REGLES D’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

Les critères de risque

Les effets indésirables  Peu d’antibiotiques sont totalement dénués d’effets secondaires ; certains sont connus pour des risques important de toxicité, et ne doivent être prescrits qu’à condition que la sévérité de l’infection le justifie et moyennant une stricte surveillance des fonctions qui peuvent être atteintes (hépatiques, rénales, hématologiques). Les principaux risques d’effets secondaires ou toxiques, par familles d’antibiotiques, sont les suivants :
• Pénicillines arthralgies, convulsions (Pénicilline manifestant : allergie, bronchospasme, anaphylaxie, rashs, diarrhées, entérocolite pseudomembraneuse, (doses élevées), perturbations électrolytiques G, Ticarcilline), réaction de Jarisch Herxheimer se par exacerbation des lésions de syphilis, anémie hémolytique, neutropénie, érythème, syndrome de Hoigné ;
• Céphalosporines : néphrotoxicité (Céfaloridine), rashs, encéphalopathies (doses élevées), accidents hématologiques et colite pseudomembraneuse ; Aminosides : néphrotoxicité, ototoxicité, rashs, urticaire, effet curarisant ;
• Fluroquinolones : atteinte de système nerveux central, troubles gastrointestinaux, diantées, tendinites et douleurs musculaires, ruptures tendineuses, phototoxicité, rashs, risque d’acidose métabolique avec hyperglycémie (chez l’enfant et l’insuffisant rénal) ;
• Tétracyclines : néphrotoxicité et hépatotoxicité (doses intraveineuses élevées), coloration dentaire, accidents gastrointestinaux, réaction de photosensibilisation, onycholyse, troubles vestibulaires (Minocycline), rashs, candidoses vaginales, atteintes oesophagiennes (Doxycycline) ;
• Macrolides : dianlées, Douleurs gastriques, hépatite cholestatique, nausées, vomissements, nombreuses interactions médicamenteuses ;
• Clindamycine : colite pseudomembraneuse, collapsus (intraveineuse), hépatotoxicité, effets neuromusculaires ;
• Sulfamides néphrites interstitielles, pneumopathies interstitielles, fièvre iatrogène, rashs, syndrome de Stevens Johnson, diarrhées, nausées, vomissements, troubles hépatiques, anorexie, neutropénie, anémie ;
• Imidazolés : goût métallique dans la bouche, nausées, anorexie, langue noir, glossite, stomatite, muguet buccal, diarrhées, colite pseudomembraneuse, neuropathies sensitives pures ;
• Nitrofurantoïne : syndrome dyspeptique, diarrhées, rashs, pneumopathie aiguë, neuropathie périphérique, anémie hémolytique (déficit en G6PD) ;
• Chloramphénicol : névrites optiques, aplasie médullaire réversible et précoce, syndrome gris du nouveau-né, accidents neurologiques, accidents allergiques, alopécie réversible ;
• Fosfomycine : hypernatrémie, hypokaliémie, veinites (per-fusions répétées)
• Vancomycine : rashs, urticaire, neutropénie, néphrotoxicité, syndrome de flush (injection intraveineuse rapide), hypoacousie, acouphènes ;
• Acide fusidique : ictère réversible (intraveineuse), troubles digestifs, veinites (forme parentérale) ;
• Antituberculeux intolérance gastrointestinale, colites pseudomembraneuses, hépatites, thrombopénies, anémie hémolytique, risque d’insuffisance rénale ;
• Rifampicine : syndrome pseudogrippal (administration de façon intermittente), érythème de la face, hépatotoxicité et néphrotoxicité, nombreuses interactions médicamenteuses ;
• Isoniazide pneumopathies, accidents lupiques, neuropathies périphériques
• Ethambutol : névrites optiques, hyperurécémie.

