Relation médecin-malade

La satisfaction du patient est une composante de la définition de l’évaluation de la qualité des soins selon l’OMS. « L’évaluation de la qualité des soins est une démarche qui permet de garantir à chaque patient des actes diagnostiques et thérapeutiques assurant le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour le meilleur résultat au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » [3].

La satisfaction du patient peut être « considérée comme un résultat des soins et même un élément de l’état de santé lui-même ». Cependant, si ce terme de « satisfaction » est largement utilisé, il est rarement défini [3]. La relation médecin-malade joue un rôle primordial dans la satisfaction du patient en milieu hospitalier. En effet, elle est un élément fondamental dans la prise en charge des patients. Afin d’obtenir la communication la plus efficace possible et plus encore la satisfaction du patient, le médecin doit connaître sa propre personnalité ainsi que celle de son patient. L’accueil, l’information, le consentement, le comportement du personnel médical, mais aussi le cadre dans son organisation et son aménagement, doivent aussi avoir comme objectif de faciliter cette relation. L’amélioration de la relation médecin-malade est utile à la fois pour les médecins confrontés à des situations parfois difficiles et conflictuelles telles qu’une insuffisance du personnel, un plateau technique inadéquat et des moyens financiers insuffisants mais aussi pour les malades qui eux sont surtout confrontés à un bas niveau socioéconomique.

RELATION MEDECIN-MALADE

Définition

La relation entre le médecin et son malade est un rapport unique entre deux individus. Elle ne représente une relation ni amicale, ni familiale, ni commerciale. Jean HAMBURGER va jusqu’à la comparer à une relation amoureuse, résultat de la rencontre unique de deux solitudes. « C’est la rencontre de deux solitudes. Solitude du malade, écarté par son mal de la vie qu’il aimait, isolé du monde des autres par son angoisse cachée. Solitude du médecin, qui sait qu’il devra porter, seul, le poids d’une responsabilité incessante jusqu’au bout du chemin. » [18].

Historique

La relation médecin-malade, c’est toute l’histoire de la médecine. D’Hippocrate à la médecine scientifique du XXIe siècle, les rapports du médecin avec son patient ont évolué suivant les progrès de la science et l’évolution des consciences. L’œuvre d’Hippocrate (né en 460 avant notre ère dans l’île de Cos) fonde traditionnellement l’émergence de la médecine occidentale. L’exercice de la profession se fonde sur un concept de compétence médicale, concept transmis par Socrate et rapporté par Platon dans les Dialogues [38]. Hippocrate se distingue par sa volonté de théoriser la pratique médicale, en établissant des procédures fondées sur l’observation des maladies, de leur contexte, de leur évolution, ainsi que des règles à respecter dans les relations avec les malades. A la mort d’Hippocrate, vers 377 environ avant notre ère, la médecine s’est dotée de ses propres repères et bases de réflexion, hors des croyances religieuses, sur la façon d’exercer et de se comporter face au patient. L’avènement de la médecine qualifiée de moderne, à la fin du XVIIIe siècle pose la question de la liberté de choix des malades. Dès lors, la pratique médicale va devenir un bien de consommation. Il va désormais, s’agir d’une médecine où se mêleront les interrogations individuelles du patient sur son corps, son mal-être, et les exigences collectives de protection de la santé, avec les enjeux économiques et politiques qui en résultent. Le médecin répond alors à une demande, à un désir de soin du patient. La notion de clientèle apparaît ainsi, parallèlement au principe du libre choix du médecin. Ceci atteste de l’évolution de la société dans laquelle le citoyen devient acteur dans le domaine de la santé. Ainsi, la relation médecin-patient se modifie profondément. La relation médecin-patient devient alors un cadre d’échanges, de débats et donc d’éducation à la santé, de nature à promouvoir des idées de progrès face à des pratiques aveugles ancestrales. Cette évolution va amener peu à peu durant le XIXe et le XXe siècle la médecine à considérer de plus en plus le patient comme un partenaire et un acteur du soin [19]. La question de la participation du patient n’est pas posée alors en termes de consentement, mais d’appel à l’intelligence du sujet et à son activité d’être raisonnable. C’est pourquoi la question de la relation est au cœur du rapport entre soignant et soigné, relation faite d’explications nécessaires, mais adaptées à chaque situation clinique. Bien que non généralisées à l’ensemble de la médecine et des praticiens, ces évolutions amèneront désormais les médecins à s’interroger sur la nature des rapports avec les patients et sur le degré d’implication de ces derniers dans les choix médicaux [38]. La seconde moitié du XXe siècle sera décisive. La recherche médicale avance à grands pas : on découvre les antibiotiques, les psychotropes, la pharmacopée recense un nombre croissant de médicaments efficaces, les techniques d’imagerie, d’anesthésie réanimation et de chirurgie progressent. De nouveaux domaines sont explorés : la biologie moléculaire, la cancérologie, la génétique, l’immunologie… La médecine devient efficiente. Les médecins soignent et guérissent un nombre croissant de maladies. Le médecin lui-même  apparaît comme un faiseur de miracles, symbole d’une société en pleine évolution socio-économique. Mais parallèlement et très rapidement de nouvelles questions sont soulevées. La collectivité et les patients prennent conscience des nouveaux enjeux de la médecine qui les concernent directement : la nécessité de comprendre les avantages et les inconvénients des choix thérapeutiques, le droit à accéder aux progrès en termes de prévention, de dépistage et de soins [19].

