Soutenance mémoire
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Anatomopathologie
Page et Schroeder distinguent quatre stades histopathologiques dans la rupture de l’homéostasie parodontale et la progression de la maladie. Les trois premiers stades (ou lésions) correspondent à l’inflammation du parodonte superficiel, tandis que le quatrième stade correspond à l’atteinte du parodonte profond, c’est à dire à la parodontite [96]. On retrouve dans cette description les principes généraux de l’inflammation, tant dans les phénomènes vasculaires (augmentation de la perméabilité et vasodilatation) que cellulaires (mobilisation des phagocytes et des cellules immunocompétents). Cette description confirme le fait que les maladies parodontales se développent de façon assez banale, dans un environnement unique cependant, lié au caractère transgingival de l’organe dont elles détruisent le support. Enfin, la classification anatomopathologique de Page et Schroeder confirme bien que les maladies parodontales ne sont pas des maladies osseuses mais des maladies du système d’attache de la dent [14].
La lésion initiale : apparait dans les 2 à 4 jours qui suivent le début de l’accumulation de la plaque bactérienne. Macroscopiquement elle n’est pas distinguable de la gencive saine car les modifications tissulaires et cellulaires qui la caractérisent restent discrètes et limitées [72].
La lésion précoce : après 5 à 7 jours d’accumulation de plaque, les premiers signes d’inflammation gingivale sont observables cliniquement.
La lésion établie : en absence de traitement, la lésion précoce évolue rapidement en lésion établie, en 3 semaines environ après arrêt du brossage. La lésion reste toujours centrée autour du fond du sulcus, mais son extension au sein du tissu conjonctif gingival progresse.
La lésion avancée : se caractérise par l’extension de l’inflammation en direction apicale associée à une destruction des tissus d’ancrage qui les différencie.
L’inflammation s’étend dans le tissu conjonctif en direction de l’os alvéolaire et du ligament parodontal, entrainant une perte osseuse significative et la formation d’une poche parodontale.
Etiopathogénie
Biofilm et complexe bactérien
Il est maintenant clairement démontré que les maladies parodontales, gingivites et parodontites, sont des maladies infectieuses provoquées par certaines des 300 à 500 espèces bactériennes qui peuvent coloniser la cavité buccale [49]. Certaines de ces bactéries vont coloniser les surfaces dentaires et former la plaque dentaire encore appelée biofilm dentaire [12, 96]. Ce biofilm dentaire commence à se former quelques minutes après son élimination mécanique sur les surfaces dentaires situées au-dessus de la gencive (biofilm supra-gingival). Quatre heures après un nettoyage minutieux des surfaces dentaires, 103 à 104 bactéries par millimètre carré de surface dentaire ont déjà colonisé la région cervicale des dents [88, 92]. Le biofilm dentaire s’enrichit progressivement en bactéries qui se multiplient alors à la surface pour former des couches successives constituées de colonies bactériennes de nature différente. Si ce biofilm n’est pas correctement éliminé au cours des manœuvres d’hygiène bucco-dentaire, il donnera naissance à un biofilm dans le sillon gingivo-dentaire (biofilm sous-gingival) qui est plus complexe dans son organisation. L’environnement sous-gingival influence les conditions de croissance de certaines bactéries et en particulier de bactéries à Gram-négatif, anaérobies. Au fur et à mesure que le biofilm se forme, une inflammation gingivale s’installe tout d’abord sous la forme d’une gingivite, c’est à dire en l’absence de destructions tissulaires irréversibles [115]. Les nouvelles conditions environnementales générées par cette inflammation gingivale, associées à un hôte permissif, autorisent la colonisation par des bactéries à fort potentiel virulent, bactéries que l’on retrouve dans les destructions tissulaires osseuses associées aux parodontites [12]. Ces bactéries qualifiées de <<parodontopathogènes>> sont des bactéries à Gram-négatif, anaérobies strictes ou microaérophiles ; citons parmi celles-ci Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola [88]. L’expression des facteurs de virulence possédés par ces bactéries, c’est à dire l’expression de leur pouvoir pathogène et donc l’initiation et le développement d’une parodontite, est sous la dépendance d’une part des relations bactéries/bactéries (coopérations inter-bactériennes) et d’autres part des relations hôte/bactéries.
