La rรฉhabilitation postopรฉratoire est un programme insรฉrรฉ dans les annรฉes 90 par Kehlet H [1] dans le but de rรฉtablir le plus prรฉcocement les capacitรฉs physiques et psychiques antรฉrieures du patient ; ceci afin de rรฉduire la morbiditรฉ et la mortalitรฉ pรฉri opรฉratoires. Elle implique tous les acteurs des soins livrรฉs au patient. Elle est basรฉe sur plusieurs principes dont la gestion de la douleur pรฉriopรฉratoire [2]. Plusieurs sociรฉtรฉs savantes ont รฉtรฉ fondรฉes dans la promotion de cette approche [3]. Rรฉcemment, le groupe francophone GRACE ou ยซ Groupe Francophone Interdisciplinaire de Rรฉhabilitation Amรฉliorรฉe en Chirurgie ยป a favorisรฉ lโessor de cette rรฉhabilitation postopรฉratoire dans plusieurs centres, insistant surtout sur la prise en charge de la douleur pรฉriopรฉratoire [4]. Cette prise en charge requiert une approche particuliรจre qui est lโanalgรฉsie multimodale.
Lโanalgรฉsie multimodale est le traitement de la douleur faisant appel ร lโutilisation de techniques variables, pharmacologiques ou non, ayant diffรฉrentes actions aux niveaux pรฉriphรฉrique et ou central du systรจme nerveux ; ceci, afin dโobtenir un effet additif ou synergique et de mieux soulager la douleur par rapport ร une technique uni modale [5]. Largement utilisรฉe, elle est bรฉnรฉfique car elle limite lโutilisation des molรฉcules morphiniques.
Actuellement, dans notre pratique, lโabsence de protocole bien รฉtabli et validรฉ nous a incitรฉ ร mener une รฉtude portant sur la rรฉhabilitation postopรฉratoire aprรจs une chirurgie abdominale par laparotomie. Aussi, notre objectif a รฉtรฉ dโรฉvaluer lโimpact de lโanalgรฉsie pรฉriopรฉratoire sur la rรฉhabilitation postopรฉratoire pour amรฉliorer lโefficacitรฉ de la rรฉhabilitation postopรฉratoire.
REHABILITATION POSTOPERATOIRE
DEFINITION
Selon Kehlet H [1], la rรฉhabilitation postopรฉratoire est un programme de prise en charge globale durant la pรฉriode pรฉri opรฉratoire dans le but de raccourcir le sรฉjour hospitalier, cโest-ร -dire les complications postopรฉratoires [6]. Cette situation nรฉcessite lโoptimisation de la prise en charge peropรฉratoire afin de mieux gรฉrer la pรฉriode postopรฉratoire [7]. Elle est classรฉe en deux volets :
– ยซ fast-track rehabilitation ยป ou rรฉhabilitation prรฉcoce : cโest une prise en charge spรฉcifique qui se focalise surtout sur la rapiditรฉ du retour ร la capacitรฉ antรฉrieure, notamment physique, de lโindividu plutรดt que de lโefficacitรฉ de la mรฉthode optรฉe [2].
– ยซ enhanced recovery after surgery ยป ou amรฉlioration de la rรฉhabilitation postopรฉratoire : elle insiste sur lโamรฉlioration des suites opรฉratoires en premier, puis secondairement sur sa rapiditรฉ .
PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe plusieurs facteurs et situations pรฉri-opรฉratoires qui peuvent influencer la rรฉhabilitation postopรฉratoire indรฉpendamment de la pathologie proprement dite [3]. Ainsi, on peut diviser ces facteurs en trois groupes :
– facteurs prรฉ-opรฉratoires,
– facteurs peropรฉratoires,
– facteurs postopรฉratoires.
FACTEURS PRE-OPERATOIRES
Plusieurs paramรจtres prรฉopรฉratoires influencent la suite ultรฉrieure de la prise en charge du patient notamment le stress, lโรฉtat gรฉnรฉral du patient, lโรฉtat nutritionnel, les habitudes toxiques et la prรฉparation en rapport avec la chirurgie.
