RELATION ENTRE LES PARAMETRES CLINIQUES ET LES RESULTATS DE LA DESINVAGINATION PNEUMATIQUE

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Type et période d’étude

Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive, transversale et multicentrique (services de chirurgie pédiatrique du Centre Hospitalo-Universitaire Aristide Le Dantec et du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer) réalisée sur une période de 18 mois (premier janvier 2016 au 30 juin 2017).

Méthodologie

Appareillage

Echographe de marque MINDRAY au CHU Aristide Le Dantec.
Echographe de marque SAMSUNG au centre hospitalier national d’enfants Albert Royer.
Ces deux échographes sont dotés de sondes sectorielles de 3.5 MHz, de sondes linéaires de 7.5MHz et de sondes endocavitaires de 8MHz avec les fonctions Doppler couleur, énergie et pulsé.
Tables télécommandées de radiologie conventionnelle.

Echographie abdominale

L’examen échographique s’est fait sans préparation particulière et comporte un balayage complet de l’abdomen avec une sonde curvilinéaire de fréquence moyenne (4-7 MHz) et un balayage des structures digestives par une sonde haute fréquence (≥ 7 MHz) qui permettra de mieux caractériser le boudin d’invagination.

Lavement pneumatique

La désinvagination pneumatique s’est déroulé dans le service de radiologie après avoir avertir l’équipe de chirurgie pédiatrique pour un éventuel transfert en urgence au bloc opératoire. Un médecin anesthésiste réanimateur assure la sédation du nourrisson par Benzodiazépines (Valium®) à la dose de 0,5 mg/Kg et la surveillance des paramètres respiratoire et hémodynamique par scope.
La procédure commence par l’installation d’une sonde de type Foley suivie d’une insufflation progressive d’air. On suit la progression de l’air par scopie au niveau du cadre colique.
Lors de l’arrivé de l’air au niveau du boudin, on sent une résistance a l’insufflation qui après être vaincu, on arrête l’insufflation, on enlève la sonde et en exerce une pression abdominale douce afin d’évacuer l’air.
Un contrôle clinique du boudin se fait par palpation abdominale et par échographie abdominale en post réduction immédiat. Enfin un contrôle échographique après 24h est systématique.

Recueil des données

En se basant sur l’analyse des dossiers médicaux, des comptes-rendus d’imagerie et des comptes-rendus opératoires, nous avons recueilli, sur une fiche type (annexe1), les données épidémiologiques, les résultats de l’examen clinique, les résultats des examens complémentaires, les modalités thérapeutiques, la réponse au traitement et le mode évolutif.

Paramètres étudiés

 Délai de PEC.
 Topographie du boudin d’invagination.
 Aspects échographiques du boudin d’invagination.
 Etiologie de l’IIA.
 Signes associées.
 Choix de la modalité thérapeutique.
 Modalités thérapeutiques de l’IIA.
 Sensibilité de l’échographie dans la recherche de signes de gravité.
 Corrélation entre la forme topographique du boudin à l’échographie et les constatations per-opératoires
 Relation entre les paramètres cliniques et les résultats de la désinvagination pneumatique.
 Relation entre les paramètres échographiques et les résultats de la désinvagination pneumatique.

SENSIBILITE DE L’ECHOGRAPHIE DOPPLER DANS LA RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

Pour les patients ayant eu un traitement chirurgical, nous avons étudié la fiabilité de l’échographie dans la recherche de signes de gravité et la corrélation entre les résultats de l’écho Doppler et les constatations per-opératoires.
La vitalité intestinale était jugée bonne dans 22 cas (71%), des signes d’ischémies étaient notés dans 5 cas (16,1%) et une nécrose dans 4 cas (12,9%).
Parmi les 9 nourrissons ayant une ischémie ou nécrose intestinale à l’exploration chirurgicale, l’échographie Doppler a permis de mettre en évidence une hypovascularisation du boudin d’invagination chez 7 nourrissons soit une sensibilité de 77,7%.
Chez 4 nourrissons, l’échographie Doppler a montré une hypovascularisation de la tête du boudin, alors que la vitalité intestinale était jugée bonne à l’exploration chirurgicale. La spécificité de l’échographie Doppler dans le diagnostic de gravité était de 78,9%.
La valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) étaient de 63,6% et 88,2%, respectivement.
L’étude statistique a montré une concordance modérée entre les résultats de l’échographie Doppler et les constatations per-opératoires (Kappa=0,561; p=0,021).
La figure 21 montre une vue per-opératoire d’un boudin d’invagination iléo-caeco-colique compliquée d’une ischémie colique et iléale survenue chez un nourrisson de 6 mois.

