Soutenance mémoire
Le zona est une maladie virale liée au Varicella-Zoster Virus (ou VZV). Ce virus peut être à l’origine d’une varicelle (en cas de primo-infection) ou d’un zona. Dans ce dernier cas, le VZV, latent dans les ganglions des racines postérieures des nerfs spinaux ou des ganglions des nerfs crâniens, est réactivé [1]. Le zona est une maladie sporadique le plus souvent de l’adulte d’âge moyen ou âgé, caractérisée par une éruption cutanée vésiculeuse, douloureuse, localisée à un ou plusieurs dermatomes dont l’évolution est le plus souvent spontanément favorable [2]. Dans la population générale, la fréquence annuelle du zona est estimée de 1,5 à 4 nouveaux cas pour mille [3]. Il touche 10 à 20% de la population et l’incidence augmente avec l’âge [4]. En Europe, le zona atteint 20% de la population française [1], avec un taux d’incidence d’environ 400 cas pour 100 000 habitants [5]. Aux États-Unis, de 300 000 à 1 000 000 de personnes sont affectées chaque année et l’incidence annuelle dans la population de plus de 80 ans est de 1% [6]. En Australie l’incidence annuelle était de 10 cas pour 1000 habitants en 2006 [1]. En Afrique, des études épidémiologiques et cliniques du zona ont été menées au Mali en 2008 et au Cameroun en 2002 révélant respectivement une fréquence hospitalière de 3,43% et 3,75% et une association significative à l’infection VIH [7, 8]. Le rôle de l’immunité à médiation cellulaire dans l’immunité antivirale est prouvé.
Les facteurs de risques principaux sont liés à l’immunodépression en particulier celle relative à l’âge, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les traitements immunosuppresseurs. [4]. Le zona est 10 fois plus fréquent chez les VIH positif que dans la population générale. Il survient souvent précocement dans l’évolution de la maladie et est même souvent révélateur de l’infection à VIH dans 46% des cas. [9]. La survenue d’un zona chez les séropositifs est prédictifs d’un risque évolutif accrue de la maladie avec un passage au stade sida dans un délai variable : de 21 % dans les 3 mois à 30 % dans les 2 ans [10]. D’autres facteurs individuels tels que le sexe, des désordres immunitaires affectant particulièrement l’immunité cellulaire, les traumatismes physiques, le stress psychologique voire l’exposition à certaines toxines ont également été décrits [11]. Les complications les plus redoutables sont ophtalmologiques avec le risque de kératite, de sclérite ou de nécrose rétinienne aïgue pouvant aboutir à une cécité [6]. Les complications à type de douleurs post-zostériennes sont les plus fréquentes et constituent un défi pour le corps médical du fait de leur impact sur la qualité de vie. D’ailleurs un vaccin vivant atténué (Zostavax) a été introduit depuis 2006 en France pour la prévention des algies postzostériennes [5, 13, 14, 15]. Au Sénégal, la dernière étude sur le zona date de plus de 12 ans (2008) et avait retrouvé une fréquence hospitalière de 0,004% [12]. Ce présent travail a pour objectif de réévaluer les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs du zona.
MÉTHODOLOGIE
Cadre
L’étude était menée dans les services de dermatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec et l’Institut d’Hygiène Sociale de Dakar. Le Service de dermatologie-Vénéréologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec, constitue le centre de référence en dermatologie au Sénégal. Les ressources humaines sont constituées de : 7 dermatologues dont 2 professeurs titulaires et 1 professeur agrégé, 1 maître-assistant, 1 assistant, 4 internes et 40 médecins en cours de formation pour l’obtention du DES en dermatologie vénéréologie. Le service reçoit en moyenne 7000 patients par an en consultation avec environ 250 hospitalisations annuelles.