Selon la nature des bactéries, Socransky et al ont décrit différents complexes. Les complexes rouge et orange contiennent les bactéries les plus virulentes. Les complexes vert, jaune et violet contiennent des bactéries compatibles avec la santé parodontale d’après Socransky et al.
Réaction inflammatoire et réponse immunitaire
L’exposition constante aux bactéries, à leurs composés et aux produits de leur métabolisme stimule l’ensemble des réactions de défense de l’organisme constitué par la réponse inflammatoire locale et par les réactions immunitaires. Les bactéries parodontopathogènes accumulées dans l’environnement sous-gingival peuvent alors initier et entretenir des destructions tissulaires parodontales et en particulier des destructions osseuses alvéolaires. Il y a alors la formation d’une poche parodontale qui est la traduction clinique pathognomonique de ces destructions tissulaires et donc des parodontites. Les lyses tissulaires tant conjonctive qu’osseuse [93] sont le résultat soit de l’action directe des bactéries par libération d’enzymes et de substances cytotoxiques, soit de leur action indirecte suite à l’activation des cellules de défense de l’hôte. En effet, le déclenchement de la réponse immunitaire aboutit à la libération de cytokines par les macrophages et les lymphocytes et en particulier de l’Interleukine-1 β et du Tumor-Necrotizing-Factor TNF-α qui sont parmi les plus actives. Ces cytokines participent également chez des cellules cibles comme les fibroblastes, les granulocytes neutrophiles ou les ostéoblastes à l’activation des mécanismes endogènes de destruction tissulaire par le biais entre autres des métalloprotéinases matricielles (MMP8 et MMP9) [96]. De plus certaines bactéries comme Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) et Porphyromonas gingivalis (Pg) peuvent pénétrer les tissus parodontaux ainsi que les cellules et y former de véritables colonies échappant ainsi aux systèmes de défense.
En résumé, les maladies parodontales sont des infections parodontales à bactéries Gram-négatif dont les manifestations biochimiques sont l’augmentation locale, c’est à dire au niveau parodontal, du taux des prostaglandines pro-inflammatoires et de cytokines [96] et l’augmentation systémique de certains médiateurs de l’inflammation [101].
Facteurs de risque
Les maladies parodontales ont une étiologie multifactorielle :
• Les facteurs locaux fonctionnels [71]
– Les dents absentes non remplacées.
– La malocclusion.
– Les parafonctions.
• Les facteurs systémiques ou intrinsèques [40,66, 84, 132]
Certaines pathologies systémiques associées à la présence de facteurs locaux, peuvent faciliter la destruction des tissus parodontaux. Elles agissent en abaissant la résistance des tissus parodontaux à l’agression bactérienne. Ces facteurs systémiques peuvent être :
– Les maladies métaboliques (diabète).
– Les maladies hématologiques (leucémie, thrombopénie, neutropénie cyclique).
– La prise de certains médicaments (anticonvulsifs, immunosuppresseurs, contraceptifs oraux).
– La malnutrition.
– Les facteurs psychologiques (émotion, stress).
– Les facteurs héréditaires.
Les maladies parodontales sont des infections bactériennes mixtes qui entraînent la destruction des tissus de support de la dent. Des études épidémiologiques ont révélé qu’environ 10% de la population est atteinte de la forme sévère et généralisée. Trois espèces bactériennes à Gram négatif sont retrouvées dans la plaque dentaire : Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus et Actinobacillus actinomycetemcomitans, ont pu être fortement associées à ces maladies. Ces bactéries parodontopathogènes possèdent différents facteurs de virulence leur permettant de coloniser les sites sous-gingivaux, d’échapper au système de défense de l’hôte et de créer des dommages tissulaires. La réponse immunitaire de l’hôte, en réponse à l’agression bactérienne constante, est un facteur déterminant dans la progression de la maladie. Un certain nombre de cytokines, de médiateurs de l’inflammation (PGE2) et de métalloprotéinases matricielles ont été associés à la progression des parodontites. Les traitements classiques proposés pour les parodontites ont pour but d’éliminer par détartrage et surfaçage radiculaire le facteur étiologique primaire, soit la plaque bactérienne. De nouvelles approches visant à moduler la réponse inflammatoire de l’hôte ont récemment été développées et pourraient s’avérer utiles dans le traitement des parodontites agressives et parodontites réfractaires aux thérapies conventionnelles.