CORRELATION ENTRE LA FORME TOPOGRAPHIQUE DU BOUDIN A L’ECHOGRAPHIE ET LES CONSTATATIONS PER-OPERATOIRES

En per-opératoire, l’IIA était iléo-caeco-colique dans 17 cas, iléo-caecale dans 8 cas, iléo-colique dans 3 cas et colo-colique dans 1 cas. Une réduction spontané de l’IIA a était noté dans 2 cas.
Une concordance modérée entre les résultats de l’échographie et les constatations per-opératoires était retrouvée (Kappa=0,431, p<0,001).

RELATION ENTRE LES PARAMETRES CLINIQUES ET LES RESULTATS DE LA DESINVAGINATION PNEUMATIQUE

Pour les patients ayant eu un lavement pneumatique, nous avons étudié l’association entre les différents paramètres cliniques et les résultats de la désinvagination pneumatique afin d’identifier les paramètres influençant les résultats de cette modalité thérapeutique.
Nous avons utilisé le test exact de Fisher et le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05. La désinvagination pneumatique a été réalisée indépendamment de l’âge. Les taux de succès respectif étaient de 71,4% et 100% avant et après l’âge de 1 ans (p: 0,327).
Un délai de prise en charge dépassant les 48 heures n’était pas associé à un risque plus élevé d’échec de la désinvagination pneumatique (p : 0,618).
La rectorragie a été trouvée aussi bien dans les formes précoces que tardives. Sa présence n’a pas significativement diminué les chances de réduction non opératoire.
La triade clinique complète n’était pas associée à un risque plus élevé d’échec du traitement non opératoire.
La palpation abdominale du boudin à l’examen clinique était un élément prédictif pour l’échec de la désinvagination pneumatique (p : 0,023).
Le Tableau I résume la relation entre les paramètres cliniques et les résultats de la désinvagination pneumatique.

RELATION ENTRE LES PARAMETRES ECHOGRAPHIQUES ET LES RESULTATS DE LA DESINVAGINATION PNEUMATIQUE

Pour les patients ayant eu un lavement pneumatique, nous avons étudié l’association entre les différents paramètres échographiques et les résultats de la désinvagination pneumatique afin d’identifier les paramètres influençant les résultats de cette modalité thérapeutique.
Nous avons utilisé le test exact de Fisher et le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05. Une épaisseur du cylindre externe supérieure ou égale à 10 mm était significativement associée à un risque d’échec de la désinvagination pneumatique (p: 0,039).
Le taux de succès de la désinvagination pneumatique a passé de 100% à 33,3% si le petit axe des ganglions au niveau du boudin était supérieur ou égale à 10 mm, ce qui était un facteur statistiquement significatif d’échec de la désinvagination pneumatique (p: 0,030).
Le Doppler couleur a permis l’étude de la vascularisation de la tête du boudin. Une hypovascularisation était associé à un risque significatif d’échec (p: 0,019).
La présence d’un épanchement au niveau de la tête du boudin d’invagination était un élément significativement associé à un risque d’échec de la désinvagination pneumatique (p: 0,044).
La présence d’un épanchement péritonéal n’a pas d’influence sur les résultats de la désinvagination pneumatique.
Le Tableau II résume la relation entre les paramètres échographiques et les résultats de la désinvagination pneumatique.

DISCUSSION

L’échographie est la modalité d’imagerie qui est demandé en première intention chez le nourrisson en particulier en cas de tableau d’IIA. Elle nous a permis de faire le diagnostic positif, étiologique mais aussi de choisir la modalité thérapeutique. L’IIA est l’urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et constitue la première étiologie d’occlusion intestinale aiguë [7, 8]. Si l’invagination n’est pas diagnostiquée et traitée rapidement, la réduction de l’approvisionnement en sang artériel sera responsable d’un infarctus et d’une perforation intestinale entrainent une péritonite voire même le décès [7, 9,10]. L’IIA du nourrisson est le plus souvent idiopathique [11], rarement secondaire à une cause locale ou à une maladie générale. [12] L’incidence de l’IIA chez les nourrissons varie de 0,3 à 4 cas pour 1 000 naissances vivantes en Europe, en Amérique du Nord et en Australie, mais dans certains pays en voie de développement, une incidence et un taux plus élevé de complications a été décrit [13, 14].
L’IIA est en général une pathologie du nourrisson, survenant dans 95% des cas au cours des deux premières années de vie avec un pic entre 3 et 8 mois [6,12]. Dans la littérature, l’IIA est rapportée dans 8 a 22% après l’âge de 2 ans et elle est exceptionnelle chez le nouveau-né et en anténatal [15]. Nos résultats sont superposables à ceux de la littérature avec un pic de fréquence entre 6 et 9 mois.
Une prédominance masculine est observée majoritairement dans la littérature [16- 18]. Dans notre série, on a noté une prédominance masculine avec une sex-ratio à 1,36. Cette prédominance masculine est expliquée dans la littérature par l’importance du tissu lymphoïde au niveau du carrefour iléocæcal chez le nourrisson de sexe masculin.
Le tableau clinique de l’IIA associe typiquement des douleurs abdominales, des vomissements et des rectorragies. Cette triade classique a une VPP de 93 % [19] mais elle n’est retrouvée que dans 7,5 à 40 % des cas [20-22]. Dans notre série, elle a été notée dans 53,3 % des cas.
L’examen clinique permet d’apprécier le retentissement de l’IIA sur l’état général. Une fièvre est retrouvée dans 21 à 35% des cas [16, 23-25]. D’autres signes à type de déshydratation, asthénie, hypotonie, voire des troubles hémodynamiques peuvent se voir [11].
Dans notre série une fièvre et une altération de l’état général ont été notés dans 17,8% et 15,6% des cas, respectivement.
La palpation de l’abdomen, est un temps capital de l’examen clinique permettant de rechercher le boudin d’invagination et d’éventuelles complications (irritation péritonéale, syndrome occlusif).
La fréquence d’un boudin palpable est variable entre 24 à 74% selon les séries [26-31]. Ce signe a été trouvé dans 46,7% des cas de notre série.
Le prolapsus anal du boudin d’invagination est témoin d’une forme tardive. Il a été plus fréquemment rapporté dans les pays en voie de développement (7 %) que dans les pays développés (1,5 %) [32]. Nos résultats sont concordants avec ceux de la littérature. Un prolapsus rectal du boudin était noté dans 6,7% des cas.
Une distension abdominale en rapport avec un syndrome occlusif est une complication classique de l’IIA qui a une fréquence variable selon les séries, plus élevé dans les pays en voie de développement [26-31].
Le délai de PEC est un élément déterminant pour le pronostic de l’IIA. Ce délai est variable selon les pays. Il est en général inférieur à 24 heures dans les pays industrialisés [3, 27-29] et supérieur à 48 heures dans les pays en voie de développement [23, 33, 34]. Au Sénégal, malgré la fréquence élevé de cette pathologie, les études récentes ont toutes montré un long délai de PEC [35-37]. Nos résultats se rapprochent de ceux des études réalisées au Sénégal et en Afrique, avec un délai moyen de PEC de 4,6 jours. Ceci pourrait s’expliquer par l’éloignement géographique des centres de soins par rapport aux grands regroupements de populations et la difficulté d’accès aux soins dans ces régions, le bas niveau socio-économique ainsi que l’indisponibilité fréquente de l’échographie abdominale et de radiologues dans les structures sanitaires périphériques [30,31, 38].
L’échographie abdominale constitue l’examen de référence, ayant une sensibilité et une VPN proches de 100 % et une spécificité de 88 à 100 % [39-42]. Dans une étude récente de Hryhorczuk et al [43] la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic d’IIA était de 97,9% avec une spécificité de 97,8%. La VPP et la VPN étaient de 86,6% et 99,7%, respectivement.
Dans notre série, l’échographie a permis de faire le diagnostic positif d’IIA dans 95,5% des cas en montrant comme décrit dans la littérature des signes caractéristiques [44-50] :
 l’image en « cocarde » faite d’une couronne périphérique hypoéchogène constituée de plusieurs couches digestives et comportant un croissant hyperéchogène excentré qui correspond au mésentère incarcéré
 en coupe longitudinale : l’image dite en « sandwich » ou en « pseudo-rein » qui correspond à la succession des couches digestives hypoéchogènes par rapport à la graisse mésentérique plus centrale et hyperéchogène. La zone de pénétration de l’anse invaginée dans l’anse réceptrice peut être parfaitement visualisée.
Le boudin d’IIA peut siéger à n’importe quel quadrant de l’abdomen ; en fait la tête du boudin d’invagination pouvant arriver jusqu’au rectum, mais dans la grande majorité des cas se localise dans la région sous-hépatique droite [25]. Nos résultats étaient concordants avec une localisation sous-hépatique prédominante (27,9%).
Dans les IIA grêlo-grêliques, la localisation du boudin est plutôt centrale ou dans le flanc gauche [42]. Dans notre série un seul cas d’IIA grêlo-grêlique était noté et le boudin était localisé au niveau de la région ombilicale.
La biométrie est un temps capital de l’examen échographique permettant de prédire le type d’invagination. Un boudin d’invagination iléo-colique ou colo-colique mesure entre 2,5 et 5 cm de diamètre et se situe sous la paroi abdominale, contre un diamètre inférieur à 2,5 cm et une localisation centrale du boudin des invaginations grêlo-grêliques [25, 51].
Une étude récente de Lioubashevsky et al [51], incluant 174 cas d’IIA avait montré que l’échographie est un examen performant pour différencier entre les IIA iléo-coliques et grélo-gréliques avec un diamètre moyen du boudin d’IIA iléo-colique de 2,63 cm et des extrêmes de 1,3 et 4 cm versus un diamètre moyen de 1,42 cm et des extrêmes de 0,8 et 3 cm dans les IIA grélo-gréliques (p < 0,0001).
Nos données biométriques échographiques étaient concordantes avec ceux de la littérature.
Les caractéristiques échographiques à savoir le diamètre du boudin d’invagination, l’épaisseur du cylindre externe et la présence de ganglions au niveau du boudin permettent de faire la différence entre les types d’IIA. [52-55].
Lioubashevsky et al [51] avaient montré dans leur série qu’un rapport (diamètre de la graisse mésentérique au niveau du boudin /épaisseur du cylindre externe) supérieur à 1 était en faveur d’une IIA iléo-colique, alors qu’un rapport inférieur à était en faveur d’une IIA grélo-grélique.
L’IIA est iléo-colique dans 90 % des cas [5,6].
Les IIA grélo-grêliques sont rares [56, 57], leur détection est parfois plus difficile [42]. La présence d’une image en double cible sur une même coupe est fortement suggestive de l’IIA de l’intestin grêle [58,59].
Contrairement au donnés de la littérature, la forme iléo-caecale était la forme prédominante dans notre série, alors que la forme iléo-colique était la troisième après la forme iléo-caeco-colique, ceci pourrait être expliqué par le faible effectif de notre série.
Un seul cas d’IIA grélo-grêlique était noté, en concordance avec la faible fréquence décrite dans la littérature.
L’IIA du nourrisson est le plus souvent idiopathique, rarement secondaire à une cause locale ou une malade générale [25, 42, 44].
L’échographie permet de diagnostiquer, dans plus de la moitié des cas, les formes secondaires ou de faire le diagnostic différentiel avec d’autres causes de douleurs abdominales [11,60].

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. CADRE DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
1. PATIENTS
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères d’exclusion
1.3. Caractéristiques de la population d’étude
2. METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Méthodologie
2. 3. Recueil des données
2.4. Paramètres étudiés
2. 5. Analyse statistique
RESULTATS
I. DONNEES CLINIQUES
1. Délai de prise en charge
2. Topographie du boudin d’invagination
II. DONNEES ECHOGRAPHIQUES
1. Topographie du boudin d’invagination
2. Aspects échographique du boudin d’invagination
3. Etiologie de l’invagination
4. Signes associés
5. Choix de la modalité thérapeutique
III. MODALITES THERAPEUTIQUES
1. Désinvagination pneumatique
2. Traitement chirurgical
IV. SENSIBILITE DE L’ECHOGRAPHIE DOPPLER DANS LA RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
V. CORRELATION ENTRE LA FORME TOPOGRAPHIQUE DU BOUDIN A L’ECHOGRAPHIE ET LES CONSTATATIONS PER-OPERATOIRES
VI. RELATION ENTRE LES PARAMETRES CLINIQUES ET LES RESULTATS DE LA DESINVAGINATION PNEUMATIQUE
VII. RELATION ENTRE LES PARAMETRES ECHOGRAPHIQUES ET LES RESULTATS DE LA DESINVAGINATION PNEUMATIQUE
VIII. DONNEES EVOLUTIVES
1. Après désinvagination pneumatique
2. Après traitement chirurgical
3. Mortalité
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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