Le service de dermatologie-Vénéréologie de l’institut hygiène et sociale est le premier centre de référence des maladies sexuellement transmissible et le 2ème centre de référence en dermatologie au Sénégal. Les ressources humaines sont constituées par des médecins dermatologues dont un professeur Titulaire, un maître assistant, deux anciens internes et du personnel paramédical. Il comporte 4 salles de consultations et une salle de soins. Le service reçoit en moyenne 15660 patients par an en consultation avec environ 158 hospitalisations annuelles.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale à visée analytique avec recueil prospective de données du 1er Janvier 2019 au 31 Août 2019.
Critères d’inclusion
Tous patients se présentant soit en consultation ou en hospitalisation atteint de zona dont le diagnostic a été cliniquement affirmé par l’existence d’une éruption aïgue érythémateuse et vésiculeuse en bande métamérique douloureuse quelle que soit la topographie ou de séquelles métamériques.
Critères de non inclusion
Tous patients atteint de zona n’ayant pas donné leur consentement.
Méthodologie
Tous nos patients étaient interrogés par la même personne selon une fiche de renseignements préétablie afin de standardiser les résultats (cf annexe). Nous nous sommes intéressés particulièrement :
● Aux variables socio-démographique: âge, sexe, adresse, profession, statut matrimonial
● Aux variables cliniques : les antécédents, les terrains, le mode de vie (dépigmentation artificielle), stress, l’itinéraire thérapeutique, signes fonctionnels, aspects cliniques, topographies des lésions, dermatoses associées, complications (surinfection).
La population d’étude était soumise à un examen clinique. L’aspect clinique, la topographie des lésions, les dermatoses associées et les complications étaient précisés. A la recherche d’une immunodépression à VIH une sérologie rétrovirale était réalisée. Lorsqu’elle était positive le taux de CD4 complétait la sérologie. A la recherche d’un diabète une glycémie à jeun était demandée. La recherche du virus par la polymérase chain reaction n’était pas faite. Une consultation ophtalmologique était systématique devant tous les cas de zona ophtalmique. La prise en charge des patients était faite selon la présentation clinique et la sérologie du patient. Selon les indications thérapeutiques définies par la conférence de consensus.
– Antivirals : (aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 10 jours, valacyclovir 1g trois fois par jour)
– Antalgiques : Douleur modérée : antalgiques palier I ou II
Enfant : paracétamol 60 mg / Kg / jour, en quatre prises. Adulte : paracétamol – dextropropoxyphène (DI ANTALVIC), paracétamolcodéine) 6 gélules par jour, en six prises espacées de 4 heures
– Antibiotiques (béta lactamine, macrolides)
– Soins locaux (eosine aqueuse, chloréxidine)
Tous les patients étaient revus 15 jours après le début du traitement pour l’évaluation clinique (cicatrisation des lésions, appréciation de la douleur par le patient lui-même), puis un rendez vous de contrôle étaient demandé à un mois et 3 mois. L’évolution était considérée comme favorable si on notait une régression complète des lésions de zona sans douleur. Elle était défavorable devant la survenue d’algies post-zostériennes au delà de 3 semaines et de troubles de la cicatrisation des lésions de zona.
Analyses statistiques
Les données seront recueillies grâce à une fiche d’enquête puis seront saisies dans Excel 2013 et l’analyse sera effectuée grâce au logiciel SPSS version 24. L’étude descriptive sera effectuée par le calcul des fréquences et des moyennes.
Calendrier prévisionnel
Recrutement des patients et collecte des données. Saisie et analyse des données. Rédaction du mémoire et soutenance.
REPRÉSENTATIVITÉ, BIAIS ET LIMITE D’ÉTUDE
Représentativité
Afin de réaliser notre étude, nous avons recruté durant une période de 08 mois tout patient atteint de zona vu aux services de dermatologie de l’HALD et de l’IHS. Notre étude a pu déterminer les particularités épidémio-cliniques, thérapeutiques et évolutives de zona à Dakar. Durant cette période, nous avons colligé 106 patients atteints de zona. Notre population d’étude, n’est certainement pas représentative de tous les malades atteints de zona et consultant dans la région de Dakar car il existe d’autres dermatologues à Dakar en particulier dans des structures de santé périphérique et de pratique libérale qui accueillent un grand nombre de malades atteints d’affections dermatologiques. Toutefois, la majorité des patients consultent au niveau des deux services de dermatologie suscités.