LES MALADIES NEURODEGENERATIVES
Rappels sur les maladies neurodégénératives (MN)
Les maladies neurodégénératives forment un groupe hétérogène et complexe de pathologies chroniques évolutives. Elles se caractérisent par un dysfonctionnement métabolique progressif du système nerveux, provoqué par une détérioration du fonctionnement des cellules nerveuses, notamment des neurones. Les lésions peuvent être diffuses ou limitées à certaines zones du système nerveux. Les mécanismes sont multiples mais l’agrégation intra ou extracellulaire de protéines est une caractéristique commune.
Classification
Parmi les MN les plus fréquentes on note la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, ainsi que les encéphalopathies spongiformes transmissibles et la maladie de hungtington.
Dans notre travail nous n’aborderons que les deux premières pathologies. Quant aux encéphalopathies spongiformes transmissibles (TSE), également connues sous le nom de maladies du prion, ce sont des maladies neurodégénératives fatales présentes autant chez l’homme que chez l’animal et qui peuvent survenir génétiquement de manière transmissible, spontanément, ou par infection. Elles sont uniques car elles sont infectieuses, la transmission de la pathologie survient donc entre individus et entre espèces.
La maladie de Huntington (HD) est une pathologie neurodégénérative fatale à transmission autosomique dominante. Elle progresse lentement au cours des années avec des symptômes apparaissant typiquement, mais pas toujours, entre 35 et 50 ans. Les symptômes cliniques de la maladie peuvent être résumés par la triade clinique HD et comportent des perturbations cognitives, des anomalies des fonctions motrices et du comportement.
Maladie D’ALZHEIMER (MA)
Définition
La Maladie d’Alzheimer (MA) est une MN qui entraîne la dégradation progressive des cellules cérébrales ; elle est la conséquence de changements structuraux du cerveau, que l’on peut observer à l’œil nu et au microscope, à l’examen post-mortem. Liée au vieillissement, elle se définit sur le plan clinique par l apparition progressive d un syndrome démentiel qui touche en premier lieu les fonctions cognitives [29].
La MA se caractérise par la présence, au niveau du système nerveux central, de plaques séniles extracellulaires formées principalement du peptide -amylo de (ou A) ainsi que d’amas neurofibrillaires intracellulaires, d une atteinte du système cholinergique à l origine de troubles cognitifs importants, d une perte neuronale et synaptique spécifiques à certaines régions antérieures de l’encéphale, et d une baisse du débit sanguin cérébral et de l activité métabolique cérébrale.
Epidemiologie de la MA
La MA est la MN la plus fréquente, elle affecte 35,6 millions de personnes dans le monde et seront à 65,7 millions prévus en 2030. PAQUID est une étude épidémiologique dont l’objectif général était d’étudier le vieillissement cérébral et fonctionnel après 65 ans, d’en distinguer les modalités normales et pathologiques, et d’identifier les sujets à haut risque de détérioration physique ou intellectuelle chez lesquels une action préventive serait possible. Cette étude a confirmé une différence entre les hommes et les femmes : l’indice annuel de la MA était de 0,8 pour 100 personnes chez les hommes est de 1,4 chez les femmes. L’affirmation que le sexe est un facteur de risque pour la MA est très controversée et la majorité des épidémiologistes s’accordent sur le fait que ces données sont probablement liées aux différences d’espérance de vie et de pathologies associées chez les deux sexes.
Au Sénégal il n’y a pas de statistiques officielles mais selon les estimations de l’OMS il y aurait environ 30000 cas de MA et pourrait atteindre 75000 d’ici 2020 [4].
Facteurs de risque
Au cours du vieillissement, un ensemble de facteurs génétiques et/ou environnementaux peuvent faire basculer l’individu vers la cascade pathologique de la MA par l intermédiaire de mécanismes multiples.
