Soutenance mémoire
Caractéristiques faciales maxillo-mandibulaires
La respiration buccale provoque des modifications comprenant un maxillaire étroit (22), une position basse (15), une rétroposition (131) ou une antéposition de la mandibule (42), et un excès de croissance verticale (4, 71, 85, 97, 125, 133, 153, 154). L’hypo-développement du massif facial supérieur, avec endo-maxillie peut faire suite à la posture basse de la langue qui diminue ou élimine les forces d’expansion latérale sur le maxillaire ou à l’absence de la mauvaise sollicitation des fosses nasales et des sinus par le flux ventilatoire nasal. Un hypo-développement des cavités sinusales intra-maxillaires entraîne une hypotrophie du maxillaire principalement dans le sens transversal (22). L’hypotonicité musculaire et l’attitude «bouche ouverte» vont entraîner la mandibule vers le bas et en arrière favorisant une rotation mandibulaire postérieure décrite par Bjork (15) et donc une position reculée de la mandibule. Cependant dans certains cas, selon les prédispositions génétiques du sujet, ses efforts ventilatoires peuvent au contraire l’amener à propulser considérablement sa mandibule et à la maintenir en position antérieure, dégageant ainsi davantage son couloir oropharyngé, ceci d’autant plus que le volume du massif facial supérieur tend au contraire à être réduit (42). Ainsi, la mandibule peut être propulsée sous l’action linguale, constituant au cours de la croissance une dolicho-mandibulie. Ceci provoque des rapports squelettiques de classe III. On peut également observer le phénomène inverse, car l’absence de contact bilabial provoque un manque d’informations proprioceptives, d’où une gêne à la croissance mandibulaire. Cela aboutit à des rapports squelettiques de classe II. On observe également de tels rapports lors d’une croissance de type rotation postérieure de la mandibule. Ce type de croissance est compensé par un allongement des procès alvéolaires et réalise un syndrome d’excès vertical antérieur de la face, ce qui est le cas le plus fréquemment observé (22). Tomes a suggéré que l’obstruction nasale associée à une respiration buccale chronique devenait un important facteur étiologique dans le développement du mode de croissance verticale de la face ou syndrome de face longue (152). Certains auteurs ont même décrit le type morphologique correspondant à ces sujets : c’est le «faciès adénoïdien» (4, 71, 85, 97, 125, 133, 153, 154), qui se caractérise par une face haute et étroite avec un profil hyper-divergent.
Les moyens subjectifs d’évaluation de l’obstruction des voies aérifères supérieurs
Il s’agit de moyens peu quantifiables par le patient ou le praticien qui permettent toutefois une évaluation rapide du problème obstructif. Ils sont basés sur la perception qu’a le patient de son trouble ventilatoire. Certains sujets peuvent en effet percevoir une obstruction de leurs voies aérifères supérieures. Cette sensation subjective de nez obstrué varie d’un individu à un autre et son évaluation peut être faite par le biais d’échelles comme celle de Borg ou de Borg modifiée ou même l’échelle visuelle analogique.
L’endoscopie
C’est une méthode d’exploration et d’imagerie médicale qui permet de visualiser l’intérieur de conduits ou des cavités inaccessible à l’œil. Elle se fait grâce à l’endoscope. L’endoscope est un tube muni d’un système d’éclairage. Il en existe 2 types : l’endoscope rigide et l’endoscope souple ou fibroscope (165). L’endoscope rigide est formé d’un tube métallique de 5 à 8 millimètres de diamètre et de 15 à 30 centimètres de longueur. Il est surtout utilisé pour l’exploration des articulations (arthroscopie), de la vessie (cystoscopie), de la cavité abdominale (laparoscopie ou cœlioscopie). L’endoscope souple ou fibroscope est, quant à lui, constitué de fibres optiques conduisant la lumière (Figure 24). Il est plus long que l’endoscope rigide et permet d’explorer des organes tels que les bronches, l’œsophage, l’estomac, le duodénum ou les voies aériennes. Les endoscopes peuvent être équipés de petites caméras qui retransmettent l’image sur un écran.
