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La morphologie du placenta
Examiné après la délivrance, le placenta est unemasse qui mesure 16 à20 cm de diamètre son épaisseur est de 2 à 5 cm au centre et de 4 à 6 mm sur les bords.
Son poids au moment de la délivrance à terme est de 500 à 600g soit environ 1/6 du poids fœtal. Mais au début de la grossesse, le volu me du placenta est nettement supérieur à celui du fœtus. Il s’insère soit en ant érieur, en postérieur, ou sur le fond utérin. Il comprend 2 faces :
– Interne ou la face fœtale : lisse, luisante tapis sée par le chorion et l’amnios, dans laquelle se ramifie les vaisseaux du cordon.
– Externe ou la face maternelle : charnue dont la face adhérant à l’utérus est rouge et est divisée par des profonds sillons en lobes de taille inégale ou cotylédon.
Entre les deux, la chambre inter villeuse qui est limitée par l’union de deux plaques à la périphérie du placenta : c’est l’anneau obturant de Wincler qui est constitué par la fusion des lacunes syncytiales primitives et remplie de sang maternel.
La plaque basale
C’est la face placentaire formée aux dépens de al paroi utérine. Elle est constituée de la chambre intervilleuse à la paroi utérine par :
Le trophoblaste.
Il forme initialement les limites des lacunes syncytiales.
La caduque basale.
Il repose directement sur le myomètre et est diviséen caduque spongieuse et caduque compacte.
La plaque choriale
C’est la face d’origine fœtale, qui rega rde vers l’intérieur de l’œuf sur laquelle s’insère le cordon ombilical. L’amnios tapisse cette face, du coté de la cavité amniotique et de l’embryon, et se continue aux limites du placenta sur la paroi intérieur de l’œuf.
Décollement placentaire et hémostase temporaire
· Plan de décollement placentaire siège dans l’épaisseur de l’endomètre remaniée en caduque entre les couches compactes et spongieuses .La couche compacte élément constitutif de la paque basale est éliminée avec leplacenta de la couche profonde régnera l’endomètre.
· Mécanisme.
La cause du décollement est la contraction utérinequi se produit des rétractions utérines avec rétraction dans toute la direction de la surface d’insertion placentaire .Le placenta tassé voit ses villosités crampons mises en tension, solidaires de la caduque compacte , elle sépare celle-ci de la caduque spongieuse .Le clivage ouvre des sinus veineux et détermine l’hémorragie formant un hématome inter utéro-placentaire que précède le décollement .Ce décollement libère la zone d’insertion placentaire et permet au myomètre sa rétraction élastique passive .
L’hémostase temporaire est assurée immédiatement par la rétraction de l’utérus qui obture dans ses mailles les vaisseaux utérins (ligature vivante de Proud)
La migration placentaire
Elle se fait sous l’influence des contractions utérines, et sous deux modalités :
– mode Baudelocque la plus fréquente.
– mode Duncan.
Dans le mode Baudelocque : le placenta est décollémais retenu à sa périphérie par la membrane encore adhérente, se retourne en doigt de gant et se retrouve propulsé en direction du segment inférieur face fœtale premi ère .Il entraîne avec lui la membrane qui se décolle progressivement de haut en bas réalisant une inversion du sac ovulaire.
Dans le mode Duncan : habituellement révélateur d’une insertion placentaire basse. La migration s’effectue sans retournement par un mécanisme de glissement, le bord placentaire le plus bas situé descend le premier, face maternelle première. Les membranes soumises à des tractions asymétriques sont plus exposées au déchirement.
L’expulsion en totalité des membranes
Le chorion est recouvert de lambeaux de caduque plus ou moins épais. L’amnios mince et transparent, est souvent en partie dissocié du chorion.
Les membranes en totalité peuvent être partiellemendéchirées ou totalement.
La rétention partielle de chorion est la plus fréquente : ses conséquences sont banales. Parfois, toutes les membranes sont retenues on ne trouve ni chorion, ni amnios le placenta sera dit »découronne ». La révision utérine immédiate s’imposera.