– La cause la plus connue de la MA est d’origine génétique due à des mutations qui ne représentent qu’un faible pourcentage (2 à 3%) des cas d’Alzheimer. Les études génétiques effectuées ont clairement permis l’identification de mutations au sein de trois gènes. Les formes qui en résultent sont autosomiques dominantes, à pénétrance complète : Le gène de la proteine précurseur amyloïde APP, les gènes préséniline 1(PS1) et 2 (PS2).
– L âge est le seul facteur de risque incontestable, avec une prédominance qui double tous les 5 ans après l’âge de 65 ans. Même si les femmes sont significativement plus touchées, le sexe est un facteur relatif en ce sens.
Dans la population âgée, les études montrent une forte association inverse entre les niveaux de l’activité mentale, sociale et physique et le risque de démence. En plus des variables liées à l éducation, au niveau socio-professionnel et aux activités de loisirs, certains traits biologiques et psychologiques joueraient un rôle non négligeable. Parmi ceux-ci on note les pathologies vasculaires, soutenant l’idée qu’elles peuvent promouvoir les endommagements neurodégénératifs sélectifs dans les zones sensibles du cerveau, ainsi que les maladies vasculaires cérébrales.
– D autres études incriminent certains métaux (aluminium, mercure, …). En ce qui concerne le tabagisme et l’alcool, des résultats contradictoires ont été rapportés.
– Compte tenu de la composante inflammatoire de la MA, la consommation d anti-inflammatoires serait un facteur protecteur. Le contrôle de l’hypertension artérielle protège du développement de la maladie.
– Enfin le régime alimentaire a aussi des répercussions sur le développement de la MA, une alimentation riche en antioxydants peut agir comme un facteur de protection et moduler le seuil de l’expression clinique de la MA.
Les aspects anatomo-physio-pathologiques de la MA
Il n’existe pas de critères diagnostiques absolus pour la MA. La seule certitude est anatomo-pathologique [100].
Le2. .1. Le lé ion microscopiques [7] pla ue énile [131, 83, 132, 55, 82]
Les plaques séniles sont des lésions extraneuronales qui se forment dans le parenchyme extracellulaire et que l on rencontre dans le vieillissement cérébral physiologique. Dans la MA, elles sont distribuées dans la quasi-totalité du néocortex et leur densité, supérieure à celle des sujets normaux, ne semble pas corrélée au degré de démence.
Les plaques séniles sont constituées principalement d’agrégats d’un fragment peptidique insoluble et toxique appelé peptide amylo de-β (Aβ) de Da dont la taille varie de 3 à 3 acides aminés issu du clivage protéolytique séquentiel de son précurseur, la protéine APP.
Elles sont concentrées dans le néocortex, les lésions débutent dans les aires associatives pour se propager sur l’ensemble des aires corticales, ainsi que dans l’hippocampe.
Les plaques séniles sont pathogènes à partir d’un certain seuil de densité qui répond à une classification précise (critères CERAD) mais leur densité n’est pas corrélée aux troubles mnésiques et par conséquent au degré de la démence.
[133, 24, 8, 30]
La dégénérescence neurofibrillaire (DNF) est la seconde lésion histo-pathologique caractéristique de la MA. Il s agit de conglomérats de filaments anormaux constitués d une forme hyperphosphorylée de la protéine tau, protéine appartenant à la famille des MAP (Microtubule Associated Proteins). Ces amas sont localisés dans la région intracytoplasmique périnucléaire des neurones et dans les dendrites proximaux. En quantité excessive, la protéine tau hyperphosphorylée peut perturber le transport axonal et par conséquent, le fonctionnement des neurones et entra ner leur destruction. Contrairement aux plaques séniles, la densité des DNF semble corrélée avec le degré d atteinte des capacités cognitives.
Les pertes synaptiques [52, 43, 122]
On définit le neuropile comme étant constitué de l’ensemble des connexions dendritiques, synaptiques et axonales des neurones. L arborisation dendritique couvre à elle seule 5 % de la surface synaptique réceptrice neuronale.
Dans la MA, le neuropile et tout particulièrement l’arborisation dendritique subit des modifications régressives dans certaines régions comme le neocortex, l’hippocampe ou le subiculum.
Les pertes neuronales [122]
Les altérations cellulaires locales rapportées dans le paragraphe précédent se traduisent plus tardivement par la mort des cellules.
