV au niveau du membre inférieur (fémoro-saphène, fémoro-fémoral).
 Pontages avec greffons veineux : on peut avoir recours à un pontage à l‟aide d‟un greffon veineux interposé entre l‟artère et la veine. Les greffons utilisés sont soit une saphène, soit des homogreffes de saphène.
 Pontages avec greffons prothétiques : les prothèses synthétiques en polytétrafluoroéthylène (PFTE) sont utilisées, de calibre et de longueur variables. Ils ont l‟avantage d‟être ponctionnables après 15 jours, par contre les FAV natives demandent au moins 6 semaines [36].

Complications des abords vasculaires

Les complications en rapport avec les abords vasculaires transitoires

 Les accidents lors de la pose du cathéter
On retrouve la ponction d‟une artère ou d‟une veine autre que la jugulaire, responsable d‟un hématome, d‟un hémothorax ou hémo-médiastin et dans des rares cas d‟un hémopéricarde [23, 26, 55, 60].
La ponction pleurale responsable d‟un pneumothorax, se manifeste par une douleur thoracique et une toux.
La plaie d‟un nerf par ponction directe mais aussi par compression d‟un hématome.
La ponction du canal thoracique se manifeste par une ponction « blanche » et une lymphorrhée autour du cathéter. Le risque est diminué si la ponction est faite à distance d‟un repas, ce qui diminue le calibre du canal thoracique.
L‟embolie gazeuse n‟est pas un accident de ponction mais de manipulation. Elle se manifeste par un bruit de succion et en cas d‟embolie massive, par un arrêt cardiorespiratoire [59]. La prévention repose sur la méthode de Trendelenburg pour l‟insertion et la manipulation d‟un cathéter thoracique supérieur.
Comme accidents de trajet, on peut citer le faux trajet veineux (le cathéter peut suivre n‟importe quel trajet veineux indésirable), la mauvaise position de l‟extrémité du cathéter, les courbures excessives/plicature/coudure.
 Infection [28]
On distingue une infection locale d‟une bactériémie pouvant se compliquer de sepsis. On retrouve 3 voies de contamination, la voie extraluminale, la voie transluminale à travers la lumière interne du cathéter (lors des manipulations, connections, injections) et la colonisation intra vasculaire à partir d‟un foyer à distance par voie hématogène (rare).
 Sténose et thrombose des veines [43]
Il faut différencier les sténoses au point de ponction (jugulaire ou fémorale) et les sténoses des gros troncs brachiocéphaliques, iliaques, veines caves, liées à la présence du cathéter. Les manifestations cliniques sont : une circulation veineuse collatérale, une augmentation du volume du membre concerné avec douleurs, un syndrome cave supérieur ou inférieur, une hyperpression veineuse en dialyse.
Les thromboses constituent une obstruction totale de la lumière, soit du cathéter soit de la veine.
 Autres
Comme autres complications ou accidents, on a l‟ablation accidentelle du cathéter, l‟ulcération de la peau au niveau du tunnel sous cutané avec sortie du cathéter.