Place de la relation médecin-malade dans la prise en charge des patients

Comme la médecine, la relation médecin-malade s’inscrit dans une histoire et des problématiques complexes. L’émergence du sujet médecin est le résultat logique de la prise en compte du patient. Elle suscite des tensions et nécessite des ajustements fondés sur la dynamique du soin et les besoins de la collectivité, mais aussi de celle des individus médecins [15]. Dans les années 1980, paternalisme et condescendance sont réputés avoir disparu de la pratique médicale. La relation médecin-malade fait partie intégrante de la démarche thérapeutique. La confiance et le respect, qui sont à la base de la relation qui se noue entre deux personnes autonomes, déterminent la réussite du traitement. L’information et le consentement en sont des données capitales. En effet, même malade, chaque individu demande à être considéré avec respect et dispose du droit de participer aux décisions importantes qui conditionnent son avenir. Le consentement éclairé d’un patient ne peut être obtenu que dans le cadre d’une information claire et adaptée à la situation du malade, fournie par le médecin. Les risques et les enjeux du traitement doivent être exposés au patient, tout en veillant à ne pas éveiller d’angoisse en lui. Le médecin remplit là une mission de conseiller, qui lui interdit de prendre une décision en lieu et place du patient. Il n’est, non plus, nullement demandé au patient de décider seul de la marche à suivre. Mais il doit exprimer clairement sa participation au traitement qui lui apparait le plus adapté à sa situation.

Le consentement éclairé consiste en une approbation d’une démarche thérapeutique, en toute connaissance de cause. C’est une association explicite du malade et du médecin contre la maladie et pour la prévention. A travers cette dernière, la nature de la relation médecin-patient évolue également, dans la mesure où la médecine devient de plus en plus préventive, voire, prédictive, et que dès lors, le médecin se trouve face à des personnes, non plus souffrantes, mais, dans l’instant, bien portantes [15]. La prise en charge médicale a ainsi, de plus en plus, comme finalité, de chercher à éviter des maladies, en dépistant une prédisposition ou en se protégeant d’un facteur de risque. Il s’agit donc d’une médecine qui prend en compte la mesure du risque encouru et qui, en fonction de ce risque, propose aux patients des recommandations en termes de mode de vie et de suivi médical. Ce faisant, l’action médicale vise d’abord à influer sur l’environnement sanitaire des « malades » potentiels, soit à travers leurs activités (contrôle alimentaire, activité physique, activité sexuelle…), soit par voie médicamenteuse (contraception, contrôle de la tension artérielle, traitements hypolipémiants, ou traitement hormonal substitutif de la ménopause…). Le médecin doit alors s’interroger sur le sens de son action, sur l’information qu’il donne et sur les enjeux de la prise de responsabilité individuelle des patients face à des choix qui peuvent avoir des effets positifs sur leur santé, mais également induire des contraintes et parfois quelques risques. Ces derniers sont à peser en conscience dans une balance risque bénéfice dont le patient est le seul juge guidé par une information éclairante délivrée par le médecin [15].

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a souligné quatre points importants sur l’éducation thérapeutique des patients et leur information [7] :
• Former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de la maladie.
• L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux.
• L’éducation thérapeutique du malade comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement.
• La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants.

L’ensemble des ces évolutions nécessitent donc pour chaque clinicien d’analyser comment doivent être intégrés, au sein de la relation médecin-patient:
– la qualité de l’information et de l’éducation à la santé offerte, sachant qu’elle est à la base de la prise de responsabilité individuelle. Ceci doit amener à considérer les éléments objectifs qui peuvent être exposés aux patients et l’esprit dans lequel cette démarche doit être opérée, en prenant soin de prendre en compte autant les aspects bénéfiques que les incertitudes induites par le caractère préventif de la thérapie, en particulier en termes de bénéfice individuel.
– le risque d’ingérence dans la vie des patients et la détermination des limites à respecter dans un champ qui interfère avec la liberté des personnes. Le clinicien s’inscrit alors dans une réelle démarche de médiation, destinée à rechercher l’acceptation et l’adhésion des personnes à la démarche médicale, tout en respectant leur autonomie et leurs choix.
– le respect de la volonté du patient et son droit de refus [38].