Le sac membraneux existant doit être avasculaire. Les membranes dépliées doivent être examinées en transparence.
Un ou plusieurs vaisseaux courant sur les membranes peut faire penser à la possibilité d’un ou plusieurs cotylédons aberrants dit « succenturiés » et doit nécessiter aussitôt une révision soigneuse et immédiate de la cavité.
L’accouchement étant terminé, la femme doit avoir une tension artérielle normale, le pouls doit être lent et régulier. La respiration ample et régulière.
Placenta accreta survenant sur des synéchies utérines (23)
Cette symphyse utérine correspond à des adhérences intra-utérines, à une véritable coalescence plus ou moins étendues des parois. Ce terme s’applique aux lésions endocorporéales et isthmiques. Les lésionscervicales sont à considérer comme des atrésies ou des sténoses.
La morphologie du placenta ne diffère pas d’un accreta survenant en dehors des synéchies utérines. Tout simplement, le placenta ste petit. La cavité utérine est réduite par la synéchie. Cette association n’apporte de modification qu’à l’aspect de la synéchie elle-même. Si les synéchies sont centrales, les adhérences, les accolements musculaires vont s’étirer formant de véritables cordes fibro-musculaires. Lorsqu’elles sont latérales, elles modifient assez peu la cavité utérine et leurdiagnostic peut être malaisé même lors d’une délivrance artificielle.
L’endomètre situé dans une zone saine, va évoluer ersv une caduque.
L’endomètre situé au contact de la synéchie va présenter de nombreuses anomalies et en particulier une atrophie marquée. Ces perturbations de la muqueuse troublent l’implantation des villosités choriales qui sont alors très facilement en contact avec le tissu musculaire. Les synéchies, étirées enponts, entraînent pourtant assez rarement une dystocie par gêne de la progression fœtale.
Association du placenta praevia et du placenta accreta (24)
Le placenta praevia est un placenta inséré, en totalité ou en partie, sur le segment inférieur de l’utérus.
Les variétés de placenta praevia sont basées sur lasituation du pourtour placentaire par rapport à l’orifice du col c’est-à- dire une classification anatomique.
-Le placenta praevia latéral : le bord inférieur duplacenta reste à distance de l’orifice cervical.
-le placenta praevia marginal : le bord inférieur affleure l’orifice cervical interne.
-le placenta praevia partiel : le col est recouvert en partie seulement par le placenta, le reste est tapissé par les membranes.
-le placenta praevia central ou total : le site d’implantation recouvre en totalité l’orifice interne (la plus dangereuse).
D’après les étiologies du placenta accreta et du placenta praevia, il y a beaucoup de facteurs communs. Mais l’étude récente faite parCLARK et ses collaborateurs, ROSE et CHAPMAN a confirmé l’importance de la relation entre placenta praevia et la notion de césarienne antérieure. Le placenta praevi est fortement associé au placenta accreta.
L’incidence du placenta accreta est supérieure à 67% sur les patientes avec placenta praevia et avec des multiples césariennesantérieures.
Le risque de placenta accreta est de 4,5% sur les patientes avec placenta praevia et de 38,2% sur des cicatrices malformées des césariennes.
L’incidence du placenta accreta-praevia est supérieure à 59,2% sur les patientes avec 2 ou plusieurs césariennes. Bien que l’incidence du placenta praevia augmente avec l’age et la parité, il n’y a pas de différenceimportante entre l’age et la parité au sein de la distribution des groupes de placenta praevia, placenta praevia avec la césarienne antérieure ou le placenta accreta.
Etude clinique du placenta accreta (13) (25)
– souvent la découverte de complication est une surprise.
– parfois les accidents peuvent être prévus si le diagnostic de synéchie a été fait avant la grossesse.
Après un accouchement par voie basse :
o tantôt le défaut de tout décollement placentaire oblige même en l’absence d’hémorragie à une délivrance artificielle .C’est au cours de cette intervention que le placenta accreta est découvert et que l’hémorragie débute.
o Tantôt, le plus souvent le placenta se décolle partiellement et une hémorragie s’ensuit.
