Soutenance mémoire
L’hyponatrémie est définie comme étant une diminution de la concentration de sodium sérique à un niveau inférieur à 135 mmol par litre associée à une hypoosmolarité plasmatique (OsmP) inférieure à 280 mosm/L avec hyperhydratation intracellulaire [38,43]. L’ionogramme sanguin qui mesure systématiquement la natrémie constitue un des examens biologiques les plus réalisés. L’ionogramme sanguin (qui comprend le dosage du sodium, du potassium plus ou moins du chlore) est le quatrième examen biologique le plus prescrit après l’hémogramme, la glycémie et le bilan hépatique en France. L’hyponatrémie est le plus fréquent des troubles biologiques rencontrés en hospitalisation car à l’entrée, environ un sur quatre patients admis présente une hyponatrémie. C’est aussi l’anomalie hydro électrolytique la plus fréquente en réanimation : 42,6 % des patients hospitalisés font une hyponatrémie soit à l’entrée soit au cours de l’hospitalisation. C’est une pathologie grave par ses conséquences cérébrales. Certains critères comme l’âge avancé et le sexe masculin semblent être des facteurs de risque d’hyponatrémie et on estime même que 7 % des sujets âgés en bonne santé ont une natrémie inférieure à 137 mEq/L. L’hyponatrémie se développe fréquemment chez les patients hospitalisés bien que la morbidité varie considérablement en fonction de la sévérité. Des complications graves peuvent résulter du désordre lui-même mais aussi des erreurs dans la prise en charge. En France, une enquête descriptive type « jour donné » a trouvé une prévalence globale d’hyponatrémie de 12,1%. Au Maroc une étude réalisée pendant une période de 5 ans allant de janvier 1996 à février 2001, avait trouvé une incidence de 13,7 % d’hyponatrémie. Aux Etats-Unis, une étude réalisée dans un service de réanimation en 2006 avait trouvé une incidence de l’hyponatrémie entre 15 et 25 % [18]. En France, une enquête de type descriptive a trouvé une prévalence globale de l’hyponatrémie à 12,1 % [64]. Une autre étude rétrospective dans un service de soins intensifs chirurgicaux d’un hôpital universitaire en Allemagne pendant une période de 5 ans avait trouvé 11,2 % des patients présentant une hyponatrémie à l’admission [72]. Au Maroc, une étude, réalisée sur une période de 5 ans avait trouvé une incidence de 13,7 % de l’hyponatrémie [15]. Au Sénégal, d’après nos recherches nous n’avons pas trouvé de données publiées sur l’hyponatrémie. C’est pourquoi nous avons réalisé cette étude portant sur 62 patients dont l’objectif était d’évaluer les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients admis pour une hyponatrémie vraie aigue au service de réanimation du centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec dans la période allant du 01e janvier 2020 au 31 Aout 2020 soit une durée de 8 mois.
Rappels physiologiques
Répartition de l’eau et du sodium dans l’organisme
Répartition de l’eau
L’eau est le principal constituant du corps humain ; elle est répartie dans l’ensemble du corps, en secteur intra et extra-cellulaire.
Masse hydrique totale du corps
L’eau représente en moyenne 60 % du poids corporel chez l’homme adulte, et 50 à 55 % chez la femme [35;54]. Cela signifie que, pour un homme de poids moyen (70 kg), la teneur en eau du corps est d’environ 42 litres. Cette répartition moyenne varie d’un individu à l’autre en raison des différences dans la constitution du corps humain. Tandis que la teneur en eau dans la masse maigre est constante chez les mammifères à 73 %, on ne trouve environ que 10 % d’eau dans les tissus adipeux (masse graisseuse) [62] Par conséquent, le pourcentage de masse graisseuse conditionne directement la masse hydrique totale du corps. Ceci explique l’influence de l’âge, du sexe et de la condition physique sur la masse hydrique totale du corps. Les femmes et les personnes âgées ont une masse hydrique totale inférieure, car elles ont une masse maigre moins importante. A l’inverse, les athlètes ont une masse hydrique totale relativement élevée [54].
Teneur en eau des différents organes
L’eau est répartie dans l’ensemble du corps et des organes. La teneur en eau des différents organes dépend de leur composition, et varie de 83 % dans le sang à seulement 10 % dans le tissu adipeux .
Répartition entre les différents compartiments du corps
L’eau est répartie dans le corps entre deux principaux compartiments : intracellulaire et extracellulaire. Le compartiment intracellulaire est le plus important, puisqu’il représente environ les deux tiers de la masse hydrique. Le compartiment extracellulaire, qui représente environ un tiers de la masse hydrique, contient le liquide plasmatique et le liquide interstitiel [10] (figure 2). Le liquide plasmatique et le liquide interstitiel présentent une composition en eau différente et une composition électrolytique similaire, les ions les plus nombreux étant le sodium et le chlore [54]. D’autres compartiments contiennent également de l’eau, comme la lymphe, le liquide du globe oculaire et le liquide céphalo-rachidien. Ces compartiments représentent un volume d’eau relativement faible et sont généralement considérés comme faisant partie du liquide interstitiel .
Répartition du sodium
Le sodium total (NaT) de l’organisme est estimé à 60 mmol/kg de masse corporelle [66]. Le sodium existe sous deux formes : une fraction échangeable représentant 70 % du sodium totale et une autre non échangeable osseuse [51].
Le sodium est le principal cation du secteur extracellulaire (9/10e des cations plasmatiques). Il détermine l’osmolalité de ce secteur. [51,59,67]. L’osmolarité est définie comme le nombre de particules osmotiquement actives par litre de solution, c’est-à-dire, plus exactement, le nombre de moles en solution qui interviennent dans la pression osmotique s’exerçant sur une membrane lorsque le phénomène d’osmose se produit. C’est donc une grandeur qui intervient dans la définition de la pression osmotique. Elle se mesure en osmole par litre. Rappelons qu’une osmole est une mole de particules effectivement en solution. Par exemple, une solution à 1 mol/L de NaCl correspond à une osmolarité de 2 osmol/L. Attention à ne jamais oublier que toute osmole ne correspond pas automatiquement à des particules osmotiquement actives. l’osmolalité est définie comme le nombre d’osmoles de soluté par kilogramme de solvant.
Régulation du bilan hydro-sodé
Bilan hydrique
Entrées
Les apports d’eau proviennent de trois sources principales: l’eau des boissons, l’eau des aliments et l’eau produite par le métabolisme. L’eau que nous ingérons via la nourriture provient de nombreux aliments dont les contenus en eau varient de 40 à 80 % [36]. L’eau produite par le métabolisme (eau endogène ou métabolique) provient des oxydations des macronutriments. La contribution des aliments aux apports hydriques est de 20 à 30 %, celle des boissons est de 70 à 80 %. Ces pourcentages dépendent beaucoup du type d’aliments consommés et du choix des boissons [36]. Pour un adulte au repos vivant en climat tempéré (18-20 ◦C), la quantité d’eau qui doit être bue est en moyenne de 1,5 litre par jour. Cet apport hydrique doit être adapté en fonction de l’âge, du sexe, du climat et de l’activité physique. La quantité d’eau provenant des aliments varie beaucoup et représente un apport hydrique de 0,5 à 1 litre par jour [10]. L’eau endogène ou métabolique représente environ 250 à 350 ml par jour chez un individu sédentaire. L’apport total d’eau recommandé (boissons et aliments) pour un adulte sédentaire est en moyenne compris entre 2 et 2,5 litres par jour [36]. En résumé, le total des entrées d’eau pour des adultes sédentaires est en moyenne de 2 à 3 litres par jour.
Sorties
Les voies principales de perte d’eau sont les reins, la peau et le système respiratoire. Les pertes par le système digestif sont normalement minimes. En 24 heures, un adulte sédentaire produit 1 à 2 L d’urine. L’eau perdue par évaporation à travers la peau est appelée la perspiration insensible car c’est une perte d’eau invisible qui est d’environ 450 ml par jour en situation de climat tempéré [10]. L’eau perdue par évaporation par le système respiratoire représente 250 à 350 ml par jour. Enfin, l’eau perdue dans les matières fécales est d’environ 200 ml par jour. En moyenne, un adulte sédentaire perd 2 à 3 L d’eau par jour. Les pertes d’eau par la peau et les poumons dépendent en outre du climat, de la température, de l’humidité relative de l’air et de l’activité physique. Lorsque la température corporelle interne augmente, le seul mécanisme permettant d’accroître les pertes de chaleur est la stimulation des glandes sudoripares [10]. L’évaporation de l’eau via la sueur à la surface de la peau est un mécanisme très efficace pour soustraire de la chaleur au corps.
Régulation
La régulation de la balance hydrique est assurée par deux mécanismes principaux : la soif qui contrôle les entrées et l’hormone anti-diurétique (ADH) qui contrôle les sorties.
* La soif :
Elle contrôle la balance hydrique par les apports exogènes d’eau. Il s’agit d’une sensation déclenchée par la survenue d’hypertonie plasmatique, d’une hypovolémie ou une hypotension artérielle. [50,67]
* ADH :
L’ADH ou arginine-vasopressine (AV) est un octapeptide synthétisé dans les corps cellulaires des noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l’hypothalamus, transporté le long des axones de la tige pituitaire et stocké dans la posthypophyse [60,76]. L’effet rénal principal de l’ADH est d’augmenter la perméabilité à l’eau au niveau du tube collecteur (médullaire et cortical), et donc de diminuer les pertes hydriques urinaires. [58,48] (Figure 3). La sécrétion d’ADH dépend de différents stimuli :
– Stimulus osmotique : le plus important et le plus sensible.
Toute hypotonie plasmatique inhibe la sécrétion d’ADH et inversement. Le seuil de libération de l’ADH est voisin de 280 mOsm/kg d’eau. Au-dessous de ce seuil, la sécrétion d’ADH est indétectable. Au-delà de 280 mOsm/kg d’eau le taux plasmatique de l’ADH est corrélé de façon linéaire à l’élévation de l’osmolalité plasmatique. [51,60]
– Stimuli non osmotiques :
L’hypovolémie et l’hypotension artérielle stimulent la sécrétion d’ADH par l’intermédiaire des volorécepteurs et des barorécepteurs. Cette sécrétion est moins sensible que pour l’osmolalité. Elle n’est stimulée qu’à partir d’une diminution de volémie d’au moins 10 % [58,60]. D’autres stimuli non osmotiques ont été décrits : les vomissements, les états d’hypoxie, les situations avec stress et douleur, ainsi que certains médicaments dont les morphiniques, les psychotropes et les AINS.
|
Table des matières
INTRODUCTION
1. Rappels physiologiques
1.1. Répartition de l’eau et du sodium dans l’organisme
1.1.1. Répartition de l’eau
1.1.1.1. Masse hydrique totale du corps
1.1.1.2. Teneur en eau des différents organes
1.1.1.3. Répartition entre les différents compartiments du corps
1.1.2 Répartition du sodium
1.2. Régulation du bilan hydro-sodé
1.2.1. Bilan hydrique
1.2.1.1. Entrées
1.2.1.2. Sorties
1.2.1.3. Régulation
1.2.2. Bilan sodé
1.2.2.1. Entrées
1.2.2.2. Sorties
1.2.2.3. Les facteurs de régulation
2. Rappels physiopathologiques
2.1. Mécanismes de l’hyponatrémie
2.1.1. Diminution de la clairance rénale à l’eau libre
2.1.2. Apports d’eau excessifs
2.1.3. Pertes de sodium
2.2. Conséquences de l’hyponatrémie
3. Données épidémiologiques
4. Classification des hyponatrémies
4.1. Avec volume extra cellulaire diminué
4.1.1. Pertes extra-rénales de sel
4.1.2. Pertes rénales de sel
4.2. Avec volume extracellulaire augmenté
4.3. Avec volume extra cellulaire normal
5. Aspects cliniques
5.1. Hyponatrémie aiguë
5.2. Hyponatrémie chronique
6. Aspects paracliniques
6.1. La mesure de la natrémie grâce à l’ionogramme sanguin
6.2. Mesure de la natriurèse
7. Traitement
7.1. Buts
7.2. Moyens thérapeutiques
7.2.1. Moyens hygiéno-diététiques
7.2.2. Moyens médicamenteux
7.2.2.1 Solutés de remplissage
7.2.2.2. Les diurétiques
7.2.2.3. Les antagonistes des récepteurs à la vasopressine
7.2.1. Moyens adjuvants
7.3. Indications thérapeutiques
7.3.1. Traitement d’une hyponatrémie aigue symptomatique
7.3.2. Traitement d’une hyponatrémie chronique asymptomatique
7.3.2.1. Hyponatrémie vraie hypervolémique
7.3.2.2. Hyponatrémie vraie hypovolémique sans souffrance neurologique
7.3.2.3. Hyponatrémie vraie avec secteur extracellulaire normal
8. Evolution
CONCLUSION