On a attribué à l apoptose un rôle déterminant dans la perte neuronale observée dans la MA, même si son importance dans les phases précoces de la maladie est encore discutée. Elle pourrait expliquer la différence de vulnérabilité et la perte sélective des neurones. Une action localisée pourrait modifier la plasticité et les fonctions synaptiques, induire des modifications morphologiques des synapses et neurites, ce qui entra nerait finalement la mort cellulaire par apoptose.
L ensemble des processus impliqués dans la formation des altérations microscopiques décrites précédemment entra ne irrémédiablement l atrophie cérébrale lors du développement de la MA (Figure10). Chez les sujets sains, la perte de poids du cerveau est de 2% tous les dix ans, mais chez les patients atteints de MA, le cerveau peut perdre à10% de son poids.
L atrophie cérébrale est étendue. Une diminution importante de la densité tissulaire de la substance grise dans le cerveau Alzheimer est observée dans les régions temporale, pariétale et préfrontale du néocortex ainsi que dans l hippocampe, le complexe amygdalien et l insula. L atrophie tissulaire touche également la substance blanche du néocortex et de l hippocampe déterminant une dilatation du système ventriculaire, un agrandissement des espaces périvasculaires et un élargissement des sillons corticaux.
Les stades cliniques de la maladie d’Alzheimer
La MA se caractérise généralement par plusieurs stades avant d’atteindre le stade de fin de vie. Toutefois il est difficile de reconnaitre la transition d’un stade à l’autre : la maladie progresse lentement et les symptômes peuvent s’étendre sur plus d’un stade. De plus, l’ordre dans lequel ils se manifestent et leur durée varient selon les personnes. L’évolution de la MA est variable d un individu à l autre et peut s échelonner sur 3 à 20 ans, la durée moyenne de survie étant de 10 ans.
La chronologie de la MA est généralement décrite selon 4 stades :
• Le stade prédémentiel : Le déficit le plus notable est la perte de la mémoire. Des problèmes plus subtils au niveau des fonctions exécutives ou encore des défauts de mémoire sémantiques sont également évocateurs des stades précoces de la MA. Une apathie peut être observée et reste le symptôme le plus persistant à travers l’évolution de la maladie. Ce stade prédémentiel a été dénomé Mild Cognitive Impairments (MCI).
• Le stade léger : des symptômes autres que les problèmes de mémoire apparaissent au premier plan et révèlent la maladie, notamment les problèmes liés au langage, aux fonctions exécutives, à l’agnosie ou encore l’apraxie. L’apraxie est caractériée majoritairement par une anomie ou manque de mot (diminution du vocabulaire) et la fluidité du discours. Certaines difficultés apparaissent dans la coordination et la planification des mouvements (apraxie) mais sont rarement remarquées.
• La phase intermédiaire ou modérée : le syndrome démentiel se précise. Les troubles de la mémoire épisodiques se précisent, avec une difficulté à retenir les informations récentes, alors que les souvenirs anciens sont préservés. Apparaissent ensuite des troubles des fonctions instrumentales puis des fonctions exécutives. Environ 30% des patients atteints de MA développent des symptômes délirants et notamment des délires de changement d’identité.
• La phase tardive ou avancée : la démence est alors majeure, il n’y a plus d’autonomie, apparaissent une perte de mémoire généralisée et une désorientation temporo-spatiale. Les troubles psychiatriques s’aggravent (hallucinations, délires paranoïaques). Les malades entrent facilement en errance et présentent des comportements imprévisibles.
Signes cliniques
Troubles cognitifs
Trou l e mné i ue [95, 79, 47, 108]
Les troubles de la mémoire sont un motif important de consultation, de la part du patient et de son entourage ces troubles insidieux de la maladie débutante sont attribués au vieillissement . Peu à peu, les oublis bénins font face à des oublis handicapants, affectant en premier lieu la mémoire des faits récents Atteinte émanti ue de connai ance : Le malade ne se souvient alorsplus de faits ou de dates pourtant connues de tous.
Atteintes des fonction e écuti e : Les opérations complexes sont alors impossibles à réaliser, en particulier les opérations abstraites.