Dans tous les cas, la délivrance artificielle est pleine de difficultés et peut même être impossible .C’est en vain que la main cherche un plan de clivage, elle sculpte le myomètre dont elle ramène des lambeaux rencontrant parfois la synéchie qu’elle s’efforce d’effondrer .En général, l’hémorragie necesse pas obligeant à une intervention d’urgence .Parfois l’hémorragie initiale cède sous l’action des ocytociques mais elle peut reprendre dans les quarts d’heure suivant obligeant à une intervention abdominale qui n’a été que différée .
-Il est possible qu’au cours d’une césarienne le placenta accreta est découvert, là encore la délivrance manuelle est dificile au point de devoir parfois s’aider de la section aux ciseaux. La difficulté et le danger de ces manœuvres conduisent souvent à terminer par une hystérectomie .Dans tous les cas, collapsus et choc sont habituels .L’hémorragie peut encore êtreaggravée par la survenue des troubles de la coagulation (Coagulation Intra vasculaire Disséminée).
Dosage biologique de l’alpha foetoprotéine dans le sang maternel
L’augmentation du taux de l’alpha foetoprotéine de la mère signifie qu’il y a anomalie de la grossesse mais n’est prédictive du risque de placenta accreta.
Des travaux en cours s’efforcent de préciser l’apport de la détermination du taux de DNA fœtal dans le sang maternel.
Les diagnostics différentiels
Le placenta accreta est à différencier de :
La rétention placentaire par atonie utérine.
L’enchatonnement dans lequel le placenta décollé en totalité ou en partie reste dans une corne séparé de la cavité utérine rpanneau de rétraction localisée.
L’incarcération est due à l’hypertonie et le placenta décollé reste au dessus du segment inférieur. cotylédons accessoires (cotylédons normalement insérés manquant).
Le diagnostic étiologique
· L’interruption volontaire de la grossesse trop appuyée
· Les synéchies utérines.
· Le placenta praevia.
· Les lésions tumorales et inflammatoires de l’endomètre.
· Idiopathiques.
Le traitement radical ou l’hystérectomie (47)
Elle offre le maximum de sécurité, la chirurgie apporte une solution rapide, très souvent adoptée, mais mutilante, l’hystérectomie abdominale. Elle ne peut être que sub totale en cas d’insertion basse du placenta et doit être totale dans les autres cas. Le problème de la conservation ou non des annexes sera tranché différemment selon l’age de la femme et l’état de ses annexes. Cette hystérectomie peut être d’emblée ou secondaire à un échec de traitement conservateur. Mais avant de prendre cette décision, il est bien nécessaire de faire une échographie dopler couleur si possible pour bien visualiser le placenta du post-partum.
Antécédents gyneco-obstétricaux (parité et age)
D’après notre étude, l’age des femmes est entre 30à 40 ans, Ces femmes sont surtout des multipares et même desgrandes multipares avec des antécédents gyneco-obstétricaux :
· Avortements.
· Sans notion d’usage des contraceptifs.
La revue de la littérature permet de souligner que les antécédents d’avortement, d’infection génitale, d’opération césarienne augmentent la fréquence du placenta accreta (17).
Diagnostics et traitements
Suite à l’étude effectué chez nous, le diagnostic positif est évoqué juste au moment de la délivrance avec souvent ses complications.
Le diagnostic de certitude a été obtenu après hystérectomie : étude macroscopique du placenta après l’incision de l’utérus. Tandis que dans les pays développés comme la France et les Etats Unis d’Amérique, le diagnostic est obtenu au troisième trimestre de la grossesse par :
o L’échographie qui visualise la portion du myomètreenvahie par le placenta.
o L’échographie Doppler couleur permettant de voir des vaisseaux praevia dirigés vers le myomètre.
o L’imagerie nucléaire par résonance magnétique,qui ste une technique de diagnostique précis du degré d’envahissement du myomètre.
A part le traitement médical comme la réanimation, le traitement de choix des obstétriciens reste toujours l’hystérectomie totaleou subtotale.