Mensurations des arcades dentaires
Sur chaque patient sélectionné, une empreinte à l’alginate des arcades dentaires a été prise puis coulée au plâtre orthodontique. Sur les modèles en plâtre obtenus des mesures sont faites grâce à un pied à coulisse électronique (Mitutoyo Corporation, Tokyo, Japon) ayant une précision de 2/100e de mm ; une résolution et une reproductibilité de 1/100e de mm ; et les valeurs lues directement en mm sur le mini écran du pied à coulisse (Figure 27 et 28). Toutes les évaluations étaient réalisées deux fois par deux examinateurs calibrés. Lorsque la différence était de plus de 0,5mm, une troisième mesure est faite afin d’éliminer cette dissemblance.
Relations entre le DNIP et les variables des arcades dentaires
Le DNIP apprécie la résistance nasale au flux d’air inspiré. Il permet d’évaluer de façon simple et objective une éventuelle obstruction ou rétrécissement des voies aériennes supérieures ; lesquelles anomalies peuvent se répercuter sur les dimensions des arcades dentaires. Le DNIP a été corrélé avec les variables des arcades maxillaires et mandibulaires pour voir s’il était influencé par les dimensions des arcades dentaires. La corrélation entre le DNIP et les variables maxillaires a montré que le DNIP était significativement corrélé à la longueur totale de l’arcade [distance qui sépare le point interincisif et la droite passant par les points les plus mésiaux des premières molaires permanentes droite et gauche], mais cette corrélation était négative (r = – 0,25). Le DNIP est positivement corrélé aux mensurations du sens transversal avec les distances intercanines et intermolaires, et négativement corrélé aux mensurations du sens vertical avec les profondeurs d’arcades ; mais ces corrélations ne sont pas significatives. Aucune mesure de l’arcade mandibulaire n’est corrélée de façon significative au DNIP. De toutes les variables étudiées, Il n’existe donc qu’une seule qui est significativement corrélée au DNIP : la longueur totale de l’arcade maxillaire. Les arcades maxillaires allongées sont souvent associées à une promaxillie, une proalvéolie ou une vestibuloversion des incisives supérieures. Ces anomalies de position peuvent prédisposer à des innoclusions labiales au repos facteurs favorisant une respiration buccale ou mixte. Une ventilation orale peut conduire à un hypodéveloppement des fosses nasales. En effet avec ce type de ventilation, la respiration nasale ne joue plus son rôle morphogénétique au niveau des fosses nasales qui deviennent ainsi réduites dans toutes leurs dimensions (36). La diminution du calibre des fosses nasales entraine à son tour une augmentation de la résistance nasale lors de l’inspiration (60, 63, 112, 151, 158) ; ce qui explique une diminution du DNIP. Le fait que le DNIP soit positivement corrélé aux largeurs inter canine et intermolaire maxillaires signifie que plus ces distances augmentent, plus le DNIP augmente (même si la corrélation n’est pas significative). En d’autres termes, lorsque les dimensions transversales du maxillaire augmentent, la résistance nasale diminue. Plusieurs travaux de recherche ont en effet montré une diminution de la résistance nasale suite à une expansion rapide du maxillaire (24, 28, 79, 104, 137).