Les complications en rapport avec les abords vasculaires permanents

 Hémorragie
Elle provient soit d‟une désunion de l‟anastomose, soit d‟un lâchage de ligature de la veine artérialisée, soit d‟un défaut d‟hémostase des collatérales veineuses, soit au niveau de la zone ponction. Dans certains cas, l‟hémorragie peut être responsable d‟hématome pouvant conduire à une infection de l‟AV et rarement comprimer la veine artérialisée.
 Thrombose
On peut avoir une thrombose précoce survenant au retour du bloc ou dans les heures qui suivent l‟intervention. Elle est la conséquence d‟une mauvaise qualité de la veine ou artère, une malfaçon chirurgicale.
On a également la thrombose tardive (partielle ou totale), qui dans la grande majorité des cas est la conséquence d‟une sténose négligée ou passée inaperçue parfois associée à une chute du débit sanguin en dialyse ou à une hypotension artérielle prolongée [49].
 Sténose
C‟est la complication la plus fréquente de l‟abord vasculaire, le diagnostic est évoqué cliniquement devant un temps de saignement allongé au débranchement, confirmé par le Doppler et l‟angiographie. Elle est liée à l‟hyperplasie intimale veineuse. Les sténoses surviennent toutefois cinq à six fois plus souvent dans les montages prothétiques (anastomose veineuse) que dans les fistules natives [38]. La sténose peut être juxta-anastomotique ou en aval. Elle peut être sur une veine proximale/centrale.
 Echec précoce de FAV
L‟échec précoce est la conséquence soit d‟une thrombose soit d‟un défaut de maturation de la FAV.
 Ischémie distale ou Hemodialysis access induced distal ischemia
HAIDI est la conséquence de l‟association d‟un « syndrome de vol vasculaire » et d‟une artère pathologique. La conséquence est la réduction du flux sanguin et de la pression au niveau de la main. Elle peut conduire à la fermeture de la FAV [12] si la correction n‟est pas possible ou est inefficace.
 Hypo-débit
C‟est le résultat d‟une sténose pré-occlusive de l‟accès vasculaire ou sténose artérielle.
 Hyper-débit
Il s‟agit d‟un développement excessif de la fistule. On considère généralement que le débit normal chez l‟adulte est de 700 ml/mn en cas de fistule distale et de 900 à 1200ml/mn en cas de fistule proximale. La réduction est indiquée en cas de débit supérieur à 2000ml/mn et/ou de retentissement cardiaque (hypertrophie excentrique du ventricule gauche potentiellement réversible après ligature de la fistule artério-veineuse, hypertension artérielle pulmonaire, augmentation du besoin en oxygène du myocarde) [42]. Dans certaines situations la fermeture de la FAV est de mise.
 Anévrysmes
Le faux anévrysme n‟a pas de paroi vasculaire, elle est la conséquence soit d‟un défaut de compression au retrait de l‟aiguille, soit d‟une ponction transfixiante de la veine. Ils surviennent suite à une ponction vasculaire et correspondent à un hématome communiquant avec la lumière vasculaire, on retrouve du sang frais entouré par du sang coagulé.
Le vrai anévrysme est limité par une paroi vasculaire et constituent une dilatation fusiforme d‟une portion de la paroi veineuse. Il est volontiers associé à une sténose d‟aval, à un débit élevé et surtout à une fragilisation de la veine et de sa couverture cutanée par les ponctions répétées. Le risque majeur est celui d‟une fissuration avec hémorragie et parfois d‟infection. Ils sont traités par évacuation chirurgicale et fermeture de l‟orifice vasculaire.
 Infection
Il s‟agit d‟une complication moins fréquente, mais dont le risque est majeur surtout quand le germe est un Staphylocoque multi résistant. L‟infection peut aller d‟une simple inflammation localisée à des micros abcès ou à des écoulements purulents. L‟infection est beaucoup plus fréquente dans les prothèses que dans les fistules natives et l‟infection du matériel prothétique peut nécessiter son ablation. L‟infection se généralise rapidement avec alors un syndrome septicémique. L‟antibioprophylaxie per opératoire a permis une diminution considérable des infections du site chirurgical [38].
 Nécrose cutanée
Elle fait courir le risque d‟hémorragie massive. Elle résulte de 2 phénomènes, une ponction veineuse itérative et une hyperpression dans l‟abord (sténose d‟aval). La prise en charge repose sur la ligature (nécrose étendue ou abord vasculaire compliqué) ou sur une plastie cutanée.
 Autres
On peut citer la peau fragile au niveau de la FAV, le syndrome du canal carpien.

Complications des accès vasculaires transitoires

Fréquence des complications par rapport à l’âge et le sexe

Dans notre étude, l‟âge moyen de survenue des complications était 46.80 ans ; l‟âge moyen des patients ne présentant pas de complication était de 44.38 ans.
On retrouve plus de complications chez le sujet de sexe féminin, soit 4 patientes sur 5.
On ne retrouve pas de corrélation statistiquement significative entre les complications et le sexe d‟une part et l‟âge moyen d‟autre part.

