Régulation au niveau de l’axe hypothalamo hypophyso- thyroïdien

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Régulation au niveau de l’axe hypothalamo hypophyso- thyroïdien

La TRH sécrétée par l’hypothalamus stimule la sécrétion et la libération de thyréostimuline hypophysaire (TSH).
Elle est ensuite stockée dans l’éminence médiane. Elle est transportée dans le système veineux porte hypophysaire, grâce auquel elle est distribuée aux cellules de la partie antérieure de la tige pituitaire. Elle entraîne l’ouverture des canaux calciques, permettant au calcium extracellulaire de pénétrer dans les cellules thyréotropes, et l’activation de la phospholipase C. Il s’en suit une cascade de réactions hydrolytiques à partir du phosphatidylinositol qui provoquent, à terme, le relargage de la thyréostimuline
La thyréostimuline agit en se fixant sur ses récepteurs spécifiques (RTSH) situés sur la membrane des thyrocytes. La liaison conduit à l’activation des voies de l’adénylcyclase et de la phospholipase C intracellulaire qui régule la fonction thyroïdienne et la croissance.

Au niveau de la thyroïde (fig3)

Les hormones thyroïdiennes exercent un rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse et l’hypothalamus, inhibant respectivement la production de thyréostimuline et de thyrolibérine.
Ainsi, toute diminution de thyroxine sérique (T4) ou de T3 stimule la sécrétion de thyréostimuline.
Les hormones thyroïdiennes exercent également une autorégulation de leur propre sécrétion à l’échelle moléculaire.

Etiopathogénie de l’hypothyroïdie

L’hypothyroïdie acquise peut être périphérique ou centrale.

Atteinte primitive de la thyroïde (hypothyroïdie primaire):

L’hypothyroïdie primaire est la cause la plus fréquente d’insuffisance thyroïdienne. La perte de tissu thyroïdien fonctionnel et des interférences dans la production d’hormones thyroïdiennes sont les principales causes de l’hypothyroïdie primaire [22]
La perte de tissu thyroïdien fonctionnel est généralement due à un processus auto-immun (thyroïdite lymphocytaire chronique d’Hashimoto, thyroïdite atrophique).
La thyroïdite chronique autoimmune associe :
 Des facteurs génétiques : gènes de la région HLA, divisés en trois catégories : les gènes de classe I, codant pour les gènes HLA A et B, les gènes de classe II codant pour HLA DR, DQ et DP et les gènes de classe III, codant pour des molécules immunorégulatrices (protéines du complément, protéines de choc thermique,TNF, etc.) [22]
 Facteurs d’environnement : La prévalence des thyroïdites auto-immunes augmente dans certaines zones géographiques et semble être corrélée à la consommation d’iode.
Une étude récente réalisée chez des enfants d’âge scolaire en Grèce a retrouvé une multiplication par 3 de la prévalence de thyroïdite chronique auto-immune suite à la prophylaxie de la carence en iode dans une zone géographique de goitre endémique où le programme de supplémentation en iode existe depuis peu [80].
L’effet des radiations ionisantes sur l’apparition des thyroïdites chroniques auto-immunes est controversé. [23]
Certaines études réalisées sur les populations exposées à l’accident de Chernobyl, ou sur les survivants des bombes atomiques au Japon ont retrouvé une association entre l’exposition à l’irradiation et l’augmentation de fréquence de positivité des anticorps antithyroïdiens. L’association avec une hypothyroïdie éventuelle est moins claire. [22]
Des autoanticorps dont les modes d’action sont variés peuvent agir à différents niveaux du métabolisme hormonal. Les anticorps anti-TPO, qui sont majoritairement des immunoglobulines IgG1 et des IgG3, peuvent inhiber l’activité de l’enzyme ou entraîner la lyse des thyréocytes, soit par activation du complément, soit par un mécanisme de cytotoxicité à médiation cellulaire dépendant des anticorps (ADCC) [14]
D’autres thyroïdites non auto-immunes peuvent entrainer une destruction du parenchyme thyroïdien:
 Soit par une atteinte granulomateuse transitoire, dans le cas de la thyroïdite subaiguë de De Quervain. De nombreux virus ont été incriminés : coxsackie, oreillons, influenzae, dénovirus, etc. [79]
 Soit par une infiltration fibreuse définitive du parenchyme thyroïdien, c’est le cas de la thyroïdite de Riedel : il s’agit d’une fibro-sclérose avasculaire dépassant la capsule, envahissant les structures de voisinage avec inflammation lymphoplasmocytaire.
L’hypothyroidie peut relever de causes iatrogènes.
C’est le cas des interventions qui résèquent ou détruisent les tissus thyroïdiens fonctionnels, comme la chirurgie ou l’iode radioactif, peuvent rendre une personne hypothyroïdienne de façon permanente.
Ou encore les causes médicamenteuses (iode ; Le lithium ; ATS…) [53]
L’hypothyroidie peut être congénitale par :
 Dysgénésies thyroïdiennes
 Ectopie thyroïdienne
 Des troubles de l’hormonosynthèse
 La carence en iode est responsable d’hypothyroïdie notamment congénitale pouvant être responsable d’un crétinisme d’autant plus sévère que la mère est elle-même hypothyroïdienne. [17]

