Relation entre l’atteinte tubulo-interstitielle et le type de glomérulopathie 

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Fonctions du rein :

Le rein assure plusieurs fonctions essentielles pour l’organisme :
– d’une part, il épure l’organisme de ses déchets endogènes (produits du catabolisme : urée, ammoniaque) ou exogènes (toxiques, médicaments, pesticides).
– d’autre part, il joue un rôle crucial dans l’homéostasie du milieu intérieur car il assure le maintien de l’équilibre de l’eau et de nombreux ions et solutés (sodium, potassium, calcium, phosphore, protons), ce qui permet, entre autre, le contrôle du pH et de la pression sanguine.
– enfin, le rein exerce un certain nombre de fonctions endocrines. En réponse à l’hypoxie, les cellules rénales produisent de l’érythropoïétine qui stimule la prolifération et la différenciation des érythrocytes au niveau de la moelle osseuse hématopoïétique ainsi que la synthèse d’hémoglobine. Le rein est également un site de production majeur de la rénine, une enzyme impliquée dans la voie de synthèse de l’angiotensine II, un puissant vasoconstricteur ; il joue ainsi un rôle important dans la
régulation de la pression systémique sanguine. De plus, le rein participe à la régulation hormonale du métabolisme phosphocalcique en permettant la formation de 1,25 dihydroxy-vitamine D3 par la 1α-hydroxylase.
Le rein possède de plus une autre fonction endocrine, qu’est la sécrétion de la rénalase, nouvellement découverte, qui est une monoamine oxydase secrétée, dont l’un des sites de production majeurs est le rein. Elle est responsable en partie de la dégradation des catécholamines circulantes comme la dopamine, l’épinéphrine et la norépinephrine et semble ainsi être impliquée dans le tonus sympathique, le contrôle de la pression et la fonction cardiaque. En conséquence, une diminution ou une perte de la fonction rénale aura un retentissement extrêmement délétère sur de nombreux paramètres physiopathologiques.

Glomérulopathies

Définition

Les néphropathies glomérulaires désignent l’ensemble des manifestations cliniques et paracliniques en rapport avec des lésions histologiques touchant principalement les glomérules [42].
Elles se traduisent cliniquement par deux principaux signes qui sont la protéinurie et l’hématurie. Ces signes peuvent être associés à une hypertension artérielle et ou à une insuffisance rénale. La prédominance de l’un de ces signes et leur allure évolutive permettent de définir différents tableaux cliniques [39]. L’existence d’antécédents familiaux, de signes extra-rénaux associés, et les données de la biopsie rénale, permettent de classer les glomérulopathies en primitives et secondaires [39].

Ponction biopsie rénale [40] :

Est une Technique de prélèvement d’un fragment cortical ou cortico-médullaire du tissu rénal par ponction, afin de poser le diagnostic histologique de certaines pathologies rénales.
Elle représente l’examen clé du diagnostic des glomérulopathies. Elle est pratiquée sous anesthésie locale au lit du malade après repérage échographique. Ce geste est contre-indiqué en cas :
• de troubles de la coagulation
• d’HTA non contrôlée
• de rein unique congénital ou fonctionnel (en dehors du rein greffé)
• de reins de taille réduite < 8cm.
En général deux fragments de rein sont examinés par l’anatomopathologiste. Le premier est examiné en microscopie optique après coloration des coupes histologiques par différents colorants. Le 2ème fragment est étudié en immunofluorescence ce qui permet de détecter par des anticorps la présence de molécules qui se déposent dans le rein (immunoglobulines, fractions du complément). L’étude histologique porte sur le glomérule mais aussi sur les autres secteurs du parenchyme rénal : interstitium, tubes et vaisseaux.

Microscopie optique [40] :

Fixation du prélèvement biopsique :

La biopsie rénale a bénéficié en Europe et surtout en France d’un fixateur particulier diffèrent du formol utilisé dans les pays anglo-saxons dont les Etats-Unis. Le formol est un fixateur universel de toutes les biopsies et de toutes les pièces opératoires. Le fixateur le plus utilisé en Europe jusqu’à récemment était le liquide alcoolique de Bouin ou le liquide de Dubosq-Brazil qui permet certaines colorations utiles au diagnostic. Actuellement il est remplacé en France par un fixateur associant au formol de l’alcool et de l’acide acétique (AFA). L’utilité de ces fixateurs est de permettre par le trichrome de Masson (Fig2), qui est la coloration d’excellence, de mettre en évidence les dépôts immuns, particularité de la majorité des glomérulonéphrites. La fixation par immersion dans l’AFA est immédiate et se poursuit deux à trois heures. Au-delà de cette période, le fixateur est remplacé par de l’alcool à 70 %. Une des raisons de la préférence des Anglo-Saxons pour le formol est la destruction par le Dubosq-Brazil d’épitopes «accessibles» au marquage. Cela empêche certains immunomarquages nécessaires pour le diagnostic et surtout pour la recherche. Les granulations, des éosinophiles ont aussi disparu avec le Dubosq-Brazil. L’inclusion est actuellement pratiquée dans des automates programmés à la demande. Le milieu d’inclusion est constitué par un mélange de Paraplast1 et de paraffine. L’inclusion est réalisée après passage du prélèvement dans quatre bains d’alcool (15 minutes chacun) et trois bains de toluène ou de xylène (20 minutes chacun). Des coupes sériées et nombreuses sont faites avec un microtome, d’une épaisseur de 3 microns. Toutes les coupes sont récupérées en déposant cinq par lame, en gardant du matériel pour d’éventuelles techniques ultérieures.

Colorations des coupes :

Le trichrome vert (ou bleu) de Masson, les colorations argentiques et l’acide périodique de Schiff (PAS) sont les trois colorations utilisées pour le diagnostic. Le trichrome montre les dépôts immuns en rouge brique (rouge de Mallory), les membranes basales et le mésangium en vert (vert lumière), et en violet les noyaux (hématoxyline) (Fig3). Les colorations argentiques, colorent en marron-noir les matrices comme les membranes basales glomérulaires (MBG), tubulaires ainsi que la matrice mésangiale. L’argentation confirme la prolifération cellulaire endocapillaire avec son aspect en « logettes » des aires mésangiales. Elle montre les modifications des parois avec un aspect en « double contour » sous la forme de deux traits. Pour les dépôts extra membraneux, c’est le matériel matriciel entourant le dépôt qui donne ces aspects de spicules, de massues ou de cratères ou chainettes. L’hématoxyline-éosine-safran est une coloration de base qui analyse bien les cellules résidentes ou infiltrant le glomérule. Le PAS colore en rose la matrice mésangiale, les MBG et les bordures en brosse des tubes. Il permet de distinguer les dépôts dits « hyalins » des dépôts fibrinoıdes. Une coloration par le May-Grunwald-Giemsa peut aider à l’analyse cellulaire. De nombreuses colorations spécifiques peuvent être ajoutées. C’est par exemple celle de l’amylose. Il peut s’agir du Rouge Congo, du cristal violet ou la thioflavine. Les cristaux peuvent nécessiter une lecture complémentaire en lumière polarisé qui visualise la structure et le dessin spécifique des cristaux ou une étude complémentaire en cristallographie sur coupes épaisses. La coloration des graisses (rouge à l’huile, noir Soudan) se fait sur le prélèvement congelé.
Figure 4 : Dépôt « immun » (flèches) dans deux localisations différentes au sein d’un glomérule, siège de la déposition d’une cryoglobulinémie II. Le dépôt apparait en rouge brique au trichrome vert, épaississant la paroi sous le podocyte (wire-loop) et plus à droite remplissant une lumière capillaire sous la forme d’un « bouchon » d’immunoglobulines. Trichrome vert x1000 (Immersion à l’huile).

Lésions histologiques :

Les lésions histologiques recherchées au sein d’un glomérule sont soit focales, touchant moins de 50% des glomérules analysés, soit diffuses touchant plus de 50 % des glomérules. A l’intérieur d’un glomérule, la lésion est segmentaire, si seulement une partie du glomérule est touchée, ou globale si tout le glomérule est touche. Le terme de prolifération endocapillaire correspond à une hypercellularité du flocculus à laquelle participent les cellules endothéliales, les cellules mésangiales et parfois les cellules inflammatoires circulantes (polynucléaires, cellules mononuclées). Les MBG ont des aspects en «double contour» avec accumulation de dépôts endomembraneux présents aussi dans le mésangium et/ou de dépôts extramembraneux situés sur le versant externe de la paroi. Ces «doubles-contours» colorés par l’argentation correspondent au glissement de la cellule mésangiale entre la MBG et les cellules endothéliales. Enfin des foyers de nécrose fibrinoïde existent pouvant être associés aux lésions du flocculus ou à des croissants correspondant à une prolifération extracapillaire comblant la chambre urinaire. Ces lésions proviennent entre autres de la prolifération des cellules de la capsule de Bowman. Elles sont appelées glomérulonéphrites nécrosantes focales avec croissants ou glomérulonéphrites extracapillaires pures et sont souvent rencontrées dans le cadre d’une vascularite systémique. Les lésions inflammatoires et fibreuses intéressent les glomérules, les tubes et l’interstitium. Les artères, les tubes et l’interstitium sont aussi le siège de lésions spécifiques.

Immunofluorescence sur matériel congelé :

L’origine immune d’une glomérulopathie est actuellement admise sur la seule constatation du dépôt d’Ig codé posées avec certaines fractions du complément, quand bien même l’antigène est inconnu et non décelé.
Il peut s’agir d’une déposition passive de complexes immuns circulants à travers le filtre glomérulaire ou d’une déposition plus spécifique faisant intervenir certains caractères des complexes comme leur taille, leur avidité ou leur charge. Actuellement, on préfère évoquer un autre mécanisme : celui de complexes immuns formés in situ. Les dépôts immuns seraient secondaires à la liaison in situ d’un anticorps libre circulant sur un antigène glomérulaire.

Congélation

Le fragment peut être congelé par immersion rapide dans l’isopentane refroidi par l’azote liquide ou directement dans l’azote liquide. Pour certains il est placé dans du Tissutek, produit qui durcit au contact de l’azote liquide. Lorsque le prélèvement doit être acheminé dans un autre laboratoire, il est transporté dans un tube en plastique au froid avec de la carboglace et est congelé sur place, en évitant les décongélations.

Immunofluorescence « directe » du tissu congelé

C’est une technique rapide qui ne demande que deux heures, ce qui est précieux dans certaines pathologies exigeant un résultat et un traitement urgents comme les glomérulonéphrites rapidement progressives. Les coupes faites en série du tissu d’une épaisseur de 2 à 3 microns sont obtenues avec un cryostat. Une « incubation » des anticorps sur les coupes (selon les cas non fixées ou fixées à l’acétone pendant dix minutes) a lieu en atmosphère humide pendant 30 minutes, puis les préparations sont rincées au tampon. Le montage est réalisé à la glycérine tamponnée. Les coupes sont examinées avec un microscope équipé d’une lampe à ultraviolets. Les préparations périssables sont photographiées immédiatement. La fluorescence « vive verte » s’éteint sous les rayons en moins de deux minutes, exigeant de les regarder rapidement et de les conserver à l’abri de la lumière et au froid.
En revanche, le reste du prélèvement congelé est conservé dans l’azote liquide des années, et peut être réutilisé si besoin pour d’autres investigations dans les mêmes conditions.