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Table des matières
INTRODUCTION
I – PREMIERE PARTIE : morphogenèse des arcades dentaires et troubles de la ventilation
I.1 Morphogenèse des arcades dentaires
I.1.1 Modifications dimensionnelles des arcades au cours de leur morphogenèse
I.1.1.1 Variations de la forme générale
I.1.1.2 Variations de la longueur d’arcade
I.1.1.3 variations de la largeur d’arcade
I.1.1.3.1 Au niveau des canines
I.1.1.3.2 Au niveau des premières molaires lactéales puis des premières prémolaires
I.1.1.3.3 Au niveau des premières molaires permanentes
I.1.1.4 variations du périmètre d’arcade
I.1.1.5 variations de la profondeur d’arcade
I.1.2 Equilibre musculaire et morphogenèse des arcades dentaires
I.1.2.1 La position de repos
I.1.2.2 Les fonctions orales
I.1.3 Autres facteurs influençant la morphogenèse des arcades dentaires
I.1.3.1 Les bases osseuses
I.1.3.2 Les facteurs dentaires et l’occlusion
I.2 Troubles de la ventilation nasale
I.2.1 Signes cliniques
I.2.1.1 Statique générale et céphalique
I.2.1.2 signes cutanés
I.2.1.3 Caractéristiques faciales maxillo-mandibulaires
I.2.1.4 manifestations intra-orales
I.2.2 Modifications posturales linguales subséquentes
I.3 Conséquences des troubles ventilatoires sur la morphogenèse et le développement des arcades dentaires
II- DEUXIEME PARTIE : les moyens d’évaluation de la perméabilité des voies aérifères supérieures
II.1 Anatomie descriptive des voies aérifères supérieures
II.1.1 Les fosses nasales
II.1.2 Le pharynx
II.2 Les moyens subjectifs d’évaluation de l’obstruction des voies aérifères supérieurs
II.2.1 L’échelle de Borg modifiée
II.2.2 Echelle visuelle analogique (EVA)
II.3 Les moyens objectifs d’évaluation de l’obstruction des voies aérifères supérieurs
II.3.1 Les moyens fonctionnels
II.3.1.1 Le test de Gudin ou test narinaire
II.3.1.2 Le test du miroir de Glatzel
II.3.1.3 Le test de Rosenthal
II.3.1.4 Le test de Quinn
II.3.1.5 L’Aérophonoscope de Delaire ou Aéro D.R
II.3.1.6 La rhinomanométrie
II.3.2 Les moyens d’explorations physiques
II.3.2.1 Les explorations optiques
II.3.2.1.1 La rhinoscopie
II.3.2.1.2 La nasofibroscopie
II.3.2.1.3 L’endoscopie
II.3.2.2 Explorations radiologiques
II.3.2.3 Exploration par résonnance magnétique : Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
II.3.2.4 Exploration par ultrasons : La rhinométrie acoustique
III- TROISIEME PARTIE : étude de la relation entre le DNIP et les mensurations des arcades dentaires
III.1 matériels et méthodes
III.1.1 sujets d’étude
III.1.2 Recueil des données
III.1.2.1 Données sociodémographiques
III.1.2.2 Données anthropométriques
III.1.2.3 Le passé médical et les dysfonctions ventilatoires
III.1.2.4 Mesure du DNIP
III.1.2.5 Mensurations des arcades dentaires
III.1.3 Analyses statistiques
III.2 résultats
III.2.1 Statistiques descriptives globales
III.2.2 Etudes comparatives
III.2.2.1 Comparaison de l’âge selon le sexe
III.2.2.2 Comparaison des variables anthropométriques selon le sexe
III.2.2.3 Comparaison du DNIP selon le sexe
III.2.2.4 Comparaison des variables de l’arcade maxillaire selon le sexe
III.2.2.5 Comparaison des variables de l’arcade mandibulaire selon le sexe
III.2.3 Relation entre DNIP et mensurations des arcades dentaires
III.2.3.1 Corrélation entre le DNIP et les variables de l’arcade maxillaire
III.2.3.2 Corrélation entre le DNIP et les variables de l’arcade mandibulaire
III.3 discussion
III.3.1 Considérations méthodologiques et limites
III.3.2 Etude du dimorphisme sexuel
III.3.2.1 Analyse du DNIP
III.3.2.2 Analyse des variables de l’arcade maxillaire
III.3.2.3 Analyse des variables de l’arcade mandibulaire
III.3.3 Relations entre le DNIP et les variables des arcades dentaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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