Les biais et limites
Les biais et limites retrouvés dans notre étude étaient les suivants :
● Biais de recrutement : un bon nombre de malades ne consultent pas dans nos structures.
● Nombre de perdus de vue.
ETUDE DESCRIPTIVE ET ANALYTIQUE
Aspects épidémiologiques
Nous avons réalisé une étude prospective pendant 8 mois de Janvier 2019 à Août 2019 recensant tous les cas de zona diagnostiqués au niveau des services de Dermatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec et l’institut d’Hygiène et Sociale. Le zona est une pathologie fréquente en pratique dermatologique puisque la fréquence hospitalière était de 0,60%. Une prévalence plus basse de 0,004%, était rapportée par Ly et al [12] au Sénégal en 2008. Des fréquences plus élevées, ont été rapportées au Mali [7] et au Cameroun [8] respectivement 3,43% et 3,75%. Ces taux élevés pourraient s’expliquer par un taux de séropositivité du VIH plus élevé dans ces pays. En effet, le taux de séroprévalence du VIH dans la population générale au Cameroun a été rapporté à 5,5%. La séroposivité au VIH était de 85,5% dans leur échantillon avec une valeur prédictive positive à 79,22% [16]. La situation du VIH au Sénégal est caractérisée par une épidémie stable, avec une séroprévalence faible, de l’ordre de 1,4% dans la population générale [17]. Dans la population générale, plus de 95 % des adultes sont porteurs du VVZ, et sont donc susceptibles de présenter un zona. En France, la survenue d’un zona intéresse environ une personne sur quatre au cours d’une vie entière, et 300 000 nouveaux cas sont répertoriés chaque année par le réseau Sentinelles [18]. Cette incidence est également similaire à celle établie dans des études portant sur des bases de données européennes, chez les sujets de plus de 50 ans en Allemagne (9/1000) (source : Allgemeine Ortskrankenkasse [AOK]) [19], ainsi que dans le groupe placebo d’un essai clinique mené chez des sujets de 60 ans et plus aux USA dans le cadre du développement d’un vaccin contre le zona (11,1/1000) [20]. Elle est en revanche plus élevée que celle décrite chez les sujets de plus de 50 ans au Royaume-Uni (5,2/1000) (source : General Practice Research Database [GPRD] [21]), en Italie (6,3/1000) (source : Societa` Italiana di Medicina Generale), et aux Etats-Unis (7,2/1000) [22]. Ces écarts relativement faibles sont à considérer en tenant compte des différences de méthodologie des études et des systèmes de santé, générant des données spécifiques à chaque pays. L’incidence du zona chez des sujets immunocompétents de 50 ans ou plus est plus élevée chez les femmes (1,3 fois) et augmente avec l’âge, comme cela a été constaté dans plusieurs études [23, 24] La prédominance féminine notée dans notre étude était rapportée également dans l’étude camerounaise [8]. Cependant une prédominance masculine était notée dans l’étude malienne [7]. Cette prédominance pourrait être liée à un biais de sélection car dans la littérature le zona touche aussi bien les hommes et les femmes sans aucune prédominance du sex-ratio. Le zona reste une pathologie de l’adulte (moyenne d’âge 48 ans) mais une plus grande fréquence chez les sujets de plus de 57 ans (41%). Ces résultats concordent avec les données de la littérature [4, 5, 13, 31]. Des études réalisées au Canada, en Israël, au Japon, à Taïwan et aux États Unis rapportent des valeurs de l’incidence ajustée pour l’âge de l’herpès zoster allant de 3,4 à 5,0 cas pour 1000 personnes- ans dans la population totale, et de 8 à 11 cas pour 1000 personnes/années après l’âge de 65 ans. Une étude menée dans 27 pays européens a relevé une incidence du zona variant selon les pays de 2,0 à 4,6 cas pour 1000 personnes -ans, sans tendance géographique clairement définie [25]. En effet l’âge avancé, considéré comme un facteur d’immunodépression favoriserait la survenue du zona.
