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BIOSYNTHESE DU CHOLESTEROL [17, 53]
La moitié du cholestérol contenue dans l’organisme est obtenue par synthèse endogène, l’autre moitié ayant une origine exogène (alimentaire).
Le foie est le lieu principal de la synthèse du cholestérol endogène, alors que l’intestin en produit 15% et l’épiderme une large proportion de la fraction résiduelle.
La biosynthèse du cholestérol s’effectue en plusieurs étapes :
– La synthèse du mevalonate à partir de l’acétyl COA. Deux molécules d’acetyl COA sont condensées en aceto acetyl COA, réaction catalysée par une thiolase. Une étape supplémentaire de condensation avec une 3ème molécule d’acetyl COA catalysée par le 3-hydroxy-méthyl glutaryl CoA synthétase donne l’ hydroxy-méthyl glutaryl COA ( HMGCOA).
L’HMGCOA subit une réduction en mevalonate. La réaction est catalysée par l’ HMGCoA réductase, étape limitante dans la synthèse du cholestérol.
– La synthèse des unités isoprenoides à partir du mevalonate.
– La constitution de la molécule intermédiaire de squalène à partir de 6 unités isoprenoides.
– La production du lanastérol par cyclisation du squalène.
– La constitution de la molécule de cholestérol.
TRANSPORT SANGUIN
La concentration plasmatique en cholestérol est un bon index de l’état du pool en cholestérol de l’organisme. Chez l’homme adulte le taux de cholestérol total (CT) est approximativement de 200 mg/dl. Il augmente avec l’age et manifeste de grandes variations individuelles. La plus grande partie du cholestérol circule sous forme estérifiée. Il est transporté par des lipoprotéines plasmatiques, principalement au niveau des LDL ou Low Density Lipoproteins.
LIPOPROTEINES RICHES EN CHOLESTEROL [25]
Les lipides sanguins normalement insolubles dans le milieu aqueux, ne peuvent circuler dans le plasma que par liaison moléculaire avec des protéines qui leur confèrent leur solubilité. Ils deviennent alors des lipoprotéines.
– La partie protéique est appelée apoprotéine. Il existe plusieurs types d’apolipoprotéines mais les plus importantes dans l’hypercholestérolémie sont l’Apo lipoprotéine A (AI. AII) et l’Apo B (B1. B100).
L’ Apo AI comprend 245 acides aminés et est synthétisée par le foie et l’intestin. Elle a pour fonction de stimuler l’enzyme LCAT (lécithine. Cholestérol-Acyle – Transférase) qui permet l’estérification du cholestérol au sein des HDLC.
L’Apo lipoprotéine B100 est constituée de 4536 acides aminés et est synthétisée dans le foie. Elle présente 90% de toutes les apolipoprotéines des LDL, expliquant qu’il existe une corrélation positive, statistiquement significative, entre le taux de LDL cholestérol et celui d’ Apo B.
– La partie lipidique est composée de cholestérol de phospholipides et de triglycérides.
L’étude de la densité par ultracentrifugation a permis de séparer les lipoprotéines en 4 classes :
– les Chylomicrons
– les VLDL ou very Low Density Lipoproteins
– les LDL ou Low Density Lipoproteins
– les HLD ou High Density Lipoproteins
Les lipoprotéines les plus riches en cholestérol sont les LDL et les HDL.
LDL
Les LDL sont des particules de taille moyenne, riches en cholestérol et en Apo B100. Elles assurent la distribution du cholestérol à toutes les cellules (Fig4).
Ce sont les principales particules athérogénes responsables de l’athérosclérose.
Les cellules synthétisent peu de cholestérol de novo et internalisent de préférence les LDL circulantes, grâce à un récepteur membranaire de l’Apo B100 qu’elles contiennent. On dénombre 20.000 à 50.000 récepteurs des LDL par fibroblaste humain. La plupart des LDL sont formées à partir des VLDL. Une certaine quantité semble pouvoir être produite indirectement par le foie.
Les LDL ont la plus grande affinité pour les cellules des parois artérielles. Elles favorisent le transfert de cholestérol dans les tissus des artères où ce dernier s’oxyde pour participer à la prolifération des cellules du tissu musculaire lisse, à l’altération des parois artérielles et au rétrécissement du vaisseau sanguin. La concentration de LDL est en relation avec, la pratique ou non de l’exercice physique, l’accumulation viscérale de gras et le régime alimentaire. [27]
HDL
Les HDL sont des particules de petites tailles riches en Apo A. Elles assurent le retour du cholestérol tissulaire en excès vers le foie et sont protectrices du risque vasculaire .Les HDL sont une classe très hétérogène de lipoprotéines.
L’Apo AI joue un rôle fondamental non seulement dans la biosynthèse de ces particules mais aussi dans le transport reverse du cholestérol des tissus périphériques vers le foie et dans l’activation de LCAT (Lécithine Cholestérol Acyle Transférase), enzyme responsable de l’estérification du cholestérol.
La synthèse des HDL peut survenir selon différentes voies métaboliques incluant, soit une synthèse directe par le foie et l’intestin, soit un transfert de lipides et d’apoprotéines vers les HDL sous l’action de la lipolyse des particules riches en TG (Chylomicrons, VLDL).
Les HDL ont une action positive car elles protégent des maladies cardiaques. (27)
Les HDL «éboueurs» des parois artérielles, inversent le transport du cholestérol en le ramenant au foie ou il est incorporé à la bile puis excrété par le tractus intestinal.
Autres lipoprotéines présentes en pathologie
D’autres Lp peuvent être retrouvées en pathologie. C’est le cas de Lp (a) qui présente des propriétés physiologiques voisines de celle des LDL mais s’en distingue par la présence d’une glycoprotéine spécifique l’Apo(a), lié à l’Apo B100 par un pont disulfure.
On a également les rémnants des particules riches en TG, les IDL qui sont normalement à des concentrations très faibles chez le sujet normal à jeun .Ces rémnants sont riches en apoE et contiennent environ moitié TG et moitié cholestérol. D’autres lipoprotéines ne sont détectées que dans des situations pathologiques très particulières. Il s’agit en particulier de la LpX riche en phospholipides, retrouvée en cas de cholestase.
REGULATION DE LA CONCENTRATION PLASMATIQUE DU CHOLESTEROL
La régulation de la concentration plasmatique du cholestérol est dans une large mesure fonction des facteurs qui assurent la régulation de l’estérification du cholestérol plasmatique et le transfert des esters de cholestérol entre les fractions des lipoprotéines plasmatiques.
Les principaux facteurs responsables sont la Lecithin-Cholestérol-Acyl Transférase (LCAT) agissant au niveau des HDL et la protéine de transfert des esters de cholestérol le LTP.
CATABOLISME ET EXCRETION DU CHOLESTEROL [40]
CATABOLISME : VOIES DE SYNTHESE DES ACIDES BILIAIRES
Environ 50% du cholestérol sont convertis en acides biliaires. Ce catabolisme joue donc un rôle important dans la régulation de l’homéostasie du cholestérol chez les mammifères. La conversion du cholestérol en acide biliaire se réalise par deux voies de biosynthèse : la voie classique et la voie alterne. Les acides choliques (CA) et chenodesoxycholiques (CDCA) sont respectivement les produits terminaux de ces voies.
Dans ces 2 voies trois enzymes jouent un rôle important :
– la cholestérol 7α hydroxylase est l’étape limitante de la voie classique ;
– la stérol 27-hydroxylase est la première enzyme de la voie alterne ;
– la 12α. Hydroxylase est l’enzyme spécifique de la synthèse de l’acide cholique et détermine le ratio CA/CDCA.
EXCRETION
Dans l’équilibre dynamique que suppose le métabolisme, les tissus éliminent ou utilisent autant de cholestérol qu’ils en ont reçu ou synthétisé. L’excédent est finalement envoyé au foie.
Le cholestérol destiné à l’excrétion entre dans le parenchyme hépatique par endocytose des LDL. Il en est exporté dans la bile sous forme de cholestérol libre et de sel biliaire.
Cette voie d’excrétion assure l’essentiel de l’équilibre du pool en cholestérol de l’organisme. En effet, bien que le cycle entérohépatique retourne l’essentiel des sels biliaires et du cholestérol à l’organisme, prés de 1g/24h d’équivalent en cholestérol est excrété par voie fécale sous forme de sels biliaires et de stéroïdes neutres. Le principal de ces stéroïdes neutres, le coprostanol, résulte de la transformation du cholestérol par des bactéries intestinales. Celles-ci modifient également les sels biliaires.
VARIATION PHYSIOLOGIQUE DE LA CHOLESTEROLEMIE
VARIATION EN FONCTION DE L’AGE ET DU SEXE
La cholestérolémie moyenne varie selon l’âge et le sexe .Elle s’élève progressivement dans les 2 sexes, mais un peu moins et un peu plus tardivement chez la femme. Au delà de 70 ans, la cholestérolémie diminue [22, 25].
INFLUENCE HORMONALE PHYSIOLOGIQUE
Elle semble surtout s’exercer chez la femme au travers des différentes phases de la vie génitale. Durant le cycle menstruel, la cholestérolémie passe par un minimum au moment de l’ovulation. Pendant la grossesse la cholestérolémie baisse durant le 1er trimestre se normalise ensuite, et augmente enfin jusqu’au terme. Elle redevient normale à la 20ème semaine post-partum.
INFLUENCE NUTRITIONNELLE.
Une alimentation riche en cholestérol augmente considérablement la cholestérolémie. Elle entraînerait une diminution du nombre des récepteurs des LDL.
Une alimentation riche en graisses saturées entraînerait une diminution de l’affinité des récepteurs LDL. Cette physiopathologie explique l’habituelle sensibilité de l’hypercholestérolémie aux prescriptions diététiques.
GENERALITES SUR LES HYPERCHOLESTEROLEMIES.
Les hypercholestérolémies sont des affections dues à des problèmes génétiques ou des erreurs diététiques.
Elles se traduisent par une augmentation anormale de la cholestérolémie.
DIAGNOSTIC DE L’ HYPER CHOLESTEROLEMIE [24, 25, 30]
Le diagnostic de l’hypercholestérolémie repose sur quatre données essentielles.
ANALYSE DES ANTECEDENTS FAMILIAUX.
Pour l’analyse des antécédents familiaux les enquêtes génétiques sont systématiques et fondamentales. Elles permettent de redresser nombre de diagnostics et surtout de dépister les autres membres de la famille.
EXAMEN CLINIQUE
Il recherche les dépôts extra et intra vasculaires de cholestérol qui ont une grande importance diagnostique. Le xanthélasma et l’arc cornéen sont retrouvés dans les hypercholestérolémies.
Les dépôts tendineux sont le fait des hypercholestérolémies sévères, le plus souvent de l’ordre de 4.00g/l.
BILAN BIOLOGIQUE
Il doit être réalisé à 12h de jeune, à distance d’une affection aiguë susceptible de modifier le bilan (virose, hépatite virale, infarctus myocardique, intervention chirurgicale)
Ce bilan doit être répété 2 à 3 fois en période métabolique stable.
Dosage du cholestérol
Dans les dépistages de masse, le cholestérol peut être dosé par plusieurs méthodes. Celles-ci utilisent soit une réaction colorée spécifique du cholestérol, soit une réaction enzymatique.
Méthodes de dosage colorimétrique
Ces méthodes reposent sur deux réactions colorées :
● Réaction de LIBERMANN-BURCHARD
Le cholestérol en solution chloroformique développe une coloration verte en présence d’anhydride acétique et d’acide sulfurique due à la formation d’acide bis – cholestadienyl-mono sulfurique.
● Réaction de ZLATKIS, ZAK, et BOYLE
Le cholestérol donne une coloration pourpre avec le chlorure de fer en milieu acétique et sulfurique due à la formation de l’acide bis –cholestadienyl-disulfonique.
Méthode de dosage enzymatique
Elle utilise la cholestérolestérase qui hydrolyse les esters du cholestérol présent dans le sérum et libère le cholestérol.
Le cholestérol libre est oxydé par la cholestérol oxydase avec production d’eau oxygénée entraînant la formation ultérieure d’une quinine imine colorée.
Autres méthodes de dépistage
Dans les autres formes de dépistage on effectue le dosage du cholestérol total, des triglycérides et du HDL par des techniques de précipitation. Le principe de ces techniques est fondé sur la précipitation sélective des Chylomicrons, des VLDL et des LDL, les HDL restant en solution dans le surnageant. On dose ensuite le cholestérol du surnageant. Différentes méthodes de précipitation sélective ont été proposées. Elles utilisent des cations bivalents qui, en présence de diverses substances, précipitent les lipoprotéines les plus légères. On peut recourir soit à l’héparine + manganèse, soit au sulfate de dextran + ion magnésium.
On peut calculer le taux CHLDL par la formule de Friedwald CLDL= CT- CHDL- TG/5
Cela n’est valable que si le taux des TG est inférieur à 4g/l
Il faut apprécier l’aspect du sérum après centrifugation avant d’effectuer ces dosages.
Valeurs normales
Les taux normaux sont définis par rapport au risque vasculaire pour le cholestérol, le CLDL calculé et le CHDL
La cholestérolémie idéale est 1.80 g/L à 2.00g/l avant 30 ans. Chez l’enfant la cholestérolémie normale est < 1.70g/l. Elle est limite entre 1.7 et 2.00g /l et élevée au delà.
Le cholestérol LDL est supérieur à 0.45 g / l chez l’homme et 0.55 g/L chez la femme et correspond au risque standard. Les valeurs normales des Apo Lp sont différentes d’un labo à l’autre rendant ces dosages difficiles à interpréter.
Au Sénégal, une étude réalisée par TOURE M. [47] en 1982, a montré que les normes cholesterolémiques du sénégalais sont plus basses que celles des européens. Il a proposé les limites de référence suivantes :
– 15 – 30 ans : 1,07 à 1.61 g/l.
– 30 – 45 ans : 1,22 à 1,94 g/l.
– 25 – 35 ans : 1,12 à 1,72 g/l.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LE CHOLESTEROL ET L’HYPERCHOLESTEROLEMIE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE CHOLESTEROL
1. STRUCTURE
2. BIOSYNTHESE
3. TRANSPORT SANGUIN
3.1 Lipoprotéines riches en cholestérol
3.1.1 LDL
3.1.2 HDL
3. 2 Autres lipoprotéines présentes en pathologie
4. REGULATION DE LA CONCENTRATION PLASMATIQUE DU CHOLESTEROL
5. CATABOLISME ET EXCRETION DU CHOLESTEROL
5.1 Catabolisme : voies de synthèse des acides biliaires
5.2 Excrétion
6. VARIATION PHYSIOLOGIQUE
6.1 Variation en fonction de l’age et du sexe
6.2 Influence hormonale physiologique
6.3 Influence nutritionnelle
CHAPITRE II : GENERALITES SUR L’HYPERCHOLESTEROLEMIE
1. DIAGNOSTIC DE L’HYPERCHOLESTEROLEMIE
1.1 Analyse des antécédents familiaux
1.2 Examens cliniques
1.3 Bilan biologique
1.3.1 Dosage du cholestérol
1.3.1.1 Méthode de dosage colorimétrique
1.3.1.2 Méthode de dosage enzymatique
1.3.1.3 Autres méthodes
1.3.2 Valeurs normales
1.4 Elimination d’une cause
2. CLASSIFICATION DES HYPERLIPOPROTEINEMIES
2.1 Hypercholestérolémies pures familiales type IIa
2.1.1 Hypercholestérolémie familiale monogénique
2.1.2 Hypercholestérolémie familiale polygénique
2.1.3 Hyperalphaliprotéinémie.
2.2 Hyperlipidémies mixtes
2.3 Hyperlipidémies secondaires
3. CONSEQUENCES DE L’HYPERCHOLESTEROLEMIE
3.1 Complications cardiovasculaires : l’athérosclérose
3.2 Pancréatites aiguës
3.3 Autres complications.
CHAPITRE III : TRAITEMENT ET PREVENTION DE L’HYPERCHOLESTEROLEMIE.
1. TRAITEMENT
1.1 Traitement diététique
1.1.1 Régime de l’hypercholestérolémie pure
1.1.2 Régime de l’hyperlipidémie mixte
1.2 Traitement médicamenteux
1.2.1 Statines
1.2.2 Résines échangeuses d’ions
1.2.3 Fibrates
1.2.4 Autres produits
1.3 Phytothérapie
1.3.1 Piment
1.3.2 Blé
1.3.3 Soja
1.3.4 Citron
1.3.5 Maïs
1.3.6 Tournesol
1.3.7 Ail
1.3.8 Moringa oleifera
1.3.9 Cynara Scolymus
1.3.10 Aubergine
1.3.11 Romarin
1.3.12 Phytostérols
1.4 Autres traitements
1.4.1 LDL aphérèse
1.4.2 transplantation hépatique
1.4.3 Thérapie génique
2. PREVENTION
2.1 Régime
2.2 Pratique du sport
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE ET OBJECTIF DE L’ETUDE – MATERIEL ET METHODES
1.1Cadre de l’étude
1.1.1 Locaux
1.1.2 Personnel
1.2 Objectif de l’étude
1.3 Matériel
1.3.1 Population de l’étude
1.3.2 Critères étudiés
1.4 Méthode
2. RESULTATS
2.1 Répartition selon le sexe
2.2 Répartition selon l’âge
2.3 Répartition selon la cholestérolémie
2.4 Répartition selon le service demandeur de l’analyse
3.5 Evolution des cas suivant la période d’étude
3. COMMENTAIRES
3.1 Répartition selon le sexe
3.2 Répartition selon l’âge
3.3 Répartition selon le taux de cholestérol total
3.4 Répartition selon le service demandeur de l’analyse
3.5 Evolution des cas
3.6 Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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