Classification des glomérulopathies [19,39] :

Glomérulopathies primitives

Il s’agit de maladies glomérulaires sans facteur étiologique retrouvé.
Sur le plan clinique, elles sont caractérisées par l’absence de signe extra rénal. Un bilan étiologique complet sera systématiquement réalisé pour éliminer en particulier une maladie générale (lupus érythémateux, diabète…).Le diagnostic histologique repose sur la biopsie rénale dont les indications sont larges.

Les lésions glomérulaires minimes (LGM) :

Cette glomérulopathie s’observe surtout chez les enfants de 1 à 8 ans, les adolescents et les adultes jeunes. Le garçon est plus souvent touché que la fille. La maladie se manifeste généralement par un syndrome néphrotique s’exprimant par un syndrome oedémateux d’apparition brutale sans facteur déclenchant. La biologie révèle un syndrome néphrotique souvent intense avec protéinurie supérieure à 10 gr/jour de type glomérulaire sélective. En général le syndrome néphrotique est « pur ». La biopsie rénale n’est pas nécessaire chez l’enfant âgé de 1 à 10 ans sauf en cas d’atypies cliniques ou biologiques (association d’une HTA avec une hématurie microscopique) ou en cas d’évolutions particulières. Chez l’adulte, en dehors de la maladie de Hodgkin, le syndrome néphrotique à LGM est idiopathique. La biopsie rénale est indispensable. Elle ne retrouve aucune lésion en microscopie optique et pas de dépôt en immunofluorescence. En microscopie éléctronique, une fusion des pieds des podocytes est retrouvée mais cette lésion n’est pas spécifique.

La hyalinose segmentaire et focale (HSF)

Cette glomérulopathie est le plus souvent primitive, affectant l’enfant comme l’adulte dans la même tranche d’âge que les LGM. Il existe des formes secondaires des HSF en cas d’intoxication à l’héroïne et au cours du SIDA. La HSF peut être le processus cicatriciel de n’importe quelle lésion glomérulaire. Dans ce cas, sa traduction clinique n’est pas un syndrome néphrotique mais plutôt une insuffisance rénale dont le degré dépend de l’étendue des lésions cicatricielles.
La HSF se traduit par un syndrome néphrotique le plus souvent impur (HTA fréquente). La biopsie rénale montre une zone de hyalinose segmentaire et focale avec en son sein des dépôts d’IgM et de composants de la matrice extracellulaire.

La glomérulonéphrite proliférative mésangiale à IgM :

Cette néphrose est caractérisée par des lésions histologiques mésangiales d’intensité variable. Sa traduction clinique est identique à celles des autres néphroses. L’histologie rénale révèle dans la forme typique une prolifération mésangiale discrète avec une augmentation de la matrice mésangiale en rapport avec des dépôts d’IgM et de C3.
Le traitement repose sur la corticothérapie ou les immunosuppresseurs. Le pronostic rénal est intermédiaire entre celui du syndrome néphrotique à LGM et celui de la HSF.

Glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive

Cette glomérulopathie, principale cause de syndrome néphrotique impur chez l’adulte, est la néphropathie la plus thrombogène. Elle affecte de façon égale les 2 sexes. Il s’agit d’une pathologie de dépôts d’origine immunologique. La biopsie rénale met en évidence des dépôts d’IgG et de C3 en position extra-membraneuse sur le versant sous épithélial sous forme de spicules «spikes » sans aucune prolifération. A l’IF, les dépôts apparaissent régulièrement granuleux et périphériques et fixent l’IgG de façon prédominante et accessoirement le C3. A cette lésion de base, peuvent s’ajouter d’autres lésions du parenchyme rénal qui sont importantes pour le pronostic : fibrose interstitielle, lésions vasculaires, fibrose glomérulaire…
Les glomérulonéphrites extra-membraneuses sont idiopathiques dans 80% des cas, ce qui exige la pratique d’un bilan complet à la recherche d’une étiologie secondaire présente dans 20% des cas. Parmi les étiologies :
• les maladies générales : lupus érythémateux, sarcoïdose, maladie de Gougerot-Sjögren…
• les cancers
• les médicaments : sels d’or, D-pénicillamine, AINS, IEC à fortes doses , fluconazole.
• les infections : hépatites B et C, syphilis secondaire, parasitoses…

La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA

Elle se caractérise par la présence prédominante de dépôts granuleux d’IgA le long des axes mésangiaux. Dans sa forme idiopathique la GN à dépôts mésangiaux d’IgA est classiquement appelée « maladie de Berger ». Ce même aspect se retrouve dans les néphropathies du purpura rhumatoïde. En microscopie optique, dans ces deux affections, l’aspect peut être extrêmement variable allant d’une GN mésangiopathique à une GN endo- et extracapillaire en passant par une GN segmentaire et focale. Le principal signe clinique est l’hématurie microscopique ou macroscopique. L’origine glomérulaire est confirmée par le sédiment urinaire en mettant en évidence des cylindres hématiques. L’hématurie macroscopique peut survenir à l’occasion d’un épisode infectieux de la sphère ORL sans intervalle libre. L’HTA peut être révélatrice de la maladie. Son association avec l’hématurie est très évocatrice de la maladie de Berger. La fonction rénale peut être normale ou altérée au moment du diagnostic.

La Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP)

Elle est caractérisée par l’association d’une prolifération endocapillaire et une augmentation de la matrice mésangiale et d’un épaississement diffus mais souvent irrégulier des parois des capillaires glomérulaires, lui conférant un aspect dédoublé, en « double-contours » en raison d’une interposition mésangiale entre la membrane basale et l’endothélium. Elle se traduit par un syndrome néphrotique impur ou par un syndrome néphritique aigü. La biologie retrouve fréquemment une diminution du complément sérique. Le plus souvent la GNMP est primitive. Il existe des formes secondaires, ce qui justifie un bilan étiologique complet. Une GNMP peut être associée à :
• une maladie générale : lupus érythémateux, cryoglobulinémie essentielle
• des infections bactériennes : endocardites, infections de shunt, suppurations profondes
• des infections virales : hépatites C et B

Les glomérulopathies secondaires

Ce sont des glomérulopathies survenant au cours d’affections relevant d’une cause précise. Sur le plan clinique, l’existence de signes extra-rénaux oriente vers une glomérulopathie secondaire Parmi les causes des glomérulopathies secondaires, nous citons :
 Maladies de système :
• Diabète, Lupus érythémateux disséminé, vascularites nécrosantes, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, amylose
 Infections :
• Par le paludisme, bilharziose
• par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C
• par le VIH
• Par le streptocoque, pneumocoque
• D’un shunt atrio-ventriculaire
 Cancers et hémopathies malignes :
• Tumeurs solides
• Myélome multiple, lymphome non hodgknien
• Gammapathie monoclonale isolée.
 Médicaments :
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Lithium
• Sels d’or
• D-penicillamine.

Mécanisme de la fibrose interstitielle au cours des glomérulopathies.

La majorité des glomérulonéphrites primitives et secondaires sont associées à des lésions inflammatoires actives, et/ou des lésions chroniques fibrosées ou sclérosées comprenant ou pas des atrophies tubulaires. De plus, la fibrose progresse ensuite presque toujours vers le compartiment tubulo-interstitiel [27]. Il y a 40 ans, Risdon [47] décrivit pour la première fois l’association entre le niveau de dysfonction rénale et le degré de FTI chez des patients atteints de pathologies glomérulaires. Au plan clinique, la présence de FTI est fortement corrélée à une évolution vers l’insuffisance rénale et est ainsi associée à un mauvais pronostic à long terme [37].

Définition de la FTI : [32,16]

La Fibrose tubulo-interstitielle est un processus dynamique au cours duquel les évènements se mêlent et s’inter-stimulent.
Les lésions histologiques non spécifiques de fibrose associent une destruction de l’architecture rénale avec une raréfaction cellulaire associée à une augmentation des dépôts de matrice extracellulaire. Ceci implique de nombreuses molécules et de nombreux types cellulaires, résidents ou infiltrés. Il est possible de diviser le développement de la FTI en trois phases distinctes : la phase inflammatoire, la phase d’apparition de cellules sécrétrices de matrice et enfin la phase d’accumulation de MEC. En réponse à un stress, les cellules rénales résidentes sont activées et produisent des cytokines pro-inflammatoires et des chimiokines [32]. Ceci induit le recrutement et l’infiltration de cellules inflammatoires (monocytes/macrophages, lymphocytes T…) qui produisent alors des radicaux libres oxygénés ou des cytokines pro-inflammatoires et pro-fibrosantes [32].Ce contexte inflammatoire mène à l’apparition d’un nouveau type cellulaire, les myofibroblastes. Les myofibroblastes sont des cellules sécrétrices de matrice et leur apparition entraîne l’accumulation de MEC au niveau interstitiel [33].

Table des matières

PREMIERE PARTIE : Revue de littérature
I. Rappels
I.1.Anatomie rénale
I.1.1.Configuration externe
I.1.2.Configuration interne
II. Fonctions du rein
III. Glomérulopathies
1. Définition
2. Ponction biopsie rénale
2.1. Microscopie optique
2.1.1. Fixation du prélèvement biopsique
2.1.2. Coloration des coupes
2.1.3. Lésions histologiques
2.2. Immunofluorescence sur Matériel congelé
2.2.1. Congélation
2.2.2. Immunofluorescence directe du tissu congelé
IV. Classification des Glomérulopathies
1. Glomérulopathies primitives
1.1. LGM
1.2. HSF
1.3. Glomérulonéphrite proliférative mésangiale
1.4. GEM
1.5. GN à dépôts mésangiaux d’IgA
1.6. GNMP
2. Glomérulopathies secondaires
V. Mécanisme de la fibrose interstitielle au cours des glomérulopathies
1. Définition de la FTI
2. Inflammation chronique
3. Apparition des cellules sécrétrices de la matrice
3.1. Myofibroblastes
4. Accumulation de la matrice extra-cellulaire
4.1. Synthèse
4.2. Dégradation
4.3. Modification
5. Mécanismes de progression et régression de la fibrose
5.1. Chimiokines, cytokines, facteurs de croissance
5.2. Régression de la fibrose interstitielle
VI. Système rénine angiotensine aldostérone
1. Angiotensine II et récepteurs
2. Aldostérone
VII. Protéinurie
VIII. Activation des facteurs du complément
IX. Phytothérapie
Deuxième partie : Travail Personnel
Méthodologie
I. Cadre et méthodes de l’étude
1. Cadre de l’étude
2. Méthode de l’étude
2.1. Type et période de l’étude
2.2. Sélection des dossiers
2.3. Déroulement de l’étude
2.3.1. Collecte des données
II. Analyse et traitement des données
I. Résultats
1. Aspects démographiques
2. Aspects cliniques
3. Aspects biologiques
4. Aspects histologiques
II. Facteurs cliniques associés aux lésions TI
III. Facteurs biologiques associés aux lésions TI
IV. Relation entre l’atteinte tubulo-interstitielle et le type de glomérulopathie
V. Relation entre l’atteinte tubulo-interstitielle et le type de prolifération
VI. Impact de la fibrose interstitielle sur la fonction rénale
I. Discussion
1. Aspects démographiques
1.1. L’âge
1.2. Le genre
2. Type de glomérulopathies
3. Prévalence des lésions tubulo-interstitielles au cours des glomérulopathies
3.1. Fibrose interstitielle
3.2. Infiltrat inflammatoire
3.3. Atrophie tubulaire
4. Lien entre la phytothérapie et les lésions TI
5. Lien entre les facteurs biologiques et les lésions TI
5.1. Hématurie
5.2. Protéinurie
6. Lien entre les lésions histologiques prolifératives et les lésions TI
7. Impact de la fibrose interstitielle sur la fonction rénale
II. Limites de l’étude
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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