Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENCE
Dans la plupart des études récentes, les pneumopathies nosocomiales constituent la 2e cause d’ infection hospitalière après les infections urinaires [48,75,15]. Elles représentent 11% des infections nosocomiales [15]. Cette incidence est cependant variable selon les types d’ hôpitaux et dans un hôpital donné, selon le type d’unités d’ hospitalisation. Elle varie entre 10% et 30% chez les patients sous ventilation mécanique [23, 33, 55, 32, 82, 31, 34]. Cette grande variabilité s’explique par les critères d’inclusion des patients et les moyens utilisés pour diagnostiquer l’infection pulmonaire qui varient suivant les équipes médicales [48,33].
AGENTS RESPONSABLES
Les germes rencontrés
Plusieurs études ont permis de préciser quels étaient les germes responsables ; ces études ont confirmé la place prépondérante de Staphylococcus aureus et des BGN [15]. La répartition des germes responsables est globalement la même avec 60 % de BGN dont la moitié est représentée par Pseudomonas aeruginosa et 40% de gram positif avec en tête Staphylococcus aureus [33, 75].
– le CDC (center of disease control and prevention), département de santé public américain, désigne également dans son rapport de la NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) les mêmes germes comme responsables des PNAVM à des proportions différentes .
En résumé, les BGN (Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries) et les staphylocoques sont les germes les plus souvent rencontrés.
Les anaérobies sont rarement isolés au cours des PNAVM alors que ces germes sont en proportion élevée au niveau de la sphère ORL [68]. Cette rareté s’explique par les difficultés d’isolement de ces germes qui nécessite un soin particulier dans la chaîne de l’anaérobiose, depuis la réalisation du prélèvement jusqu’aux techniques spécifiques utilisées au laboratoire de microbiologie [28]. Ainsi, des germes anaérobies peuvent être isolés au cours des PNAVM à condition d’utiliser des techniques adéquates. Ceci implique de les prendre en compte dans l’ antibiothérapie empirique [68]. L’existence d’ un taux élevé d’infections plurimicrobiennes a été soulignée dans plusieurs travaux [33, 75].
Relation entre délai d’apparition , antibiothérapie préalable et germes
Le délai d’apparition et l’antibiothérapie préalable sont des données importantes à prendre en compte pour l’estimation du germe en cause, avant l’identification bactériologique qui conditionne l’antibiothérapie initiale :
• les pneumopathies nosocomiales précoces survenant avant le 5ème jour de ventilation chez les patients préalablement sains sont la plupart du temps dues à des germes commensaux de la sphère ORL (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus methi S, Escherichia coli) [48, 75, 32, 56].
• les PNAVM tardives qui surviennent après le 5ème jour et dont les agents responsables sont généralement des germes multirésistants d’ origine hospitalière (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, staphylococcus méthi-R, entérobactéries du groupe KES (Klebsiella, Escherichia, Serratia,) [75].
Des études récentes ont permis de mieux appréhender le rôle d’une antibiothérapie préalable. Chez les malades déjà sous antibiotiques, 54% des pneumopathies nosocomiales sont dues au Pseudomonas selon Fagon[3] ; 40 à 60% selon Rello [60) et on note le caractère méthicillinerésistant de 90 % des Staphylocoques dorés retrouvés dans ce cas [33].
PRONOSTIC
Les pneumopathies nosocomiales sont responsables d’une mortalité allant de 12 à 61 % [48] . Elles représentent en effet la première cause de décès liés à l’infection nosocomiale. Cette mortalité est variable selon le type de patients : elle va de 10 à 20 % dans les séries chirurgicales [8], de 20 à 55 % chez les patients de réanimation médicale [77, 45]. Elle varie également selon le germe retrouvé : la mortalité peut aller de 5 à 24 % lorsqu’il s’agit de bactérie à gram positif (BGP) [3] de 50 à 56 % s’il s’agit de bacille gram négatif (BGN) [33, 77].
– Les autres facteurs pronostiques sont :
• la sévérité de la défaillance respiratoire et de la maladie sous jacente ;
• la présence d’un état de choc ;
• l’inefficacité de l’antibiothérapie initiale ;
• l’utilisation antérieure d’antibiotique : chez les patients sous antibiotiques, 80 % des PNAVM sont dues à Pseudomonas ou aux entérobactéries [81].
NOTION DE SURCOUT
La morbidité liée à la survenue d’une pneumopathie nosocomiale dépend de la prolongation de la durée de ventilation, des difficultés de sevrage et par conséquent, de la durée de l’hospitalisation. Cette prolongation est comprise entre 7 et 20 jours et correspond à un surcoût considérable, évalué aux USA à plus de 2500 dollars US en 1985 et lié en grande partie au coût des antibiotiques [34].
PATHOGENIE
LES FACTEURS DE RISQUE
Plusieurs facteurs de risque concourent à l’apparition des PNAVM. Ils sont le plus souvent intriqués et peuvent être répartis en facteurs de risque liés au patient, en facteurs de risque liés à la maladie ayant nécessité l’hospitalisation et la ventilation mécanique et en facteurs de risque liés aux soins prodigués au malade et à son environnement.
