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Complications aiguës
Instabilité cardiovasculaire et accès d’hypotension artérielle
L’accès hypotensif perdialytique est la complication la plus fréquente des patients hémodialysés. Il concerne 5 à 20% des séances. Les symptômes possibles sont : nausées, vomissements, bâillements, sensation de fatigue. Dans sa forme sévère, l’hypotension est associée à des pertes de connaissances, des convulsions, de l’angor, des troubles du rythme [10].
Crampes musculaires
Elles traduisent souvent une déplétion volémique brutale ou excessive [10].
Nausées, vomissements
Ils sont habituellement associés à des chutes tensionnelles et traduisent souvent une hypovolémie [10].
Syndrome de déséquilibre
Ce syndrome correspond à un oedème cérébral dont la physiopathologie est complexe. Il est caractérisé par l’apparition, dans la seconde partie de la séance, des céphalées avec photophobies et nausées. Dans les formes sévères, ces troubles peuvent survenir dans les heures qui suivent la séance de dialyse. Ce tableau complique volontiers les premières séances de dialyse [10].
Fatigue postdialytique
L’asthénie persiste plusieurs heures après la fin de la dialyse [10].
Céphalées
Les céphalées de fin de séance sont fréquentes au cours des premières séances ou au décours de séances à très haute efficacité. Ces céphalées font suspecter un oedème cérébral induit par des modifications électrolytiques et osmolaires trop rapides. Elles doivent faire rechercher un syndrome de déséquilibre, une hypercalcémie, une alcalose métabolique ou une lésion cérébrale sous-jacente [10].
Réactions au dialyseur
Dans les premières minutes d’une séance de dialyse, il peut se manifester une gêne respiratoire, un bronchospasme, une toux quinteuse, un écoulement nasal, une conjonctivite, un érythème cutané prurigineux et parfois une chute de tension artérielle. Ces manifestations évoquent une réaction allergique. Plus rarement, le tableau est extrêmement brutal prenant la forme d’un choc anaphylactique [10].
Troubles du rythme cardiaque
La survenue d’extrasystoles ventriculaires ou de troubles rythmiques supra-ventriculaires (accès de fibrillation ou de flutter), n’est pas rare, en particulier chez les sujets cardiopathes. Ces troubles rythmiques sont exacerbées par l’hypovolémie, l’hypokaliémie et l’hypoxémie en cas de chute de tension [10].
Convulsions
Elles doivent faire évoquer en premier lieu une hypotension artérielle sévère ou une hypocalcémie sévère. La répétition de ces crises comitiales fait suspecter une cause cérébrale et nécessite une exploration spécifique par imagerie (tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire) [10].
Réactions fébriles
On doit suspecter une bactériémie d’origine exogène (infection de cathéter ou de fistule), une réaction pyrogène (endotoxines ou autres) par contamination du dialysat (ou de l’infusat) ou la révélation d’un foyer infectieux en cas de fièvre.
Le risque infectieux est plus important chez les urémiques que chez les sujets normaux. Cette sensibilité particulière traduit deux phénomènes, une baisse persistante des défenses immunitaires chez l’urémique dialysé et une exposition plus grande aux agents pathogènes par le biais de la thérapie extracorporelle. Les complications infectieuses, bactériennes ou virales représentent la deuxième cause d’hospitalisation et de mortalité des patients dialysés [10].
Hémolyse intra-vasculaire
Dans les formes sévères, le tableau clinique débute par de violentes douleurs lombaires en «barre» rapidement associées à un malaise général avec état de choc. La tubulure sanguine veineuse change de couleur, donnant au sang un aspect laqué [10].
Hémorragies et hématomes
Le risque hémorragique existe du fait de l’anticoagulation réalisée pendant les séances de dialyse. Ce risque persiste dans les heures qui suivent la séance de dialyse. Parmi les complications hémorragiques, retenons :
– les hématomes et hémorragies de l’accès vasculaire,
– les hématomes musculaires (grands droits, psoas) et les hématomes mésentériques de type abdomen pseudochirurgical,
– les hémorragies digestives,
– les hémorragies sur kystes rénaux,
– les hématomes cérébraux (hémorragie méningée, hématome sous-dural) [10].
Surcharge du volume extracellulaire
La surcharge du volume extracellulaire (inflation sodée) s’inscrit dans un contexte d’apports alimentaires sodiques excessifs et d’ultrafiltration insuffisante. Elle prend la forme d’un oedème pulmonaire aigu nécessitant l’instauration rapide d’une séance supplémentaire de dialyse ou d’ultrafiltration. Tantôt, elle est d’installation insidieuse, se traduisant par des oedèmes périphériques, une hypertension artérielle difficilement contrôlable, une dyspnée d’effort croissante et une altération de l’état général.
La surcharge sodée est la conséquence, de la non-adaptation du « poids sec », ou une prise pondérale inter-dialytique excessive avec ultrafiltration insuffisante [10].
Complications chroniques liées à l’hémodialyse
La dialyse inadéquate correspond à la réapparition de symptômes urémiques chez un patient dialysé. Cette complication est synonyme d’épuration insuffisamment efficace.
Cela se traduit par un tableau associant une altération de l’état général avec perte de l’appétit et nausées, des impatiences des membres inférieurs, une insomnie et une hypertension artérielle mal contrôlée, un épanchement péricardique ou un oedème pulmonaire. D’autres complications peuvent survenir telles que l’anémie, l’hyperkaliémie et la dénutrition [10].
Cadre d’étude
Créé le 10 mai 2006, le centre d’hémodialyse de l’Hôpital Universitaire d’Antananarivo Joseph Raseta Befelatanana (HJRB) reçoit des patients venant d’autres services au sein de l’hôpital, venant d’autres établissements hospitaliers ou d’autres centres d’hémodialyse. Les jours d’hémodialyse sont les lundis, les mercredis et les vendredis. Cette unité dispose de deux salles avec huit lits au total.
Les personnels sont composés :
– D’un chef de service ;
– De 2 médecins assistants ;
– D’une infirmière major ;
– De 3 paramédicaux ;
– De 2 techniciens ;
– D’un agent administratif ;
– De 3 agents d’appui.
I.2 Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, descriptive, analytique et transversale portant sur les dossiers des patients hémodialysés chroniques dans le centre d’hémodialyse de l’Hôpital Universitaire d’Antananarivo Joseph Raseta Befelatanana, sur une période allant du mois de mai 2006 au mois de juillet 2015.
Critères d’inclusions
Nous avons inclus dans notre étude, les dossiers des patients hémodialysés chroniques qui ont accompli au moins 9 séances d’hémodialyse avec une hypertension artérielle intra-dialytique. Leurs dossiers possédaient des pressions artérielles dans les 3 premières séances (S1, S2, S3), 3 séances successives tirées au hasard (S4, S5, S6) et 3 dernières séances (S7, S8, S9).
L’hypertension artérielle intra-dialytique est définie par les deux critères suivants :
– élévation de la pression artérielle systolique ≥ à 10 mmHg au cours de la dialyse
– hypertension artérielle résistant à l’ultrafiltration pendant et/ou immédiatement en post dialyse.
Critères d’exclusions
Ont été exclus de notre étude, les patients hémodialysés avec des dossiers incomplets.
Paramètres étudiés
Les paramètres suivants ont été étudiés :
– Démographique : l’âge, le genre ;
– Clinique : la pression artérielle, la néphropathie causale, l’évolution des patients ;
– Paraclinique : le débit de filtration glomérulaire ;
– Liée à la dialyse : l’abord vasculaire, la séance de dialyse, le poids inter-dialytique (différence de poids entre la fin d’une séance de dialyse et le début de la séance suivante), le volume d’ultrafiltration (quantité de solvant et fraction de son contenu soustraits au cours de la dialyse pour ramener le patient à son poids cible corporel) [15] ;
– Thérapeutique : le traitement par l’antihypertenseur, le traitement par l’érythropoïétine.
Analyse des données
Les données ont été traitées à l’aide du logiciel Microsoft Office 2013 et du logiciel Stata version 13. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne avec écart-type, les variables qualitatives en pourcentage. La comparaison entre les variables qualitatives ont été réalisée avec le Test de Fisher et le test Chi deux. La valeur du petit p < 0,05 était considérée significative pour tous les tests statistiques.
RESULTATS
Au cours de notre étude, nous avons retenu 36 cas d’hypertension intra-dialytique qui avaient rempli nos critères sur les 114 dossiers. L’étude des différentes variables ont permis d’obtenir des données épidémiologiques et cliniques sur chaque patient.
II.1 Fréquence de l’hypertension artérielle intra-dialytique
La proportion des patients qui avait de l’hypertension artérielle intra-dialytique par rapport aux patients dialysés étaient de 31,6% (Figure 7).
Sur la méthodologie
C’est une étude rétrospective, descriptive, monocentrique, analytique et transversale sur une période de 9 ans et 3 mois. Cette étude a permis de montrer l’hypertension artérielle intra-dialytique rencontrée chez les patients hémodialysés chroniques dans le centre hospitalier Joseph Raseta Befelatanana. L’étude repose sur des éléments anamnestiques et cliniques. Les données relatives à chaque patient ont été recueillies sur une fiche d’enquête planifiée.
Sur les limites de l’étude
Notre travail est une étude rétrospective avec des variables étudiées limitées sur quelques facteurs relatifs à la pression artérielle et avec une taille d’échantillon faible.