Stress
Une personne hospitalisรฉe a un niveau de stress รฉlevรฉ, dโautant plus quโelle va รชtre opรฉrรฉe ; que la chirurgie sera programmรฉe ou dโurgence. Ce stress va รชtre responsable de modifications neuro-hormonales et mรฉtaboliques importantes avec mise en jeu des systรจmes nerveux, endocrinien et inflammatoire [6]. Il y aura une hypersรฉcrรฉtion des diffรฉrentes hormones de stress avec une rรฉponse sympathique augmentรฉe voire mรชme exagรฉrรฉe selon la perception de la chirurgie en fonction du niveau psycho-intellectuel de lโindividu mais aussi selon la transmission de la technique ร opter de la part du chirurgien [7]. Ainsi, il y a principalement :
– lโhyperexcitabilitรฉ nerveuse,
– lโhypersรฉcrรฉtion endocrinienne :
โ lโhypersรฉcrรฉtion dโadrรฉnaline : celle-ci va engendrer plusieurs modifications. Au niveau cardiaque, il y a augmentation de lโinotropisme myocardique avec tachycardie. De plus, il va y avoir une vasoconstriction gรฉnรฉralisรฉe responsable dโune hypertension artรฉrielle. Au niveau respiratoire, une hypersรฉcrรฉtion va รชtre responsable dโune diminution de la pression partielle en oxygรจne entraรฎnant une bronchodilatation avec accรฉlรฉration de la frรฉquence respiratoire. Tout ceci contribue ร lโaugmentation des besoins en oxygรจne.
โ lโhypersรฉcrรฉtion dโhormone adrรฉnocorticotrope ou ACTH : elle stimule la sรฉcrรฉtion du cortisol par la corticosurrรฉnale. Ce cortisol augmente lโรฉveil et mobilise les rรฉserves รฉnergรฉtiques lipidique et glucidique. Il y a par la suite, une insomnie, une hyperglycรฉmie et ร la longue un amaigrissement.
โ lโaugmentation de la sรฉcrรฉtion de lโaldostรฉrone et de la vasopressine : la rรฉabsorption dโeau et de sodium et leur rรฉtention induisent et entretiennent lโhypertension artรฉrielle.
โ lโhypersรฉcrรฉtion de glucagon : cette hormone est responsable de la dรฉgradation du glycogรจne et contribue ainsi au maintien de lโhyperglycรฉmie.
– les manifestations immunologiques : il y a une rรฉponse inflammatoire par mise en jeu des diffรฉrents mรฉdiateurs de lโinflammation, notamment lโinterleukine 6 et la Tumor Necrosis Factor ou TNF et un hypercatabolisme protรฉique. Par la suite, on note une baisse de lโimmunitรฉ surtout humorale et un amaigrissement par amyotrophie.
Toutes ces manifestations seront dโautant plus marquรฉes que la pรฉriode prรฉopรฉratoire est allongรฉe. Par consรฉquent, la rรฉhabilitation postopรฉratoire qui en dรฉpend sera de mauvaise qualitรฉ.
Etat gรฉnรฉral du patient
Les rรฉactions de lโorganisme seront diffรฉrentes dโun individu ร lโautre, selon le genre et dรฉpend de lโรขge. Pour les individus de mรชme รขge, il est crucial dโรฉvaluer lโรฉtat gรฉnรฉral qui dictera de la prise en charge pรฉri-opรฉratoire spรฉcifique et adaptรฉe [3]. Afin de juger de la nรฉcessitรฉ ou non de la prรฉparation physique dโun individu, on utilise habituellement le score de lโAmerican Society of Anesthesiology (ASA) [9]. Cette classification catรฉgorise les individus de 1 ร 6, allant de lโรฉtat normal ร celui en รฉtat de mort cรฉrรฉbrale .
Aussi, un individu classรฉ ASA 1 peut รชtre opรฉrรฉ immรฉdiatement avec des risques per et postopรฉratoires moindres, contrairement ร celui ASA 3 ou plus qui nโest pas ร lโabri des complications sรฉvรจres et ce, malgrรฉ une prise en charge prรฉ-opรฉratoire optimale.
Etat nutritionnel
En prรฉ-opรฉratoire, en relation avec le stress et ou la peur, la plupart des patients ont un appรฉtit diminuรฉ, donc une baisse de lโapport รฉnergรฉtique. Pour maintenir lโhomรฉostasie, lโorganisme est en รฉtat dโhyper catabolisme avec en premier la dรฉgradation des glucides, puis vient la dรฉgradation de rรฉserves graisseuses et ร lโextrรชme la fonte musculaire [10]. Alors que tous ces รฉlรฉments sont nรฉcessaires pour faire face ร la pรฉriode peropรฉratoire (le jeรปne, le stress) et postopรฉratoire (jeรปne, cicatrisation, immunitรฉ contre lโinfection du site opรฉratoire).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. REHABILITATION POSTOPERATOIRE
I.1.DEFINITION
I.2.PHYSIOPATHOLOGIE
I.2.1.FACTEURS PRE-OPERATOIRES
I.2.2.FACTEURS PER OPERATOIRES
I.2.3.FACTEURS POSTOPERATOIRES
I.3. PRISE EN CHARGE
I.3.1. ROLE DU MEDECIN ANESTHESISTE- REANIMATEUR
I.3.2. ROLE DU CHIRURGIEN
I.3.3. ROLE DU PATIENT ET DE LA FAMILLE
I.3.4. AUTRES ACTEURS
II. DOULEUR
II.1.DEFINITION
II.2.VOIES SENSITIVES
II.2.1.NOCICEPTEURS
II.2.2.FIBRES PERIPHERIQUES
II.2.3.GANGLIONS DORSAUX
II.2.4.CORDON MEDULLAIRE
II.2.5.VOIES ASCENDANTES
II.2.6.CENTRES SUPERIEURS
II.3.CONTROLE PHYSIOLOGIQUE DE LA DOULEUR
II.4. MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA DOULEUR AIGUE
II.5. EVALUATION DE LโINTENSITE DE LA DOULEUR
II.6. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
III. DOULEUR AIGUE POSTOPERATOIRE
III.1. EVALUATION DE LA DOULEUR
III.2. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PERI OPERATOIRE
III.2.1.EDUCATION- INFORMATION DU PATIENT
III.2.2.ANALGESIE MULTIMODALE
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I.MATERIELS ET METHODES
I.1. OBJECTIF DE LโETUDE
I.2. HYPOTHESE
I.3. CRITERES DE JUGEMENT
I.4. PATIENTS ET METHODE
I.5.CRITERES DโINCLUSION ET DโEXCLUSION
I.6. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES
I.7. PARAMETRES RECEUILLIS
I.8. ANALYSE DES RESULTATS
I.9. CONSIDERATION ETHIQUE ET LIMITES DE LโETUDE
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.1.1. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
II.1.2. PROFIL PERIOPERATOIRE
II.1.3. ELEMENTS DE LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
II.1.4. ISSUE ET DEVENIR DES PATIENTS
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
II.2.1. FACTEURS CORRELES A LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
II.2.2. CORRELATION AVEC LES DELAIS DE MOBILISATION ET DE REPRISE DU TRANSIT
II.2.3. CORRELATION ENTRE LA MOBILISATION PRECOCE ET LE TRANSIT PRECOCE
II.2.4. CORRELATION ENTRE DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
II.3. QUALITE DE LA REHABILITATION
II.3.1. CORRELATION ENTRE LA REPRISE DU TRANSIT ET LA REPRISE ALIMENTAIRE
II.3.2. CORRELATION ENTRE LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE ET LES COMPLICATIONS
II.3.3. CORRELATION ENTRE LA DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I.1. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
I.1.1. AGE ET GENRE
I.1.2. ETAT NUTRITIONNEL ET CLASSE SOCIALE
I.1.3. CLASSE SELON LA CLASSIFICATION DE LโAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOFY
I.1.4. ANTECEDENTS NON MEDICAUX
I.2. PROFIL PERI OPERATOIRE
I.2.1. TYPES DโANESTHESIE
I.2.2. MODALITES DโANALGESIE
I.2.3. MODALITES CHIRURGICALES
I.2.4. PASSAGE EN REANIMATION
I.2.5. TUYAUTERIES ET ACCES VEINEUX
I.3. ELEMENTS DE LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
I.3.1. PREMIERE MOBILISATION
I.3.2. REPRISE DU TRANSIT
I.3.3. REPRISE DE LโALIMENTATION
I.4. ISSUE ET DEVENIR DES PATIENTS
I.4.1.COMPLICATIONS
I.4.2. ISSUE ET DUREE TOTALE DU SEJOUR HOSPITALIER
II. ANALYSE DES DONNEES
II.1. FACTEURS CORRELES A LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
II.1.1. FACTEURS CORRELEES A LA MOBILISATION PRECOCE
II.1.2. FACTEURS CORRELES AU RETOUR DU TRANSIT PRECOCE
II.2. CORRELATION ENTRE LES DIFFERENTES DUREES
II.2.1. CORRELATION ENTRE LA DUREE DE LA MOBILISATION ET LA DUREE DโUTILISATION DES ANTALGIQUES
II.2.2. CORRELATION ENTRE A DUREE DU RETOUR DE TRANSIT ET LA DUREE DโUTILISATION DES ANTALGIQUES
II.3. CORRELATION ENTRE LA MOBILISATION PRECOCE ET LE TRANSIT PRECOCE
II.4. CORRELATION ENTRE DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
II.4.1. CORRELATION ENTRE LA DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LES COMPLICATIONS
II.4.2. CORRELATION ENTRE LA DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LE DELAI DE LA MOBILISATION
II.4.3. CORRELATION ENTRE LA DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LE DELAI DโEMISSION DE GAZ
II.5. QUALITE DE LA REHABILITATION
II.5.1. CORRELATION ENTRE LA REPRISE DU TRANSIT ET LA REPRISE ALIMENTAIRE
II.5.2. CORRELATION ENTRE LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE ET LES COMPLICATIONS
II.5.3. CORRELATION ENTRE LA DUREE DU SEJOUR HOSPITALIER ET LA REHABILITATION POSTOPERATOIRE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES