Soutenance mémoire
Les traitements oncologiques des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) induisent souvent des défects osseux associés à des pertes dentaires. Lors la reconstruction fonctionnelle et esthétique, une prise en charge bucco-dentaire est donc nécessaire. Nous nous intéresserons à la réhabilitation dentaire implanto-portée de patients reconstruits et parfois irradiés suite à un cancer des VADS. Dans un premier temps, nous détaillerons les traitements oncologiques et leurs conséquences. Dans un deuxième temps, nous nous intéresserons à la prise en charge implanto-prothétique qui en découle. Enfin, nous montrerons les résultats d’une étude rétrospective concernant 9 patients traités pour des cancers tête et cou et suivis conjointement entre le service d’ORL et de Chirurgie Orale du CHRU de Brest, afin d’en déduire un protocole de prise en charge standardisé.
Le choix du greffon pour la reconstruction dépendra de la taille de la lésion, de sa localisation et du statut dentaire (Mertens et al., 2013). Une ostéotomie du lambeau osseux pour redonner la forme de la mandibule sera nécessaire (Holmes et Aponte Wesson, 2010). Les trois types de lambeau libre osseux les plus utilisés sont le lambeau de scapula, le lambeau inguinal ostéo-cutané et le lambeau libre de péroné. Il est possible de réaliser cette reconstruction avec une chirurgie guidée.
Les lambeaux libres osseux
Scapula
Ses avantages sont :
– La possibilité de lambeaux combinés (osseux, musculaires et cutanés) (Hartmann et al., 2002). L’artère subclavière irrigue la scapula, le muscle grand dorsal, le muscle dentelé antérieur et le tissu cutané en regard.
– Une faible morbidité du site donneur.
Son inconvénient est une quantité et une qualité d’os variables (Frodel et al., 1992), c’est pour cela qu’il est surtout utilisé comme lambeau cutané (lambeau para-scapulaire) (Holmes et Aponte-Wesson, 2010).
Les complications suite à la réalisation d’un lambeau de scapula sont une dysfonction de l’épaule, avec une possible réduction de l’élévation du bras, une limitation de l’abduction et de la rotation externe de l’épaule (Hartmann et al., 2002). La rééducation post opératoire est nécessaire afin d’éviter ces dysfonctions.
Lambeau inguinal ostéo-cutané
Son avantage est son volume osseux (Kim et Ghali, 2011). La quantité d’os est régulière (Moscoso et al., 1994), sa hauteur (18.94 – 35.72 mm) et sa courbure sont similaires à celles de la mandibule (Mertens et al., 2013).
Ses inconvénients sont:
– Une longueur limitée qui peut s’avérer insuffisante pour reconstruire une mandibule (Mertens et al., 2013 ; Kim et Ghali, 2011).
– La technique de prélèvement reste complexe et ce lambeau présente une morbidité élevée (Holmes et Aponte-Wesson, 2010).
– Ces tissus mous sont volumineux (Kim et Ghali, 2011) alors que sa corticale fine amène moins de stabilité primaire lors de la pose implantaire (Frodel et al., 1992).
Les complications les plus fréquemment retrouvées suite à cette chirurgie sont :
– Nerveuses : une atteinte du nerf latéral fémoral peut entrainer des troubles sensoriels : une hypoesthésie ou des douleurs post opératoires en latéral de cuisse (Hartmann et al., 2002) ; ou des troubles moteurs : la perte de l’extension du genou. Cela reste une complication peu fréquente (Rogers et al., 2003) et ces troubles sensori-moteurs ne sont pas forcément permanents (Hartmann et al., 2002).
– Esthétiques : suite au prélèvement, il peut être constaté une déformation du site donneur ainsi qu’une asymétrie si le prélèvement est bi-cortical (Hartmann et al., 2002).
– Fonctionnelles : suite à une faiblesse de la hanche en post opératoire, une limitation de la marche peut apparaitre. Elle se résout souvent en 6 mois (Hartmann et al., 2002).
Lambeau libre de péroné
Les caractéristiques du lambeau libre de péroné
Il a été utilisé la première fois en 1989 par Hidalgo et al., pour reconstruire une mandibule (Kim et Ghali, 2011).
Ses Indications sont le remplacement d’un défect partiel/total mandibulaire ou condylien (Shaw et al., 2004). Sa survie est de 94-98 % (Chiapasco et al., 2006 ; Shen et al., 2012).
Une classification des défects mandibulaires en fonction du nombre d’ostéotomies du péroné a été donnée par Iizuka et al., (Iizuka et al., 2005) :
Classe I : pas d’ostéotomie du Péroné,
Classe II : une ostéotomie du Péroné
Class III: deux ostéotomies du Péroné
Class IV: plus de 2 ostéotomies, par des ostéotomies antérieures pour améliorer la forme de la symphyse mentonnière.
Ses avantages sont :
– Un prélèvement facile et faisable en double équipe (Kim et Ghali, 2011)
– Peu de morbidité (Kim et Ghali, 2011 ; Marunick et Roumanas, 1999)
– Un Pédicule vasculaire de longueur et diamètre favorables pour l’anastomose au niveau cervical (Kim et Ghali, 2011 ; Chiapasco et al., 2006).
– La possibilité de prélever un lambeau ostéo musculaire, ou ostéo-musculo-cutané. Cela permet une reconstruction osseuse et muqueuse (Chiapasco et al., 2006).
– Une longueur du greffon maximale de 25cm (Chiapasco et al., 2006). Il est possible de reconstruire une mandibulectomie totale (Holmes et Aponte-Wesson, 2010 ; Frodel et al., 1993 ; Marunick et Roumanas, 1999).
– Un diamètre compatible avec la pose d’un implant (Frodel et al., 1992 ; Chiapasco et al., 2006).
– Une bonne stabilité primaire implantaire par un engagement bi-cortical des implants (Holmes et Aponte-Wesson, 2010 ; Frodel et al., 1993 ; Möhlhenrich et al., 2016).
– La possibilité de façonner le lambeau afin d’obtenir un contour et une forme de mandibule physiologique (Marunick et Roumanas, 1999).
Ses inconvénients sont :
– Une hauteur insuffisante comparée à celle de la mandibule. Le lambeau de péroné mesure en moyenne 10 à 15 mm (Mertens et al., 2013 ; Kim et Ghali, 2011).
– L’apparition d’un bras de levier prothétique lorsque le greffon est placé au niveau du bord basilaire mandibulaire (Holmes et Aponte-Wesson, 2010, 13). La différence de hauteur entre la crête native et celle du greffon induit une augmentation des forces latérales subies par l’implant. Ces micromouvements engendraient des péri implantites (Raoul et al., 2009).
Les complications du lambeau libre de péroné sont :
– Des retards de cicatrisation dans 50% des cas si nécessité d’associer un lambeau cutané (Hartmann et al., 2002).
– Vasculaires : il existe un risque de compromettre la vascularisation du pied (Kim et Ghali, 2011).
– Nerveuses : le nerf fibulaire est un nerf moteur et sensitif. Chez 24% des patients, il est constaté des perturbations sensorielles (Hartmann et al., 2002), avec des hypoesthésies du mollet, de la face dorsale du pied, et des orteils (Ling et Peng, 2012). Dans 7% des cas, il est rapporté des perturbations motrices de la dorsi-flexion par dommage du nerf (Hartmann et al., 2002).
– Musculaires : la dorsiflexion est importante pour la marche, notamment en terrain inégal. Il peut apparaitre une réduction du tonus musculaire des muscles long fléchisseur de l’hallux et long fibulaire induisant des orteils en griffe dans 6.1% des cas (Ling et Peng, 2012). Cela induit occasionnellement une instabilité et une rigidité de la cheville (Hartmann et al., 2002). La plupart des patients marchent normalement sans douleur au bout de 7 semaines post opératoires (Ling et Peng, 2012).
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Table des matières
Introduction
CHAPITRE 1. Les traitements oncologiques
1-1 Exérèse et reconstruction
1-1-1 Les lambeaux libres osseux
1-1-2 Implantation lors de la reconstruction après greffe du péroné
1-1-3 Chirurgie Guidée
1-1-4 Conséquences des reconstructions
1-2 La radiothérapie
1-2-1 Effets
1-2-2 La technique d’irradiation
1-2-3 Impacts sur la qualité de vie
1-2-4 Complication : l’ostéoradionécrose
1-2-5 Prévention
1-3 La Chimiothérapie
CHAPITRE 2. La prise en charge implanto-prothétique
2-1 Bilan bucco-dentaire et projet prothétique
2-1-1 Doléances du patient et ses antécédents
2-1-2 Bilan exo et endo buccal
2-1-3 Examens complémentaires
2-1-4 Le projet prothétique
2-2 Réhabilitation de la cavité orale
2-2-1 Quand débuter la prise en charge implantaire
2-2-2 Les Chirurgies pré-implantaires
2-3 Phase implanto-prothétique, suivi et complications
2-3-1 Mise en place de l’implant
2-3-2 Mise en place de la prothèse
2-3-3 La Survie implantaire
2-4 Les complications et échecs implantaires
2-4-1 La non ostéointégration des implants
2-4-2 La résorption d’une greffe d’apposition
2-4-3 Des implants en malposition
2-4-4 La récidive oncologique
2-4-5 Une anatomie défavorable
2-4-6 L’apparition d’une ostéoradionécrose
2-4-7 L’hyperplasie gingivale
2-4-8 Des péri-implantites
2-4-9 Des échecs prothétiques
Conclusion
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