Soutenance mémoire
Le médecin généraliste est le spécialiste du soin de premier recours. Il coordonne la prise en charge des patients avec le reste du réseau de santé. Chez l’adulte comme chez l’enfant, la prévention primaire et le dépistage des situations à risque font partie de ses missions élémentaires. Au sein des territoires de santé, la structure publique de la PMI (Protection maternelle et infantile) occupe une place singulière dans notre paysage sanitaire et social. Son maillage territorial, son ancrage médical, social et psycho-éducatif en font un acteur incontournable de la santé de l’enfant et de la famille.
Les médecins généralistes et la PMI partagent ainsi plusieurs domaines de compétence chez les jeunes enfants, les mères, les femmes et les familles plus largement. Ces professionnels sont amenés à collaborer mais cela impose une connaissance de l’organisation et des ressources mutuelles. En pratique, les interactions paraissaient rares. L’hypothèse de départ était que les médecins généralistes et la PMI collaboraient peu dans leur champ d’action commun, notamment à cause d’un manque de connaissances théoriques et de rencontres physiques.
PRÉSENTATION DE LA PMI ET DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
La PMI
Historique
Dans un contexte démographique et social alarmant, la première « Goutte de Lait » est fondée à Fécamp en 1894. L’allaitement maternel est encouragé à cause de «l’entérite » due au « mauvais lait ». Pour les allaitements mixtes, la structure fournit des biberons de lait de vache pasteurisé. Une consultation de nourrissons y est jointe, ouverte à tous, avec une pesée hebdomadaire des nourrissons. D’abord destinée aux femmes pauvres, l’œuvre admet ensuite les autres classes sociales. La triple fonction de la consultation médicale, éducative et sociale constitue les prémices de la PMI. La mortalité infantile chute. À la veille de la Première Guerre mondiale, près de 200 établissements ont déjà ouvert leurs portes.
Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le contexte sanitaire est à nouveau préoccupant. La mortalité infantile atteint le quart des naissances (contre 3,6 /1000 en 2020 en France selon les chiffres de l’Insee ). En 1945, la même année que la sécurité sociale, la PMI est créée par ordonnance.
Afin de lutter contre la mortalité infantile, des consultations de suivi de grossesse et de pédiatrie préventive ainsi que des visites à domicile par des « infirmières » se mettent en place. La PMI n’est jusque-là constituée que d’assistantes sociales formées aux soins infirmiers. Le diplôme de puéricultrice est créé en 1947. Cette politique de prévention volontariste voulue par l’État a alors vocation à s’adresser à toute la population des femmes enceintes et des enfants de moins de six ans. La création de la PMI s’accompagne dès l’origine d’un ancrage territorial fort, dans une logique d’accessibilité et de proximité. Dès 1951, on compte, 8 200 « postes de consultations » de nourrissons (0-2 ans), et 10 000 en 1964, auxquels s’ajoutent des postes de consultations d’enfants dits du 2e âge (3-6 ans). En 1964, un tiers des départements ont organisé des services de PMI, avec toutefois de fortes disparités sur le territoire.
Dans les années 1960, des textes successifs (décret du 19 juillet 1962 et loi du 6 juillet 1964) prévoient que la direction de la PMI soit confiée à un médecin. Des circonscriptions et des secteurs confiés à une assistante sociale sont définis. La PMI est sous tutelle de la DDASS (Direction départementale et affaires sanitaires et sociales) et du ministère de la santé. Ce volontarisme porte ses fruits : tandis qu’entre 1945 et 1950, plus de 50 enfants sur 1 000 décèdent avant l’âge de 1 an, ce taux est ramené à 22 pour 1 000 en 1965, et 9,6 pour 1 000 en 1980. Cette réduction massive de la mortalité infantile n’est évidemment pas imputable à la seule PMI, mais celle-ci y a activement contribué. Le HCSP (Haut Conseil de la santé publique) en 1997 relevait : « la bonne couverture du territoire en services de PMI, la qualité de ces services, la dynamique donnée à la prise en charge de la mère et du nouveau-né par le programme de périnatalité (…) expliquent les progrès accomplis dans le domaine de la périnatalité. » .
Dans les années 1970, la PMI diversifie ses champs d’intervention : lutte contre la mortalité périnatale et la prématurité, et renforcement de la surveillance post natale en instaurant les 3 certificats obligatoires que nous connaissons aujourd’hui (8ème jour, 9 ème mois, et 24ème mois). La loi du 28 décembre 1967 appuyée par la loi du 4 décembre 1974 crée les CPEF (Centres de planification et d’éducation familiale) gratuits, accessibles à tous et garantissant la confidentialité. Les objectifs sont de maîtriser la fécondité, diffuser des informations individuelles et collectives de prévention sur la santé sexuelle et l’éducation familiale. Les sages-femmes et les conseillères conjugales intègrent la PMI en 1975.
Puis, en 1977, les services de PMI sont impliqués dans l’agrément et le suivi des crèches et des haltes garderies, ainsi que dans l’agrément et le suivi des assistantes maternelles. La PMI participe à la création des CAMSP (Centres d’action médico-sociale précoce). La PMI se saisit aussi de l’avancée des connaissances sur le développement de l’enfant et de la psychanalyse : une approche psycho-éducative et psychorelationnelle vient s’intégrer à l’approche traditionnelle médico-sanitaire et médicosociale. La PMI intègre une clinique et des pratiques attentives à la vie psychique des enfants dès le plus jeune âge, et à la relation parents-enfants.
A la veille de la décentralisation, une circulaire cadre du 16 mars 1983 oriente la PMI vers la promotion de la santé individuelle et collective, et vers la lutte contre les inégalités et les handicaps. Puis la PMI devient une compétence décentralisée des conseils généraux. Une enquête menée en 1985 par le Syndicat national des médecins de PMI (SNMPMI) met en évidence la persistance d’une hétérogénéité des moyens selon les départements. Dans les suites, un cadre légal et réglementaire visant à impulser et soutenir une politique nationale sera mis en œuvre.
Le texte fondateur de la PMI actuelle est la loi du 18 décembre 1989 relative à la promotion de la santé de la famille et de l’enfance. Elle redéfinit et étend les missions de la PMI. On ne parle plus seulement de « protection » mais aussi de «promotion de la santé ». Cela ne concerne plus la mère et l’enfant mais la famille et l’enfance. La loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions ajoute une mission supplémentaire : l’accompagnement psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille particulièrement démunies.
Les spécificités de la PMI
La PMI présente la particularité de regrouper en un même lieu des personnels sociaux et sanitaires et de réaliser à la fois des interventions individuelles et collectives. Ces caractéristiques de prise en charge ont été finement décrites dans un rapport de la Direction générale de la cohésion sociale de 2016 (3) :
– Une approche de la santé globale, en lien avec le contexte de vie ;
– Une continuité des actions entre la périnatalité, le CPEF et la santé du nourrisson puis de l’enfant. Les missions de soutien à la parentalité s’exercent dès la grossesse et se poursuivent durant les premières années de l’enfant ;
– Des modalités de travail basées sur une approche pluridisciplinaire liée à la composition des équipes : médecins, sages-femmes, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, psychologues, éducateurs, psychomotriciens etc.
La PMI a développé un savoir-faire et des compétences dans l’accueil et l’accompagnement des personnes et des familles vulnérables qui se traduisent par un « savoir s’y prendre » décliné de multiples manières :
– Des actions collectives et animation dans les salles d’attente pour établir la confiance des personnes les plus éloignées du système de soin ;
– Un accueil non stigmatisant des personnes les plus vulnérables ;
– Une proximité géographique pour faciliter l’accessibilité des populations cibles: implantation notamment dans des quartiers en difficulté ou dans des zones déshéritées, y compris en milieu rural ;
– Des modalités d’accueil souples : permanences sans RDV de puéricultrices ou d’infirmières, durées de consultations plus longues que chez les médecins de ville et à l’hôpital, consultations itinérantes, appels téléphoniques aux familles pour leur rappeler les dates des consultations (« aller vers ») ;
– Des modalités administratives et financières faciles : accueil inconditionnel y compris en l’absence de droits ouverts à l’aide médicale d’État (AME) ou à la protection universelle maladie, gratuité des consultations et des vaccins, accès à l’IVG médicamenteuse ;
– L’édition de brochures et d’affiches accessibles ;
– Le recours si nécessaire à de l’interprétariat avec les familles migrantes.