La définition arbitraire des cas inclus aurait pu influencer les résultats de notre étude. Ainsi, la comparaison avec les autres études n’était pas sans biais.
Sur les résultats
Selon la fréquence de l’hypertension artérielle intra-dialytique
D’après le résultat de notre étude, la proportion des patients qui avait de l’hypertension artérielle intra-dialytique par rapport aux patients dialysés étaient de 31,6% (Figure 7). L’étude menée aux Etats-Unis, a objectivé une prévalence de 22,3% pour 362 patients [24], de 29,17% au Maroc pour un effectif de 72 patients dialysés [25].
L’augmentation de l’ultrafiltration et l’utilisation d’antihypertenseur non dialysable est une solution possible.
Selon l’âge
L’âge de nos patients était compris entre 27 et 82 ans avec une prédominance des cas dans la tranche d’âge de 35 à 54 ans qui représentait 47,22% (n=17) des cas (Figure 8). La moyenne d’âge était de 49,58 ± 13,10 ans, ce qui concorde avec les données des études africaines rapportant un âge fréquent entre 48 et 56 ans [25, 32, 33]. Les sujets touchés aux pays économiquement avancés sont plus âgés : entre 60 et 64 ans (en moyenne) [34-36]. L’accessibilité aux soins explique la différence. En effet, le système de santé précaire dans les pays à faible revenu serait un facteur limitant l’allongement de l’espérance de vie, car certaines affections non jugulées ni prises en charge convenablement peuvent entrainer des décès plus précoces [37,38].
L’accroissement des infrastructures et des personnels qualifiés pour la prise en charge des maladies chroniques changera certainement les données malgaches.
Selon le genre
Les hommes sont plus touchés par l’hypertension artérielle intra-dialytique que les femmes [39-41] expliquant la nette prédominance du genre masculin dans notre population avec 26 hommes (72,22%) (Figure 9). Cette prédominance masculine pourrait s’expliquer, par une fréquence plus élevée des maladies rénales chez l’homme et la progression plus rapide de ces maladies vers l’insuffisance rénale [42]. La deuxième explication est que la maladie causale la plus rapportée est la maladie de Berger qui prédomine chez le genre masculin [43-46]. Pour notre échantillon la glomérulopathie se retrouve en quatrième place. Mais l’absence de la biopsie rénale aurait un impact sur la rareté des néphropathies glomérulaires.
La réalisation de la biopsie rénale serait utile car le diabète n’est pas toujours une cause à lui seule de l’insuffisance rénale chronique dans certains cas.
Ainsi, un outil de prise en charge chez le genre masculin est le renforcement de l’éducation et l’information pour la gestion adaptée de sa santé.
Selon la répartition de l’HTA avant chaque séance d’hémodialyse
Dans notre étude, 64,8 ± 8,4% des patients avaient une hypertension artérielle au-dessus des valeurs de référence (Figure 10). L’existence de l’HTA avant la mise en route de la séance d’hémodialyse constitue un facteur de risque de la survenue de l’HID [25]. L’HTA en dialyse reste fortement liée au volume hydro-sodé, le sel étant considéré aujourd’hui chez l’insuffisant rénal comme une véritable « toxine urémique » [47]. Le traitement par dialyse, quelle que soit la méthode choisie, conserve l’objectif de maîtriser le volume hydro-sodé et par voie de conséquence la pression artérielle [20].
La bonne gestion des antihypertenseurs en dehors des séances d’hémodialyse est le garant de la diminution de la pression artérielle avant le branchement du patient.
Selon la répartition de la pression artérielle intra-dialytique et postdialytique
Dans notre étude, en se référant aux pressions artérielles de chaque séance, en moyenne l’hypertension artérielle intra-dialytique existaient dans 63,3 ± 8,3% des cas. L’hypertension artérielle postdialytique était vue dans 59,9 ± 5,3% (en moyenne) (Figure 11). La diminution de la moyenne des proportions des patients atteints de l’hypertension artérielle postdialytique reflète l’efficacité de l’ultrafiltration plasmatique pendant les séances d’hémodialyse.
L’allongement des durées des séances, l’utilisation d’antihypertenseur non dialysable associée à l’intensification de l’ultrafiltration plasmatique amélioreraient davantage la diminution de la proportion de l’hypertension artérielle postdialytique.
Selon la pression artérielle pendant la séance
Au cours de notre étude, l’ensemble des patients atteints d’hypertension artérielle pendant les séances d’hémodialyse étaient de 63,2% (Tableau II). Une étude réalisée au Maroc menée par Sinomono D.T.E. et al, (en 2015) a révélé que sur les 72 patients inclus dans leur étude, 41,67% des patients étaient hypertendus [25]. Nos pressions artérielles étaient trop élevées à cause de la prise en charge insuffisante avant l’hospitalisation.