Hypothyroïdie acquise centrale (insuffisance thyréotrope) :

Une hypothyroïdie secondaire (TSH bas ou TSH normal alors que les taux d’hormones thyroïdiennes sont faibles) est généralement le résultat d’une dysfonction hypothalamique ou hypophysaire due à une tumeur, un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une irradiation. La TSH devient déficiente lorsque les cellules thyréotropes de l’hypophyse antérieure sont incapables de sécréter des quantités suffisantes de TSH pour réguler la production des hormones thyroïdiennes. Des lésions hypothalamiques conduisent à un déficit en TRH. [53]

La Goitrigénèse [13,47]

La carence iodée est responsable d’une série d’anomalies de gravité variable regroupées sous le terme de troubles dus à la carence iodée (TDCI). Le goitre en est l’aspect le plus apparent. La carence iodée semble être la principale cause du goitre endémique.
En situation de carence iodée la sensibilité à l’effet trophique de la TSH est accrue, expliquant l’apparition de goitre.
La Thyroid Stimulating Hormone (TSH) stimule la croissance des cellules thyroïdiennes directement mais également par potentialisation des autres facteurs de croissance. La croissance thyroïdienne peut cependant se faire en l’absence d’élévation de la TSH et parfois même en dépit de taux de TSH abaissés comme observé dans certains goitres nodulaires. Il a même été rapporté dans certaines études une corrélation inverse entre les taux de TSH et la taille des goitres multinodulaires.
D’autres facteurs ont été incriminés tels que :
-Les aliments goitrigènes : manioc, maïs, petits pois…
-Certains minéraux et micronutriments : Le déficit en sélénium, déficit en Zinc…
-La pollution bactérienne de l’eau de boisson par les colibacilles, la malnutrition protéinocalorique et le déficit en vitamine A, la consommation de tabac les œstrogènes et l’âge sont d’autres facteurs incriminés dans la goitrigénèse.

Physiopathologie de l’hypothyroïdie

Infiltration cutanée [2]

La composition de la substance fondamentale du derme et d’autres tissus est modifiée par l’accumulation de glycosaminoglycanes : acide hyaluronique et sulfate B de chondroïtine.
Ce matériau absorbe et retient facilement l’humidité. Il produit un œdème mucineux, ce qui provoque un épaississement des traits et un aspect gonflé. Le tissu myxoedémateux est spongieux et se produit autour des yeux, sur les parties dorsales des mains et des pieds, et dans les fosses supraclaviculaires, ces zones étant plus fragiles. La langue s’élargit et les muqueuses pharyngées et laryngées s’épaississent. Ce qui rend la parole épaisse et flou de même qu’un enrouement.
Les sécrétions des glandes sébacées et des glandes sudoripares sont réduites par l’infiltration. Cela conduit à une peau devenant sèche et grossière
Les cheveux de la tête et du corps deviennent secs et cassants, perdent leur aspect lustré et tombent souvent.

Atteinte cardio-vasculaire

Dans l’hypothyroïdie, le débit cardiaque au repos est réduit en raison d’une diminution du volume systolique et de la fréquence cardiaque. Cela montre qu’il y a une perte des deux effets des hormones thyroïdiennes inotrope et chronotrope.
La résistance vasculaire périphérique au repos est augmentée, tandis que le volume sanguin diminue. De telles altérations hémodynamiques provoquent une réduction du flux sanguin vers les tissus corporels. [29]

Troubles de la reproduction

L’hypothyroïdie primaire peut rarement provoquer un développement sexuel précoce et galactorrhée. Cela pourrait être dû à une TSH élevée qui stimule le récepteur de l’hormone lutéinisante (LH) et à une TRH élevée qui provoque une libération excessive de prolactine.
Chez les femelles adultes, une hypothyroïdie sévère peut être liée à une baisse de la libido et à l’échec de l’ovulation.
Chez les hommes, l’hypothyroïdie peut entraîner une baisse de la libido, une dysfonction érectile et une oligospermie. [44]