Troubles du langage : Ou perte du mot , c’est un trouble précoce. Au début, la crainte de ne pas trouver le mot juste conduit le patient à s’exprimer le moins possible, ou à employer des périphrases. Puis survient l’altération de la compréhension et de l’expression écrite et, à terme, l’aphasie est globale.
Troubles de la réalisation gestuelle ou troubles praxiques [95, 47, 79]
Ce sont des troubles du savoir faire ce sont eux qui conduisent à la dépendance. Peu à peu, le maniement d’objets ou la réalisation d’actes plus complexes sont difficiles à réaliser. En revanche, les mouvements reflexes, ne présentent pas d’altération.
Troubles gnosiques [37, 125, 79]
Ces troubles de la reconnaissance, d’objets, de lieux, et même de visages familiers peuvent motiver la consultation.
Troubles non cognitifs
Troubles du comportement Les troubles du comportement sont de degrés très variables. Des syndromes dépressifs sont fréquemment observés dans la phase précoce de la maladie.
Agitation-Inversion du cycle diurne-nocturne [95, 47, 24]
L’agitation se caractérise par une activité verbale, vocale, motrice inappropriée dans 6 à 0% des cas. L’agressivité, que l’on retrouve dans 30 à 50% des cas, est plus verbale que physique. L’instabilité psychomotrice se caractérise par l’incapacité de rester assis ou allongé, la déambulation, le syndrome de Godot. Une autre caractéristique de la maladie est l’inversion du cycle diurne-nocturne
Troubles du comportement alimentaire : le plus souvent de type anorexique, le grignotage d’aliments sucrés, est aussi rencontré [24].
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Table des matières
NTRODUCTION
CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LE PARODONTE SAIN ET LES MALADIES PARODONTALES
1. Parodonte sain
1.1. Définition
1.2. Structure du parodonte
1.2.1. Gencive
1.2.2. Appareil d’ancrage
1.2.2.1. Ligament parodontal ou desmodonte
1.2.2.2. Cément
1.2.2.3. Os alvéolaire
2. Maladies parodontales
2.1. Définition
2.2. Classification
2.3. Anatomopathologie
2.4. Etiopathogénie
2.4.1. Biofilm et complexe bactérien
2.4.2. Réaction inflammatoire et réponse immunitaire
2.4.3. Facteurs de risque
CHAPITRE 2. LES MALADIES NEURODEGENERATIVES
1. Rappels sur les maladies neurodégénératives (MN)
1.1. Définition
1.2. Classification
2. Maladie D’ALZHEIMER (MA)
2.1. Définition
2.2. Epidemiologie de la MA
2.3. Facteurs de risque
2.4. Les aspects anatomo-physio-pathologiques de la MA
2. .1. Les lésions microscopiques
2. .2 Les lésions macroscopiques
2.5. Diagnostic de la MA
2.5.1. Diagnostic clinique
2.5.2. Diagnostic paraclinique
2.6. Les stades cliniques de la maladie d’Alzheimer
2.7. Signes cliniques
2.7.1. Troubles cognitifs
2.7.2. Troubles non cognitifs
3. Maladie de PARKINSON
3.1. Définition
3.2. Epidémiologie
3.3. Manifestations cliniques de la maladie de parkinson
3.3.1. Les trois symptômes principaux
3.3.2. Les autres signes
3.4. Critères diagnostiques
3.4.1. Examen clinique
3.4.2. Examens paracliniques
3.5. Echelles d’évaluation clinique de la maladie de Parkinson
CHAPITRE 3. RELATION PHYSIOPATHOLOGIQUE ENTRE MALADIE PARODONTALE ET MALADIES NEURODEGENERATIVES
1. Impact de la maladie d’Alzheimer sur le parodonte
2. Implications cliniques et paracliniques
3. Changement de la flore buccale
4. Relation entre la maladie de parkinson et la maladie parodontale
4.1. Résultats des études
4.2. Facteurs influençant l’état bucco-dentaire au cours de la maladie de Parkinson
CHAPITRE 4. PRESENTATION DES CAS CLINIQUES
1. Description des cas cliniques
1.1. Cas clinique 1
1.2. Cas clinique 2
1.3. Cas clinique 3
1.4. Cas clinique 4
1.5. Cas clinique 5
COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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