L’utilisation des antihypertenseurs non dialysables avant le déroulement de la séance est une solution pour normaliser la pression artérielle au moment de la séance.
Selon la répartition de la gravité de l’hypertension artérielle intra-dialytique
D’après notre étude, la proportion des patients présentant une augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) de plus de 20 mmHg étaient de 59,0% (Tableau III). Pour une hausse, de la PAS de 10 mmHg au cours de la séance de dialyse, Inrig et al ont constaté un risque accru d’hospitalisation et de décès [26]. La prise en charge insuffisante de la pression artérielle avant l’entrée en dialyse explique la prédominance des proportions des patients atteints de l’augmentation la PAS de plus 20 mmHg.
L’intensification de l’ultrafiltration plasmatique et l’utilisation d’antihypertenseur non dialysable avant la séance d’hémodialyse diminueraient certainement la fréquence de l’hypertension artérielle intra-dialytique.
Selon la néphropathie causale
Dans notre étude, la néphropathie vasculaire représentait 30,56% des néphropathies causales (Figure 12). Simon et al, dans leurs études avaient affirmé que les néphropathies vasculaires constituaient entre 35 et 40% des néphropathies causales d’IRCT [20], elles ne représentaient que 5% de celles-ci dans les années 1980 [48]. La différence s’explique par la période et le lieu de l’étude [20]. Elles devraient être dépistées avec une stratégie efficace dans la population générale. Le diabète et l’HTA sont 2 facteurs de risque cardio-vasculaire qui se surajoutent sur l’insuffisance rénale.
Face à cela, la prise en charge devrait être axée spécialement sur des antihypertenseurs répondant aux recommandations pour avoir un chiffre tensionnel autour de 130/80 mmHg.
Selon le débit de filtration glomérulaire
D’après notre étude, le débit de filtration glomérulaire inférieur à 5 ml/min/1,73 m2 représentait 38,2% des cas. Le débit de filtration glomérulaire compris entre 5 et 15 ml/min/1,73 m2 était retrouvé chez 17 patients soit 47,2% des cas (Tableau IV) : proportion montrant la gravité de la défaillance rénale avant la mise en hémodialyse.
L’instauration rapide des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques qui visent principalement prévenir la progression de l’insuffisance rénale chronique et l’avènement de l’atteinte cardiovasculaire sont des mesures à adopter devant la découverte d’affections avec possibilité d’impact rénal comme l’HTA et le diabète.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
RAPPELS
I. HEMODIALYSE
I.1 Définition
I.2 Epidémiologie
I.3 Indications
I.4 Contre-indications
I.5 Technique d’hémodialyse
I.6 Complications
II. Hypertension artérielle intra-dialytique
II.1 Définition
II.2 Epidémiologie
II.3 Physiopathologie
II.4 Diagnostic
II.5 Evolution et pronostic
II.6 Traitements
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Critères d’inclusions
I.4 Critères d’exclusions
I.5 Paramètres étudiés
I.6 Analyse des données
II. RESULTATS
II.1 Fréquence de l’hypertension artérielle intra-dialytique
II.2 Répartition selon l’âge
II.3 Répartition selon le genre
II.4 Répartition de l’HTA avant chaque séance d’hémodialyse
II.5 Répartition de la pression artérielle intra-dialytique et postdialytique
II.6 Répartition de la pression artérielle pendant la séance d’hémodialyse
II.7 Répartition de la gravité de l’hypertension artérielle intra-dialytique
II.8 Répartition des néphropathies initiales
II.9 Répartition selon le débit de filtration glomérulaire
II.10 Répartition selon l’abord vasculaire
II.11 Répartition selon le nombre de séance par semaine
II.12 Répartition selon le nombre des séances effectuées
II.13 Répartition selon la prise de poids inter-dialytique
II.14 Répartition selon le nombre d’antihypertenseur
II.15 Répartition selon le type d’antihypertenseur
II.16 Répartition selon le traitement par l’érythropoïétine
II.17 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon l’âge
II.18 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon la prise de poids inter-dialytique
II.19 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon l’hypertension artérielle avant la séance d’hémodialyse
II.20 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon la durée de séance d’hémodialyse
II.21 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon la fréquence de séance d’hémodialyse
II.22 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon le volume d’ultrafiltration plasmatique
II.23 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon la prise de l’érythropoïétine
II.24 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon le nombre d’antihypertenseur
II.25 Répartition selon l’évolution
II.26 Répartition de l’hypertension artérielle intra-dialytique selon l’évolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Sur la méthodologie
II. Sur les limites de l’étude
III. Sur les résultats
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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