On peut faire une embolisation utérine devant une hémorragie grave du post partum après traitement médical pour préserver les chancesde grossesse ultérieures.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : Rappels de connaissances
1. HISTOLOGIE DE L’UTERUS
1.1 La muqueuse utérine
1.2. La musculeuse utérine
1.2.1. Le paleomyometre
1.2.2. Le neomyometre
1.2.3. Le périmyometre
1.3. La séreuse
1.4. Coupe schématique de l’utérus
2. LE PLACENTA
2.1. Définition
2.2. La morphologie du placenta
2.3. La plaque basale
2.4. La plaque choriale
2.5. La chambre intervilleuse
2.6. La vascularisation du placenta
2.7. Coupe schématique du placenta
3. RAPPELS SUR LA DELIVRANCE
3.1. La délivrance normale
31.1. Définition
3.1.2. Activité contractile utérine
3.1.3. Décollement placentaire et hémostase temporaire
3.1.4. La migration placentaire
3.1.5. Expulsion hors du vagin et hémostase définitive
3.2. La délivrance pathologique
4. EXAMEN DU PLACENTA
4.1. L’intégrité des cotylédons
4.2. L’aspect de la face foetale
4.3. L’expulsion en totalité des membranes
5. LE PLACENTA ACCRETA
5.1. Définition
5.2. Historiques
5.3. Etiologies
5.3.1. Les causes utérines
5.3.2. Les causes placentaires
5.3.3. Les causes congénitales
5.4. Etiopathogénies
5.4.1. Facteurs de risques et facteurs favorisants
5.5. Anatomopathologie
5.5.1. Classification selon le degré de fusion utéro-placentaire
5.5.2. Etude microscopique
5.5.3. Etude macroscopique
5.6. Relation entre le placenta accreta, le placenta praevia et les synéchies et les synéchies utérines
5.6.1. Placenta accreta survenant sur des synéchies utérines .
5.6.2. L’association du placenta accreta et du placenta praevia
5.7. L’étude clinique du placenta accreta
5.7.1. Les circonstances de découvertes
5.7.2. Les signes cliniques
5.8. Les formes cliniques
5.8.1. Selon les signes
5.8.2. Les variétés anatomiques
5.8.3. Les variétés topographiques avec le placenta praevia
5.8.4. Les formes associées
5.9. Les complications
5.9.1. L’hémorragie après l’expulsion foetale
5.9.2. La perforation utérine et hémopéritoine
5.93. La rupture utérine
5.9.4. L’inversion utérine
5.9.5. L’infiltration de la vessie
5.10. Les diagnostics
5.10.1. Le diagnostic positif
5.10.2. Le diagnostic paraclinique
5.10.3. Le diagnostic différentiel
5.10.4. Le diagnostic étiologique
5.11. Les conduites à tenir et traitements
5.11.1. Le traitement préventif
5.11.2. Avant la grossesse
5.11.3. Pendant la grossesse
5.11.4. Le traitement curatif
5.11.5. Traitement médical
5.11.6. Le traitement conservateur
5.11.7. Le traitement radical ou hystérectomie
5.12. Le pronostic
5.12.1. Le pronostic foetal
5.12.2. Le pronostic maternel
5.13. Evolution en milieu hospitalier
DEUXIEME PARTIE : Etude proprement dite
1. OBJECTIF DE L’ETUDE
1.1 Objectif général
1.2 Objectifs spécifiques
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Localisation
2.2. Organisation
2.3. Personnel
3. Matériels et méthodes
3.1. Méthode
3.2. Matériels d’études
4. Résultats
5. NOS OBSERVATIONS
TROISIEME PARTIE : Commentaires – Discussions – Suggestions
1. COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
1.1. L’incidence
1.2. Etiologies
1.3. Les antécédents gynéco-obstétricaux
1.4. Les diagnostics et traitements
1.5. L’évolution et pronostic
2. SUGGESTIONS
2.1. La communication pour le changement de comportement
2.2. Amélioration des infrastructures sanitaires des centres hospitaliers isolés
2.3. Formation continue et recyclage des personnels de santé en matière de délivrance
3. CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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