Les sources de difficultés dans la relation médecin-malade

La nature complexe de l’interaction entre le médecin et son patient a été l’objet de nombreuses réflexions et recherches durant les dernières décennies. Cependant, quelques soit le type d’interaction entre le médecin et son malade, l’un et l’autre peuvent avoir des opinions divergentes. L’existence, la prévalence, les causes et les conséquences de ces désaccords ont été peu explorées. Un désaccord entre médecin et patient comporte une variété infinie de nuances, de la simple divergence d’opinion au conflit ouvert. Il est primordial que le médecin l’identifie à un stade précoce. Une approche adéquate du problème peut aplanir ou réduire les divergences de vue entre les interlocuteurs. La consultation idéale se clôture par un accord entre le médecin et le patient sur la stratégie de prise en charge. Si ce dernier adhère à la vision du médecin pour son problème, les étapes ultérieures du traitement, de la surveillance et de l’amélioration ont les meilleures chances de se dérouler sans heurt [29]. Cependant, la consultation est parfois semée d’embûches, dont les principales causes identifiées par plusieurs auteurs sont [29] :
– un accès aux tests ou examens complémentaires, jugés inutiles par le praticien alors que le patient en exprime la demande ;
– le refus de ce même type de demande pour des raisons budgétaires ou d’organisation des soins. Ce conflit est fréquent dans les pays où le médecin généraliste joue un rôle de <<barrière>> par rapport au soin de seconde ligne ;
– un diagnostic jugé par le patient non fait ou erroné ;
– une irritation du médecin vis-à-vis d’une utilisation incorrecte de ses services (rendez-vous manqué, exigences d’horaires).

Selon Archinard, les causes principales de dysfonctionnement d’une relation peuvent être présentées de façon triangulaire, mettant en présence le médecin, son patient et la maladie [5]:
– entre médecin et patient : plus l’écart entre les attentes du médecin et celles du patient à propos de leur relation est grand, plus élevé est le risque de voir naître une incompréhension réciproque ;
– patient/maladie : la position du patient face à sa maladie suit une évolution imprévisible. La signification personnelle-symbolique, contextuelle ou matérielle-que revêt la maladie aux yeux du malade joue un rôle critique dans ce processus ;
– médecin/maladie : nos relations avec la maladie sont complexes ; nos préférences et nos expériences personnelles influent sur notre disponibilité, notre créativité et notre enthousiasme thérapeutiques. Il faut en être conscient, éviter que cela interfère avec notre rôle professionnel et mettre en péril la relation thérapeutique.

Une relation médecin-malade de qualité, riche de communication et d’interaction, créera et consolidera la complicité, la confiance et l’entente réciproque, véritables remparts contre les conflits qui pourraient naître [24].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE LITTERATURE
I- Relation médecin-malade
1- Définition
2- Historique
3- Place de la relation médecin-malade dans la prise en charge des patients
4- Les sources de difficultés dans la relation médecin-malade
II- Evaluation de la satisfaction des patients en milieu hospitalier
1- Critères de mesure de l’évaluation de la satisfaction
2- Satisfaction des patients : indicateur de la qualité des soins
3- Le droit des malades : le droit à des soins de qualité
4- Les attentes des patients
DEUXIEME PARTIE : LE TRAVAIL PERSONNEL
I- Objectifs de l’étude
II- Cadre d’étude
III- Méthodologie
1- Type d’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères d’exclusion
IV- Résultats
1- Les données sociodémographiques
2- Qualité de la prise en charge appréciée par les malades
2-1 En consultation
2-2 En hospitalisation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE – DISCCUSSION
I- Les données sociodémographiques en consultation et en hospitalisation
II- Evaluation de la satisfaction des patients en consultation
1- Prise en charge globale du patient
2- Information du patient et communication avec les professionnels de santé
3- Attitude des professionnels de santé
4- Cadre et fonctionnement du service
5- Le coût de la prise en charge
6- Satisfaction globale
III- Evaluation de la satisfaction des patients en hospitalisation
1- Prise en charge globale du patient
2- Information du patient et communication avec les professionnels de santé
3- Attitude des professionnels de santé
4- Cadre et fonctionnement du service
5- Restauration hospitalière
6- Le coût de la prise en charge
7- Satisfaction globale
CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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