Défaut de croissance et développement squelettique

Bien que le calcium, le phosphate et la densité osseuse soient généralement normaux dans l’hypothyroïdie, il existe des preuves d’une diminution du renouvellement osseux et de la résistance à l’action de l’hormone parathyroïdienne (PTH).
Chez les enfants, une croissance linéaire retardée ou une petite taille sont des signes bien connus suggérant la possibilité d’une hypothyroïdie. De plus, il est bien reconnu que la dysgénésie épiphysaire et l’apparition tardive de centres de calcification sont caractéristiques de l’hypothyroïdie chez les nourrissons et les enfants. [10]

Troubles hématopoïétiques

L’hypothyroïdie entraîne moins de besoins en oxygène, une diminution de la production d’érythropoïétine et du 2,3-diphosphoglycérate érythrocytaire, par conséquent, une anémie. Cela est démontré par la légère anémie normochrome normocytaire qui est souvent présente. Moins souvent, une anémie macrocytaire peut se produire, parfois en raison de la carence en vitamine B 12. N’oublions pas qu’il y a une forte incidence d’anémie pernicieuse et aussi de l’achlorhydrie avec hypothyroïdie primaire. À l’opposé l’anémie macrocytaire peut être causée par une carence en folate en raison d’une malabsorption ou d’une insuffisance alimentaire en folate. [35]
Entre autre l’hypothyroïdie entraine :
 Des modifications myxœdémateuses des muscles respiratoires.
 Une Diminution de l’absorption intestinale de nombreuses substances.
 Une infiltration des séreuses.
 Une diminution du métabolisme basal qui est à l’origine de la prise de poids.
 Une diminution de la synthèse et de la dégradation des protéines.
 Une diminution de l’élimination du glucose dans le tissu adipeux et le muscle squelettique.
 Une dépression de la synthèse et de la dégradation des lipides.
 Des réductions réversibles du débit de filtration glomérulaire, du débit sanguin rénal. L’excrétion altérée de l’eau par les reins et la rétention d’eau causent une augmentation de l’eau corporelle totale, tandis que le volume plasmatique est réduit. L’augmentation explique l’hyponatrémie qui se produit parfois, car le niveau de sodium échangeable est augmenté. [11]

Etiologies des hypothyroïdies

Thyroïdites auto-immunes

C’est la forme la plus fréquente des thyroïdites. [45]
L’auto-immunité représente le principal facteur étiologique d’hypothyroïdie spontanée, notamment chez la femme, et s’exprime sous diverses présentations. L’atteinte thyroïdienne peut être isolée, ou s’associer à d’autres atteintes auto-immunes. [79]
La thyroïdite de Hashimoto atteint 15 % des patientes atteintes de syndrome de Turner et 30 à 50 % d’entre elles ont des anticorps antithyroïdiens positifs. [22]
Une étude de la fréquence de la thyroïdite auto-immune dans une série de diabétiques LADA de la ville de Constantine a montré que Les LADA ont plus de risque d’avoir des Ac anti-TPO positifs par rapport aux non LADA de façon significative. [62]
Une autre étude de la fréquence des maladies autoimmunes dans une population de 218 thyroïdites a montré que la fréquence des maladies autoimmunes dans cette population est significativement supérieure à celle retrouvée dans la population générale, ce qui en justifie la recherche soigneuse et surtout la surveillance au long cours. II faut souligner la relative fréquence du lupus au sein de ces pathologies autoimmunes. [54]

Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophiante.

C’est la première cause des hypothyroïdies acquises de l’adulte. Elle touche principalement la femme après la ménopause, mais survient aussi à distance des accouchements, et n’épargne guère l’homme et l’enfant.
Elle ne s’accompagne pas de goitre, mais au contraire d’une atrophie thyroïdienne progressive par involution thyroïdienne spontanée.
Les anticorps anti-TPO (moins fréquemment les anti-Tg) sont présents, mais leur taux se réduit parallèlement à l’involution thyroïdienne. Cette variété d’hypothyroïdie est définitive.
L’échographie thyroïdienne n’est alors pas nécessaire au diagnostic. Lorsqu’elle est réalisée, elle identifie un parenchyme thyroïdien atrophique (volume < 7 mL) hypoéchogène et hypovasculaire. [79]

Les thyroïdites auto-immunes asymptomatiques

C’est la plus fréquent des présentations des thyropathies auto-immunes, touchant de l’ordre de 10 à 20 % de la population adulte féminine. Au sens propre, la thyroïdite asymptomatique s’observe en l’absence de goitre, de dysfonction thyroïdienne.
Elles se caractérisent simplement par un titre accru d’anticorps antithyroïdiens et un aspect hypoéchogène du parenchyme thyroïdien en échographie.
Histologiquement il existe un infiltrat lymphoplasmocytaire s’associant à des altérations parenchymateuses.
La surveillance clinique et le dosage annuel de la TSH sont recommandés car 5 % de ces situations se marquent chaque année par l’apparition d’une hypothyroïdie. Les surcharges en iode comme la grossesse sont des circonstances susceptibles de démasquer précocement la carence hormonale. [79]

Thyroïdite de Hashimoto

C’est une thyroïdite chronique auto-immune dont la première description est classiquement attribuée à Hashimoto, en 1912, qui en a fait une caractérisation anatomopathologique précise. [22]
La thyroïdite de Hashimoto se caractérise par une infiltration lymphocytaire de la thyroïde et des titres élevés d’Ac anti-TPO [74]
Elle survient le plus souvent chez la femme (sexe ratio 6/1), entre 30 et 60 ans.
Dans les zones suffisamment pourvues en iode, elle est la principale cause d’hypothyroïdie. [64]
Clinique
Le goitre est caractéristique de la maladie : Habituellement de volume moyen, homogène ou modérément bosselé, indolore, très ferme « goitre de suif », non vasculaire, non compressif.
Il est exceptionnellement sensible ou douloureux à la palpation. Il peut être asymétrique et être confondu avec un nodule thyroïdien solitaire. Le goitre est de dimensions très variables, en moyenne 40 g (soit 2 à 3 fois le poids normal). Il peut aussi être très volumineux (jusqu’à 350 g) et avoir un retentissement sur la trachée et les nerfs laryngés.
Le goitre peut présenter des nodules palpables, qu’il est nécessaire de ponctionner à l’aiguille fine, comme pour le suivi de tout goitre multinodulaire.
La thyroïde peut aussi être de volume normal. [22]
Cependant, chez environ 10% des patients, la thyroïde est atrophique [59,76]
Biologie
Les dosages hormonaux confirment l’euthyroïdie ou révèle une hypothyroïdie subclinique. Il peut exister un syndrome inflammatoire biologique d’intensité modérée.
Les anticorps antithyroperoxydase sont caractéristiques de la maladie, présents dans presque 100 % des cas, souvent à des titres très élevés. La présence des anticorps antithyroglobuline est moins constante, dans 80 à 90 % des cas, à des titres moins élevés. On peut rarement mettre en évidence des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH (stimulants ou bloquants).
Imagerie
En échographie, l’échogénicité du parenchyme est variable de très hypoéchogène homogène à quelques ponctuations hypoéchogènes disséminées en passant par des pseudo-nodules aux contours en carte de géographie
Les contours de la glande sont souvent mal différenciés des muscles adjacents en raison du caractère hypoéchogène et prennent parfois un aspect lobulé.
Le Doppler montre typiquement une riche vascularisation cependant moindre qu’en cas de Basedow ; la VSM est d’environ 65 cm/s. [22]
La scintigraphie, qui n’a pas d’intérêt pour l’exploration de routine, objective une fixation présente mais hétérogène du traceur, avec un aspect « en damier » ou « mité ». [22]
Dans le cadre de syndromes polyendocriniens autoimmuns,la thyroïdite de Hashimoto se manifeste fréquemment avec d’autres maladies auto-immunes. [24]
Par exemple avec un vitiligo, un diabète sucré de type 1, la maladie d’Addison, ou plus rarement une hypoparathyroïdie primaire ou un hypogonadisme primaire.
Il existe également une association avec le syndrome de Sjögren primaire et secondaire.

La thyroïdite subaiguë de De Quervain

La thyroïdite subaiguë de De Quervain représente un état inflammatoire de la thyroïde, réactionnel à une infection virale (Coxsackie virus, paramyxovirus, échovirus, adénovirus, virus d’Epstein Barr).
La TGSA est considérée comme relativement peu fréquente, 5 fois moins que la maladie de Basedow, 15 à 20 fois moins que la thyroïdite de Hashimoto mais il s’agit d’une affection bénigne qui n’est généralement pas rapportée et les études épidémiologiques sur le sujet sont rares.
La thyroïdite granulomateuse subaiguë de Quervain est trois à cinq fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. [26,27,32]
Clinique
Typiquement 2 à 6 semaines après un épisode infectieux rhinopharyngé parfois passé inaperçu, apparaissent des douleurs cervicales antérieures souvent intenses, irradiant vers les mâchoires, les oreilles, les muscles cervicaux, s’accompagnant volontiers d’une dysphagie.
Il existe un contexte fébrile, une asthénie, parfois des signes cliniques modérés de thyrotoxicose. La thyroïde est hypertrophiée de façon diffuse, parfois un peu asymétrique, ferme, et surtout électivement douloureuse, difficilement palpable. L’érythème cervical et les adénopathies sont rares. [22]
Biologie (fig4)
Il existe à la phase initiale un syndrome inflammatoire biologique intense et une hyperhormonémie thyroïdienne modérée avec une élevation de la thyroglobuline témoignant de la lyse vésiculaire. Les anticorps antithyroïdiens sont absents, ou présents à des taux non significatifs.
Imagerie
A l’échographie la forme typique réalise des plages hypoéchogènes prédominant aux pôles supérieurs des lobes alternant avec des zones d’échogénicité normale. Le Doppler ne révèle pas d’hypervascularisation.
La scintigraphie (iode 123 ou technétium 99m) est blanche (absence de fixation).
L’évolution se fait spontanément vers la guérison en quelques semaines à quelques mois. [79]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1-Rappels anatomiques
2. Rappels physiologiques
2.1 Biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
2.1.1 Captation de l’iode
2.1.2 Organification de l’iode
2.1.3 Couplage des iodotyrosines
2.1.4 Sécrétion des hormones Thyroïdiennes
2.2 Action des hormones thyroïdiennes sur les différentes structures
2.2.1 Mécanisme d’action des hormones thyroïdiennes
2.3 Régulation de la sécrétion thyroïdienne
2.3.1 Régulation au niveau de l’axe hypothalamo hypophyso- thyroïdien
2.3.2 Au niveau de la thyroïde
3- Etiopathogénie de l’hypothyroïdie
3.1. Atteinte primitive de la thyroïde
3.2 Hypothyroïdie acquise centrale
3.3 La Goitrigénèse
4 Physiopathologie de l’hypothyroïdie
4.1 Infiltration cutanée
4.2 Atteinte cardio-vasculaire
4.3 Troubles de la reproduction
4.5 Troubles hématopoïétiques
5-Etiologies des hypothyroïdies
5.1 Thyroïdites auto-immunes
5.1.1 Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophiante.
5 .1.2 Les thyroïdites auto-immunes asymptomatiques
5.1.3 Thyroïdite de Hashimoto
5.2 La thyroïdite subaiguë de De Quervain
5.3 Thyroïde et grossesse
5.3.1 Thyroïdite du post partum
5.3.2 Hypothyroïdie de la femme enceinte
5.4 Thyroïdites iatrogènes
5.4.1 Produits iodés (Amiodarone) :
5.4.2. Interféron alpha
5.4.3 Lithium
5.4.4 Traitement radiométabolique par iode
5.4.5. Radiothérapie cervicale externe
5.4.6 Chirurgie
5.4.7 Surcharge en iode
5.5 Thyroïdite de Riedel
5.6 Goitre endemique
5.7 Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
5.8 Hypothyroïdie congénitale
5.9 Hypothyroïdie centrale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 Méthodologie
1-1 Cadre d’étude
1.2 Type et période d’étude
1.3 Population d’étude
1.3.1 Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Recrutement
1.4.1 Données socio-demographiques
1.4.2 Antécédents
1.4.3 Les données cliniques
1.4.4 Données paracliniques
1.5 Définition opérationnelle des variables
1.6 Analyses statistiques
2. Résultats
2.1 Epidémiologie
2.1.1 Répartition des patients selon l’âge
2. 1.2 Répartition selon le sexe
2.2.Données cliniques
2.3 Répartition des patients selon la biologie
2.3.1 Dosages spécifiques dans le cadre de l’hypothyroïdie primaire
2.3.2 Dosages spécifiques dans le cadre de l’hypothyroïdie centrale
2.3.3 Dosages biologiques non spécifiques
2.5 Les étiologies
2.5.1 Hypothyroïdies périphériques
2.5.1.1 Hypothyroïdie post thyroïdectomie
2.5.1.2 Thyroïdite d’Hashimoto
2.5.1.3Thyroïdite atrophique
2.5.1.4 Hypothyroïdie post antithyroïdiens de synthèse
2.5.1.5 Hypothyroïdie post ira thérapie
2.5.1.6 Hypothyroïdie congénitale
2.5.2 Syndrome de Sheehan
DISCUSSION
1. Aspect épidémiologique
2. Aspects cliniques
3. Aspects para cliniques
4. Aspects étiologiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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