Activité professionnelle et prise en charge

Dans notre étude, 189 patients, soit 45.9% n‟exerçaient aucune activité ; ils étaient « sans emploi ». On retrouvait 42.9% qui exerçait une activité rémunérée, dans le secteur informel (25%) ou cadre (17.9%). Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés par Kane [31] en 2011 avec 41.5% chez les « sans emploi », 44.6% pour ceux qui exerçaient une activité rémunérée (cadre et informel). La fréquence des patients exerçant une activité (42.9%) était supérieure à la moyenne nationale, 31% [4].
En ce qui concerne la prise en charge financière, 78.4% des patients n‟avaient pas de prise en charge ; les ressources provenaient pour la plupart des contributions de la famille, 54.9%. Ce résultat est semblable à celui retrouvé par Kane [31] en 2011.
Ces deux éléments (patient sans emploi et sans prise en charge financière, comptant sur la famille pour la plupart) expliquent la difficulté des patients à faire face aux dépenses relatives à l‟hémodialyse (transport pour venir au centre, achat des médicaments, régularisation des bilans,…).

Néphropathie initiale

La néphroangiosclérose était la néphropathie initiale la plus fréquente avec une fréquence à 41.6%, suivie par les causes indéterminées de la MRC avec 30.8%. La NAS comme première cause de MRC a été retrouvée par Kane [31] et dans d‟autres études faites à Dakar [5, 16, 50], Bamako [41] et Alger [9].
Les néphropathies d‟étiologie indéterminée représentaient 30.8% des causes de MRC dans notre étude. Une étude faite en 2002 en Côte d‟Ivoire retrouvait 11.3% [25] et 37% en 2005 au Maroc [11] de patients souffrant de MRC d‟étiologie indéterminée. La faiblesse du plateau technique (néphrologues, service de néphrologie en région, moyen diagnostic…), le manque de sensibilisation, les difficultés financières expliquent cette forte prévalence.
La polykystose rénale représentait la 3ième cause de néphropathie dans notre étude. Les autres causes de mise en dialyse était la néphropathie tubulo-interstitielle chronique (6.1%), la néphropathie diabétique (5.8%), et les GNC primitives (5.8%).

Durée en dialyse

La durée moyenne en dialyse était de 36.95 mois soit environ 3 ans, avec une durée maximale en dialyse de 204 mois (soit 17 ans). Cette moyenne est similaire à celle retrouvée en France et publiée dans le registre REIN de 2013 [3]. Cette moyenne en France s‟explique par le fait que l‟âge moyen des patients en dialyse était élevé, 70.3 ans [3], ses patients sont poly-vasculaires, poly-pathologiques et on assiste à un flux sortant de patients de la dialyse vers la greffe ou retour greffe.
La durée en dialyse relativement courte au regard de l‟âge moyen des patients en dialyse dans nos centres s‟expliquent principalement par les difficultés financières. Les patients intègrent difficilement le fait que la dialyse entre dans une stratégie globale de prise en charge et en aucun cas ne doit être un acte isolé.

Description des abords vasculaires

Répartition des abords vasculaires actuels et abord vasculaires lors de la première séance de dialyse

Dans notre étude, 69.4% des patients dialysaient au moyen d‟une FAV et 30.6% grâce à un cathéter veineux central. En France, en 2013, 78% de patients dialysaient sous FAV et 18% sur cathéter tunnelisé [3].
Le premier abord vasculaire dans notre étude était le cathéter veineux central à 91.75% (378 patients), réparti comme suit : 375 patients ayant débutés sur cathéter simple (fémoral ou jugulaire) et 3 patients ayant débutés sous cathéter tunnelisé. Ce résultat est comparable à celui retrouvé à Dakar par Kane en 2011 [31] avec une prévalence à 89.2% et Coulibaly en 2010 [16] et au Maroc par Medkouri et coll avec une incidence de 83.6% [37]. En Amérique et en Europe, l‟accès en dialyse au moyen d‟un abord vasculaire transitoire représente 2-3% des patients [34].
La différence entre les résultats dans notre étude et ceux des pays développés repose essentiellement sur deux facteurs : l‟absence de suivi avant la mise en dialyse (les patients pour la plupart consultent au stade 5 de la MRC où il est presque impossible de préparer comme il se doit le malade à l‟EER) et le nombre insuffisant de chirurgiens vasculaires (9 chirurgiens thoraciques et cardio-vasculaires exerçant au Sénégal) formé à la création de FAV par rapport au nombre de patient en attente de FAV (rendant le délai de confection de FAV long).
L‟utilisation des abords vasculaires transitoires dans la plupart des centres de dialyse sont loin de respecter les recommandations de bonne pratique, qui préconisent 10-20% de cathéter veineux central [40].
Dans notre étude, il en ressort que la ville de Tambacounda est loin de remplir les recommandations ; 14 patients (soit 45.16%) ont un cathéter simple comme abord vasculaire. Les patients de Tambacounda doivent se déplacer sur Dakar pour bénéficier de la création d‟une FAV ; compte tenu de la distance, l‟organisation d‟une création de FAV est très laborieuse.