La modification de la flore commensale

            La flore commensale de l’Homme localisée essentiellement à la surface de la peau et des muqueuses des cavités naturelles, est estimée à environ 1014 bactéries, soit dix fois le nombre total des propres cellules de l’organisme. Cette flore joue un rôle physiologique très important et en particulier dans la digestion, elle constitue par un équilibre physiologique local une importante barrière à l’implantation et à la prolifération de bactéries pathogènes. Au cours d’une antibiothérapie qui vise l’atteinte des bactéries infectantes, l’antibiotique distribué dans les tissus, va agir sur toutes les bactéries de l’organisme en perturbant d’une manière plus ou moins profonde l’équilibre bactérien physiologique de l’Homme et en particulier celui du tube digestif. Les principales manifestations traduisant le déséquilibre de la flore commensale suite à une antibiothérapie sont :
a. Les Diarrhées : Elles représentent les manifestations les plus fréquentes. Elles sont secondaires à Clostridium difficile. Elles sont observées dans 5 à 30 % des cas : au cours ou au décours d’une antibiothérapie dont le spectre inclut les entérobactéries et les germes anaérobies et dont les concentrations ans la lumière intestinale sont élevées. Les diarrhées surviennent dès que s’associent un déséquilibre de la flore intestinale et la production de toxines par Clostridium difficile. Les antibiotiques en cause sont par ordre de fréquence : les Bêtalactamines, la Clindamycine, moins souvent les Macrolides, rarement les Quinolones, les Sulfamides et les Tétracyclines. La forme typique est la colite pseudomembraneuse, observée classiquement chez le sujet âgé hospitalisé en réanimation, en chirurgie ou en long séjour. Le traitement préventif de ces diarrhées secondaires à la prise d’antibiotiques repose, en plus du respect des règles de l’antibiothérapie, sur la reconstitution de la flore intestinale profondément perturbée par une flore de substitution constituée par Saccharomycès boulardii (Ultralevure*).
b- Les va2inites non spécifiques ou vaginoses bactériennes : La flore commensale du vagin est constituée de différentes espèces bactériennes aérobies et surtout anaérobies. L’ensemble de ces bactéries coexiste dans un état d’équilibre écologique dont la rupture par une antibiothérapie prolongée peut se traduire par un état infectieux local appelé vaginite non spécifique ou vaginose bactérienne. Au cours de ces infections, on note une prolifération excessive de bactéries normalement présentes dans le vagin.
c – Les bactériémies et les fongémies : L’antibiothérapie prolongée et à large spectre est un facteur favorisant majeur des infections septicémiques. La destruction de la flore bactérienne commensale permet dans un premier temps la colonisation des muqueuses par des bactéries résistantes aux antibiotiques, dans un deuxième temps et après un phénomène de translocation, surviennent des décharges hématogènes bactériennes ou mycosiques avec un état septicémique. Ces infections systémiques très graves qui surviennent surtout chez les malades en unité de soins intensifs, sont difficiles à maîtriser. Leur prévention par la décontamination sélective du tube digestif en utilisant de fortes doses d’antibiotiques à faible absorption intestinale, demeure controversée.

Les critères pharmaco-économicities

              Le coût d’une stratégie antibiotique ne se résume pas au prix du médicament utilisé : le médicament n’est qu’un élément d’un ensemble de ressources que le couple maladie-médicament génère. Les coûts directs correspondent à l’ensemble des ressources directement consommées du fait de la maladie et de ses complications (médicaments, hospitalisation, soins médicaux, et paramédicaux, tests diagnostiques…). Les coûts indirects correspondent essentiellement aux coûts liés aux arrêts de travail et à la perte d’activité. Les coûts dits intangibles sont les coûts humains et psychologiques. Les effets indésirables des médicaments comportent un coût, soit par les mesures de correction qu’ils imposent, soit par les séquelles qu’ils entraînent. De même l’échec thérapeutique a un coût. Pour le prescripteur, le critère décisif de choix ne doit pas être le coût total de la stratégie antibiotique, mais le rapport entre ce coût total et le taux de guérison, ce qui exprime le rapport coût/efficacité. Le prescripteur est ainsi confronté au choix de la stratégie antibiotique la plus efficiente c’est-à-dire celle qui à coût égal est la plus efficace et la mieux s tolérée, ou celle qui à efficacité et tolérance égales est la moins coûteuse.

Règles d’utilisation pratique des associations d’antibiotiques

• Respecter les indications de ces associations.
• Se référer à l’étude du pouvoir bactéricide des associations d’antibiotiques in vitro une fois la souche bactérienne en cause isolée.
• Ne jamais prescrire une association comportant plus de deux antibiotiques ; il est évident que le risque d’antagonisme dans ce cas devient plus important et que les inconvénients de ces associations (émergence de souches multirésistantes, l’augmentation du coût et des effets adverses) se multiplient.
• Par ailleurs, il est impossible d’étudier et de connaître l’action de 3 ou de 4 antibiotiques- associés. L’exception à cette règle est représentée par la tuberculose.
• Associer deux antibiotiques appartenant à deux familles différentes et agissant donc au niveau de deux points d’impact différents de la bactérie. Cette règle a pour but une synergie d’action et un large spectre.
• Ne jamais utiliser des associations d’antibiotiques en proportions fixes que l’on peut trouver dans le commerce et qui sont présentées le plus souvent au praticien comme des combinaisons antimicrobiennes à spectre large utiles pour couvrir «toutes les possibilités ». A cette règle stricte, échappe l’association Sulfaméthoxazole-Triméthoprime.
• Ne jamais utiliser dans une association un antibiotique nouveau sans que l’on ne connaisse sa place dans l’arsenal thérapeutique, ses inconvénients et ses avantages.

Table des matières

Introduction
Généralités : Les antibiotiques et la décision de les prescrire
1.Définition des antibiotiques
2.Classification des antibiotiques
3.La décision de prescrire les antibiotiques
Première partie : Les règles d’utilisation des antibiotiques en antibiothérapie curative 
I. Choix de l’antibiotique 
1. Critères bactériologiques
1.1. Antibiothérapie documentée
1.2. Antibiothérapie empirique
2. Critères cliniques
2.1. Tableau clinique
2.2. Site infectieux
2.3. Profil épidémiologique des infections bactériennes
3. Critères pharmacocinétiques
4. Critères individuels
4.1. L’état physiologique
4.2. L’état pathologique
4.3. Les interférences médicamenteuses
5. Critères de risque
5.1. Les effets indésirables
5.2. Les risques écologiques
5.2.1 La résistance bactérienne
5.2.2 La modification de la flore commensale
6. Critères pharmaco- économiques
II. Durée du traitement 
1. La sensibilité du germe et sa vitesse de multiplication
2. La localisation de l’infection
3. La réaction immunitaire du patient
4. Les qualités de l’antibiotique
5. La tendance moderne à préférer les traitements courts
6. La précocité du traitement antibiotique
III- Association des antibiotiques 
1. Monothérapie ou association
1.1. L’identité et le profil de résistance de la bactérie en cause
1.2. La gravité de 1 infection
1.3. Les antibiotiques choisis
2. Les indications des associations d’antibiotiques
3. Les principes d’une association d’antibiotiques
4. Les règles d’utilisation pratique des associations d’antibiotiques
IV. Posologie et modalités d’administration
1. Les voies d’administration
1.1. La voie orale
1.1.1. La présentation des formes orales
1.1.2. Le moment optimal de l’administration
1.1.3. Les antibiotiques et l’alimentation
1.1. La voie parentérale
1.1.1. L’administration intraveineuse
1.1.2. L’administration intramusculaire
1.1.3. L’administration sous-cutanée
1.2. La voie locale
1.2.1. La voie cutanée
1.2.2. La voie rectale
1.2.3. Les aérosols
2. Le rythme d’administration
3. Les posologies
4. Les monitorages des concentrations de l’antibiotique dans le plasma et dans le liquide céphalorachidien
V. Surveillance post- antibiotique 
1. Suivi de l’activité d’un traitement antibiotique
1.1. L’efficacité
1.2. L’échec
1.3. Conduite à tenir devant la persistance du syndrome infectieux
1.3.1. Eliminer ce qui n’est pas un échec de l’antibiothérapie
1.3.2. Analyse de l’échec de l’antibiothérapie
a. Echec en rapport avec la bactérie
b. Echec en rapport avec le traitement
c. Echec en rapport avec le foyer infectieux
d. Echec en rapport avec le malade
2. Détection des signes cliniques ou biologiques d’une intolérance médicamenteuse
Deuxième partie : Règles d’utilisation des antibiotiques en antibioprophylaxie 
A. Principes
B. Indications licites de l’antibiothérapie prophylactique
I. Domaine médical
1. Prévention du rhumatisme articulaire aigu récurrent
2. Prévention chez les cardiaques des greffes bactériennes endocarditiques
3. Prophylaxie de la méningite cérébrospinale à méningocoque
4. Prophylaxie de la diphtérie
5. Prophylaxie des infections opportunistes au cours du SIDA
II. Domaine chirurgical
1. Choix de l’antibiotique et modalités d’administration
1.1. Propriétés de l’antibiotique idéal
1.2. Début de l’antibioprophylaxie
1.3. Voie d’administration
1.4. Dose
1.5. Durée
2. Pour quels malades et quelles interventions
2.1. Classification des interventions chirurgicales
2.2. Malades à risque infectieux particulier
2.3. Les malades porteurs d’une valvulopathie ou d’une prothèse
2.4. Cas particulier des transplantations
3. Antibioprophylaxie dans les spécialités chirurgicales
DISCUSSION : Comment améliorer la qualité de la prescription des antibiotiques 
I. Le problème des prescriptions inappropriées 
II. Les conséquences des prescriptions inappropriées 
III. Les objectifs à atteindre 
IV. Les solutions possibles 
1. Outils et procédures
2. Partenaires
Conclusion
Bibliographie
Résumé

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