Aspects cliniques
Le délai de consultation était précoce moins d’une semaine chez 44% des patients s’expliquerait par la douleur. En effet la douleur amène les malades à consulter précocement. Le zona reste une pathologie douloureuse dans la majorité des cas et dans la précédente étude menée par Ly, une corrélation entre le délai de consultation et l’intensité de la douleur a été retrouvée [12]. Cependant des formes indolores sont rapportées ; 6% dans notre étude et 18% dans l’étude de Ly [12]. Ces formes indolores sont souvent à l’origine d’une confusion ou d’une errance diagnostique. Par ailleurs un prurit a été observé chez 35 patients (25% des cas) lié probablement à l’application de topique inapproprié responsable de l’eczématisation des lésions. Sur le plan topographique, l’atteinte intercostale était de loin la plus fréquente presque chez la moitié des patients (49 patients). Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés dans les différentes séries. En effet, des études virologiques menées et des constatations cliniques confirment que les sites préférentiels de réactivation correspondent aux territoires thoraciques et trigéminés [7, 26, 27, 28, 29, 30]. Un zona ophtalmique a été retrouvé chez 18% de nos patients ; il s’agissait soit de patients âgées ou de sujets immunodéprimés (VIH) [31, 32, 33]. Nous avons retrouvé une corrélation statistiquement significative entre le statut immunitaire et la localisation du zona (p = 0,028). Ce qui rejoint les données de la littérature qui montre une corrélation entre l’atteinte oculaire et l’âge ou l’immunodépression [34]. Sur le plan morphologique la forme vésiculeuse était la plus souvent rencontrée dans notre étude. Cependant les formes graves de zona étaient fréquemment observées sur terrain d’immunodépression en particulier l’infection à VIH. Il existait une relation significative entre le statut sérologique des patients et la présentation clinique. L’étude malienne rapportait des résultats similaires cependant il n’existait pas de relation statistiquement significative [7]. A l’échelle mondiale, on estimait à 34,0 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA en fin 2011 dont 3,4 millions enfants de moins de 15 ans [17]. L’Afrique Subsaharienne était la plus touchée avec 23,5 millions soit 69% des personnes infectées dans le monde. On y dénombrait 200000 nouvelles infections soit en moyenne 600 enfants infectés par jour qui représentaient 90% des transmissions du VIH chez les enfants au plan mondial [17]. L’infection à VIH était le facteur favorisant le plus souvent retrouvé dans notre série et dans les études africaines [26, 35, 36]. D’ailleurs la valeur prédictive positive (VPP) par rapport à l’infection à VIH était de 27% corréler par de nombreux travaux en Afrique [37, 38, 39, 40]. En outre le zona a permis la circonstance de découverte de l’infection à VIH dans 89% de nos malades séropositifs avec une immunodépression avancée au moment du diagnostic initial (taux de CD4 moyen 203 cellules/mm3 ). En effet au Kenya, TYNDALL et coll ont démontré que le zona est très souvent l’affection inaugurale de l’infection par le VIH et détermine la sévérité de l’immunodépression chez le patient [41]. Dans la série de LY et al le taux de CD4 moyen de 250 était retrouvé, lié au fait qu’il s’agissait pour la plupart de patients déjà pris en charge pour leur séropositivité [12]. L’infection à VIH favorisait la survenue de formes cliniques graves telles que le zona nécrotique et hémorragique mais également de complications à type d’algies post-zostériennes [39, 41].
Les facteurs de risque susceptibles de déclencher ou d’aggraver un zona sont divers: âge, immunodéficience, diabète, stress. Ainsi, l’incidence annuelle passe à 10 pour 1 000 personnes dans la population des sujets âgés de plus de 75 ans (Donahue et al, 1995). L’immunodéficience représente également un facteur de risque important de zona (Gnann et Whitley, 2002). Il peut s’agir d’un état secondaire à un cancer (en particulier les pathologies lymphoprolifératives), à un traitement par immunosuppresseurs, à une corticothérapie prolongée, à une greffe allogénique de moelle osseuse (Koc et al, 2000), ou encore à une infection par le VIH. L’infection à VZV est par ailleurs fréquente dans les états d’immunosuppression secondaire à une transplantation, en particulier cardiaque (Cabezón Ruiz et al., 2003). Le diabète, en particulier lorsqu’il est mal équilibré, représente un facteur de risque d’infection à VZV (Anderson, 1993), avec des formes généralement sévères. Une étude rétrospective menée à partir d’une base de données d’une assurance américaine, entre 1997 et 2006, a ainsi montré que le risque de présenter un zona était multiplié par 3 chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) âgés de plus de 65 ans, et plusieurs publications confirment cette donnée [18]. Enfin, un stress, notamment dans les 6 mois précédant le zona, pourrait avoir un rôle favorisant sur la réactivation du VZV en altérant l’immunité cellulaire des sujets (Schmader et al., 1990) [42]. Plus de la moitié des cas étaient séronégatif (71%). Les autres facteurs favorisants dans notre étude étaient l’âge avancé et le stress retrouvé chez 18 patients. En effet le stress pourrait jouer un rôle dans la réactivation du virus en altérant l’immunité cellulaire du sujet.
De récente étude cas témoin mené en Caroline du Nord révèle un lien scientifiquement significatif (p=0,008) entre un stress majeur et le risque de développer un zona.
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Table des matières
INTRODUCTION
I- OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
I-1- Objectif général
I-2- Objectifs spécifiques
II- MÉTHODOLOGIE
II-1- Cadre
II-2- Type d’étude
II-3- Critères d’inclusion
II-4- Critères de non inclusion
II-5- Méthodologie
II-6- Analyses statistiques
II-7- Calendrier prévisionnel
II-8- Budget
III- RESULTATS
III-1- ÉTUDE DESCRIPTIVE
III-1-1- ÉPIDEMIOLOGIE
III-1-1-1- Fréquence hospitalière du zona
III-1-1-2- Répartition selon les mois
III-1-1-3- Fréquence selon l’âge et le sexe
III-1-1-4- Répartition selon l’origine géographique
III-1-1-5- Répartition selon le statut matrimonial
III-1-1-6- Répartition selon le motif de consultation
III-1-2- ASPECTS CLINIQUES
III-1-2-1- Répartition selon le terrain
III-1-2-2- Répartition selon l’itinéraire thérapeutique
III-1-2-3- Répartitions selon les signes fonctionnels
III-1-2-4- Répartition selon les lésions élémentaires
III-1-2-5- Répartition selon les formes cliniques
III-1-2-6- Répartition selon la topographie
III-1-2-7- Répartitions selon les dermatoses associées
III-1-3- ASPECTS PARACLINIQUES
III-1-3-1- Répartition selon la sérologie rétrovirale
III-1-3-2- Répartition selon le taux de CD4
III-1-3-3- Répartition en fonction du taux de glycémie
III-1-4- ASPECTS THÉRAPEUTIQUES
III-1-4-1- Prise en charge du zona
III-1-4-2- Prise en charge de l’infection VIH
III-1-5- ASPECTS ÉVOLUTIFS
III-2- ANALYSE BIVARIÉE
III-2-1- Relation entre l’âge et les complications de la maladie
III-2-2- Relation entre l’âge et les algies post-zostériennes
III-2-3- Relation entre formes cliniques et infection à VIH
III-2-4- Relation entre la topographie du zona et l’infection à VIH
III-2-5- Relation entre l’évolution et le statut sérologique
III-2-6- Relation entre le zona et la dépigmentation artificielle
IV- DISCUSSION
IV-1- REPRÉSENTATIVITÉ, BIAIS ET LIMITE D’ÉTUDE
IV-1-1- Représentativité
IV-1-2- Les biais et limites
IV-2- ETUDE DESCRIPTIVE ET ANALYTIQUE
IV-2-1- Aspects épidémiologiques
IV-2-2- Aspects cliniques
IV-2-3- Aspects thérapeutiques
IV-2-4- Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