Facteurs de risque liés au patient
Plusieurs pathologies et états physiologiques sont considérés comme facteurs favorisant l’ apparition des PNAVM. Ce sont :
• les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) : l’altération de la clairance mucociliaire rend sensibles ces patients à l’infection pulmonaire ;
• l’âge avancé ;
• le diabète ;
• l’insuffisance cardiaque ;
• la chirurgie thoraco-abdominale.
Ils favorisent l’infection pulmonaire par des mécanismes divers comme l’altération de la clairance mucociliaire pour les BPCO ou la sensibilité aux infections pour le sujet âgé et le diabétique.
Facteurs de risque liés à la maladie
Le diagnostic à l’entrée semble jouer un rôle très important . Plusieurs pathologies ont été identifiées comme favorisant la survenue d’une pneumopathie nosocomiale :
• le polytraumatisme ;
• les brûlures graves ;
• la défaillance neurologique ;
• la défaillance respiratoire surtout en cas de SDRA ;
• la défaillance cardiaque avec collapsus ;
• la chirurgie en urgence.
Facteurs de risque d’une étiologie particulière
Certains pathologies et états cliniques sont retrouvés de manière prépondérante dans les PNAVM, associés à certains germes. Ils sont de ce fait considérés comme facteurs favorisants l’apparition de pneumopathies nosocomiales dues à ces agents infectieux .
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Table des matières
INTRODUCTION
I/ INTRODUCTION
II- EPIDEMIOLOGIE
1- Incidence
2- Agents responsables
2-1- Les germes rencontrés
2-2- Relation entre délai d’apparition , antibiothérapie préalable et germes
3- Pronostic
4- Notion de surcoût
III- PATHOGENIE
1- Les facteurs de risque
1-1- Facteurs de risque liés au patient
1-2- Facteurs de risque liés au tableau clinique
1-3- Facteurs de risque d’une étiologie particulière
1-4- Les facteurs de risque liés aux soins et à l’environnement du malade
2- physiopathologie
2-1- Flore cutanée
2-2- Transmission manuportée
2-3- Colonisation à partir du tube digestif
2-4- Colonisation de l’oropharynx
2-5- Colonisation trachéobronchique à partir de
l’oropharynx et des sinus
2-6- Infection du parenchyme pulmonaire
IV- MOYENS DIAGNOSTIQUES
1- Différentes méthodes de diagnostic
1-1- Diagnostic « clinique »
1-1-1-Signes cliniques
1-1-2- Signes biologiques
1-1-3- Signes radiologiques
1-1-4- Critères de sévérité (selon l’ATS)
1-2-Diagnosticmicrobiologique
1-2-1- Les différentes techniques de prélèvement
1-2-1-1- Prélèvements dirigés : sous fibroscope
1-2-1-1-1 Brosse télescopique protégée (BTP) sous endoscopie ou BPF (brossage protégé perfibroscopique)
1-2-1-1-2- Lavage broncho-alveolaire (LBA)
1-2-1-2- Prélèvements non dirigés
1-2-1-2-1-Double cathéter protégé
1-2-1-2-2-L’aspiration trachéale ou trachéobronchique (AT)
1-2-2-Examen direct
1-3-Examen histologique
1-3-1 lésions histologiques élémentaires
1-3-2- Répartition des lésions histologiques
1-4- critères de diagnostic
1-4-1-La 5ème conférence de consensus
1-4-2- Critères et définition du CDC
1-4-3- Les scores radio cliniques (CPIS)
2- STRATEGIES DIAGNOSTIQUES
2-1-Objectifs stratégiques
2-2- Différentes stratégies
2-2-1- Stratégie clinique « non invasive »
2-2-2- Stratégie invasive
2-2-3- Protocole simplifié
V- TRAITEMENT
1- Traitement curatif
1-1-Modalités
1-1-1- Règles générales de l’antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales
1-1-2- Durée du traitement
1-1-3- Considérations pharmacologiques et pharmacodynamiques
1-1-4- Les éléments de surveillance
1-2- Algorithmes – Protocoles
1-2-1- Schéma proposé par la 5e conférence de consensus en Réanimation et Médecine d’urgence
1-2-2 Schéma proposé par l’ATS
1-2-3- Recommandations françaises
1-2-3-1 Schéma général
1-2-3-2- En pratique
1-3- Réponse au traitement-Adaptation de l’antibiothérapie empirique
1-3-1- Amélioration clinique, bactériologie négative
1-3-2- Amélioration clinique, bactériologie positive
1-3-3 Détérioration clinique ou non-résolution avec données bactériologiques positives
1-3-4- Détérioration clinique avec données bactériologiques négatives
2- Traitement préventif
2-1 Mesures d’hygiène visant à limiter la contamination à partir de l’environnement du malade
2-1-1 Hygiène des mains en Réanimation
2-1-2 Autres mesures contre la contamination exogène
2-1-3 Techniques d’isolement
2-1-4 Comment aspirer proprement en Réanimation
2-1-5- Désinfection du matériel
2-2- Mesures contre la contamination endogène
2-2-1 Décontamination digestive et oropharyngée
2-2-2 Décontamination intra trachéale
2-2-3- Prévention et traitement des sinusites purulentes
2-2-4-Dans la prévention des hémorragies digestives et des ulcères de stress en réanimation
2-2-5- Autres mesures
CONCLUSION