Enfin, la PMI s’inscrit dans de multiples réseaux de proximité : réseaux de périnatalité avec les maternités, CAMSP, centres médico-psychologiques pédagogiques (CMPP), professionnels de santé libéraux, orientation et adressage vers des travailleurs sociaux pour mettre en œuvre un accompagnement social global, orientation vers des haltes garderies, ou lieux d’accueil enfants-parents pour aider les mères à envisager de confier leur enfant à des tiers, etc. Tout cela fonde une valeur ajoutée spécifique et qualitative de la PMI : « globalement, la plus-value de la PMI réside dans son accessibilité géographique, financière et culturelle, et sa démarche de prise en charge globale à la charnière du sanitaire et du social, de l’individuel et du collectif, du préventif et de l’éducatif, assortie d’un fort accompagnement social » .
Cette valeur ajoutée de la PMI est largement reconnue par les pouvoirs publics :
– Le Conseil économique, social et environnemental (CESE) qualifiait la PMI, dans un rapport de 2014, « d’institution originale, pionnière d’un nouveau mode de prise en charge axé sur la prévention et la prise en compte des déterminants de santé»(4)
– Le rapport 2017 du Défenseur des droits sur les droits de l’enfant soulignait : «parce qu’elle s’inscrit pleinement dans une démarche de prévention et de promotion de la santé, la PMI est un service indispensable à l’effectivité du droit à la santé de l’ensemble des enfants en France, en particulier des plus précaires, et constitue à cet égard un acteur incontournable de la démocratisation de l’accès aux soins ».
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Table des matières
INTRODUCTION
I. PRÉSENTATION DE LA PMI ET DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
I.1 La PMI
I.1.1 Historique
I.1.2 Les spécificités de la PMI
I.1.3 Missions actuelles
I.1.4 Organisation générale
I.1.5 Exemple : la PMI en Seine-Maritime
I.2 Le médecin généraliste
I.2.1 Rôles
I.2.2 Démographie
I.3 Bibliographie et justification
II. MÉTHODE
II.1 Critères d’éligibilité
II.2 Sources d’informations
II.3 Équations de recherche
II.4 Sélection des études
II.5 Évaluation des études : extraction des données et évaluation des biais
II.6 Logiciels utilisés
II.7 Synthèse descriptive des résultats
III. RÉSULTATS
III.1 Recherche bibliographique : obtention et sélection des études
III.2 Représentations mutuelles
III.2.1 Le médecin généraliste
III.2.2 La PMI
III.3 Ressentis respectifs quant à leur relation
III.4 Déterminants de la relation entre médecin généraliste et PMI
III.4.1 Freins
III.4.2 Leviers
III.5 Objectifs et contextes de la communication
III.5.1 Protection de l’enfance
III.5.2 Suivi social
III.5.3 Suivi médical
III.5.4 Psychologie et psychiatrie
III.6 Moyens de communication
III.6.1 Le téléphone
III.6.2 Le carnet de santé
III.6.3 Le mail, le courrier et les certificats
III.6.4 Les parents
III.7 Les propositions d’amélioration émanant des professionnels
III.7.1 La formation
III.7.2 Les rencontres physiques
III.7.3 Une optimisation des outils de communication
III.7.4 Le choix d’un médecin référent
III.7.5 Une politique de santé globale : attractivité, coordination, réseau
IV. DISCUSSION
IV.1 Discussion de la méthode
IV.1.1 Points forts
IV.1.2 Points faibles
IV.2 Discussion des résultats : la collaboration interprofessionnelle
IV.2.1 Le système professionnel
IV.2.2 Les déterminants interactionnels : cohésion, confiance et communication
IV.2.3 Les déterminants organisationnels : les difficultés pratiques
IV.2.4 Les déterminants organisationnels : l’appui institutionnel
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ABRÉVIATIONS
ANNEXES