Répartition des abords vasculaires transitoires

Dans notre étude, le cathéter tunnelisé était le plus représenté devant le cathéter jugulaire puis le cathéter fémoral, respectivement 62.7% (79 patients), 20.6% (26 patients) et 16.7% (21 patients). Notre résultat est différent de celui de Kane [31] qui trouvait 72.3% des patients sous cathéter fémoral. Cette différence s‟explique par le fait que depuis quelques années des efforts ont été faits sur le coût des cathéters tunnélisés et sur la formation des néphrologues à la pose de ces derniers.
Dans notre étude, on retrouve sur les 126 patients, 57 patients qui ont bénéficié au moins une fois de la création d‟une FAV. Parmi les 57 patients, 24 patients ont bénéficié d‟une création de FAV mais non encore utilisée et 33 patients qui ont une FAV mais compliquée soit d‟échec précoce (23 patients), soit de complications tardives (10 patients, pour la plupart dues à une thrombose). La principale raison de la non utilisation de la FAV est le délai de maturation non encore atteint au moment de l‟étude.

Table des matières

REVUE DE LA LITTERATURE
I. MALADIE RENALE CHRONIQUE
1) Définition et classification
2) Epidémiologie
3) Diagnostic
4) Facteurs de risque de la maladie rénale chronique [19, 20, 21]
5) Traitement
II. HEMODIALYSE
1) Définition de l‟hémodialyse
2) Principes physico-chimiques [36]
3) Matériel [36]
4) Déroulement d‟une séance d‟hémodialyse
III. ABORD VASCULAIRE
1) Définition
2) Différents types d‟abord vasculaire
3) Complications des abords vasculaires
TRAVAIL PERSONNEL
I- Patients et méthodes
I 1. Cadre d’étude
I.2 Type d’étude
I .3 Population d’étude
I.3.1 Critères d’inclusion
I.3.2 Critères de non inclusion
I.4 Méthodologie
I.4.1Outil de collecte des données
I.4.2 Equipe de collecte des données
I.4.3 La prise en charge des séances d’hémodialyse
I.4.4 Définition des variables opérationnelles
I.4.5 Aspect éthique
I.4.6 Méthode statistique
II- RESULTATS
II.1 Résultats globaux
II.1.1 Résultats épidémiologiques
II 1. 2. Résultat sur les abords vasculaires
II.2 Résultats analytiques
II.2.1 Complications des accès vasculaires transitoires
II.2.2 Complications des accès vasculaires permanents
III- DISCUSSION
III.1. Données sociodémographiques et de la néphropathie
III.1.1 Effectif et répartition géographique
III.1.2 Age
III.1.3 Sexe
III.1.4 Activité professionnelle et prise en charge
III.1.5 Néphropathie initiale
III.1.6 Durée en dialyse
III.2 Description des abords vasculaires
III.2.1 Répartition des abords vasculaires actuels et abord vasculaire lors de la première séance de dialyse
III.2.2 Répartition des abords vasculaires transitoires
III.2.3 Durée des abords vasculaires transitoires
III.2.4 Complications des abords vasculaires transitoires
III.2.5 Répartition des abords vasculaires permanents
III.2.6 Durée des abords vasculaires permanents
III.2.7 Complications des abords vasculaires permanents
III.3 Les facteurs associés aux complications des abords vasculaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet