REGLES DE PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LES IRC

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VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU REIN

Les modifications physiologiques liées au vieillissement rénal prédisposent à différentes perturbations hydro-électrolytiques et ont d’importantes implications pour le traitement médicamenteux du sujet âgé. On observe principalement des modifications de structure et de fonction au cours du vieillissement rénal [69, 96].

Modifications anatomiques rénales associées au vieillissement

Modifications macroscopiques

Le vieillissement est associé à une perte progressive de la masse rénale. Les deux reins pèsent environ 50 g à la naissance et 270 g entre 30 et 40 ans. Par la suite, leur poids diminue pour atteindre 180 à 200 g à 80 ans. La diminution de la masse rénale se fait essentiellement aux dépens du cortex, la médullaire étant relativement épargnée [69, 96].

Modifications microscopiques

La perte de la masse rénale correspond histologiquement à une diminution du nombre de glomérules fonctionnels. On observe également une atrophie des artérioles afférentes et efférentes, entraînant des modifications hémodynamiques des capillaires glomérulaires avec développement d’une glomérulosclérose [69, 96].

Modifications fonctionnelles rénales associées au vieillissement

Modifications de l’hémodynamique rénale

Dès l’âge de 40 ans, le débit de filtration glomérulaire et le flux plasmatique rénal diminuent d’environ 0,8% et de 1% par année respectivement. La diminution plus prononcée du flux plasmatique rénal par rapport à la baisse de la filtration glomérulaire implique une élévation de la fraction filtrée. Cette dernière est secondaire à l’augmentation de la pression hydrostatique glomérulaire engendrée par une vasoconstriction préférentielle de l’artériole efférente. Ces modifications de l’hémodynamique intra glomérulaire sont caractéristiques du vieillissement et participent au développement de la glomérulosclérose [69, 96].

Débit de filtration et vieillissement

La conséquence de toutes les modifications est une baisse des capacités d’élimination du rein et donc du DFG. A partir de 50 ans, le DFG baisse en moyenne de 0,5 à 1 ml/min/1,73 m2 par an [69, 96].

Régulation de l’excrétion de sodium et vieillissement

 Restriction sodée
Par rapport au sujet jeune qui s’adaptera en environ trois jours à une restriction sodée, le sujet âgé aura besoin du double de temps [69, 96].
 Charge sodée
L’élimination de cette charge sodée est plus lente (70% après 24 heures) et essentiellement nocturne chez le sujet âgé. Ce retard d’excrétion pourrait être en rapport avec une diminution de la sensibilité du rein au facteur natriurétique auriculaire (FNA) [69, 96].

Métabolisme du potassium et vieillissement

Le vieillissement est associé à une élévation de la kaliémie dans la population générale et à une incidence non négligeable d’hyperkaliémie chez les sujets âgés hospitalisés (15% des patients de plus de 70 ans ont des kaliémies > 5 mmol/l). En raison d’un état d’hyporénisme-hypoaldostéronisme associé au vieillissement, la personne âgée est particulièrement sensible à une augmentation des apports en potassium et aux médicaments interférant avec l’excrétion rénale du potassium par le néphron distal [69, 96].

Pouvoir de concentration du rein et vieillissement

Le pouvoir de concentration maximale de l’urine, en réponse à une restriction hydrique diminue avec l’âge. Cette anomalie n’est pas corrélée à la diminution physiologique de la filtration glomérulaire. Une résistance du tube collecteur à l’action de la vasopressine combinée à une augmentation relative du flux sanguin médullaire réduisant l’efficacité du système de concentration à contre-courant semble impliquée dans la diminution du pouvoir de concentration du sujet âgé. L’association de la diminution du pouvoir de concentration des urines et d’une perte de la sensation de soif favorise le développement d’états de déshydratation avec hypernatrémie [69, 96].

MALADIE RENALE CHRONIQUE

Définition

Elle est définie par une baisse du DFG <60 ml/minute/1.73 m 2 pendant 3 mois ou plus, associée ou pas à des lésions rénales. Ces lésions rénales peuvent être des anomalies des constituants urinaires (protéinurie et / ou hématurie et/ou leucocyturie), des anomalies morphologiques (cicatrices parenchymateuses ou kystes) ou histologiques du tissu rénal. Cinq stades de la MRC de gravité croissante peuvent être définis, sur la base du taux de filtration glomérulaire (DFG) [81].

Classification de la maladie rénale chronique

En 2002, les K / DOQI avaient classé la maladie rénale chronique (MRC) en cinq stades basés sur le niveau du taux de filtration glomérulaire (DFG) et / ou la présence d’anomalies rénales associées: protéinurie, albuminurie, hématurie, anomalies radiologique ou histologique. En 2005, la classification a été révisée par les KDIGO pour inclure à la classe 5, le suffixe D pour les patients en dialyse et T pour les personnes ayant une greffe rénale fonctionnelle [31].

Epidémiologie

L’incidence et la prévalence de la maladie rénale chronique sont difficiles à évaluer avec précision du fait que l’atteinte rénale est généralement asymptomatique.
La plupart des données portent sur l’Insuffisance rénale chronique (IRC) et les rares études concernant la MRC portent sur la population générale.
 Dans les pays en voie de développement
En Afrique peu d’études ont été faites sur la maladie rénale chronique. Une étude réalisée au Congo dans la population générale, retrouvait une prévalence de 12,3% [119].
A Saint-Louis du Sénégal, une étude avait été réalisée chez les sujets âgés d’au moins 60 ans et retrouvait une prévalence de 10,8 %. Les étiologies étaient dominées par la néphroangiosclérose et la Néphropathie diabétique [109].
A Nouakchott, une étude portant sur l’insuffisance rénale chronique retrouvait une prévalence de 17% chez les sujets âgés de 60 et plus [92].
 Dans les pays industrialisés
L’Enquête nationale d’évaluation de la santé et la nutrition (NHANES) en Amérique a estimé la prévalence de la maladie rénale chronique à environ 16%
[88]. En Europe, la prévalence est de l’ordre de 11% au Royaume Uni [31].
Au Royaume-Uni toujours, la prévalence de la MRC chez les sujets de 65 ans et plus atteignait 40% [57].
En Asie, elle est de 13% en chine et 17% en Inde [106, 111].
Cette haute prévalence résulte des facteurs de risques cardiovasculaires que sont le diabète et l’hypertension artérielle [64], de l’augmentation de l’espérance de vie, et de la plus grande survie des patients atteints de MRC [19].

Diagnostic

Diagnostic positif

Circonstances de découverte

La maladie rénale chronique est une maladie d’évolution insidieuse qui peut être découverte:
 Devant des marqueurs de l’atteinte rénale : une protéinurie, une leucocyturie, une microalbuminurie et/ou une hématurie persistante ;
 Devant des signes évocateurs d’un syndrome urémique ;
 Lors d’un examen de santé avant prescription médicamenteuse ;
 Lors du suivi des patients à risque (HTA, diabète, antécédent de néphropathie).

Affirmer la maladie rénale

Les marqueurs de l’atteinte rénale

 La protéinurie
Une grande place est actuellement accordée à la protéinurie et à l’excrétion urinaire d’albumine (EUA) en tant que marqueur du risque cardiovasculaire et rénal [46, 114].
Le recueil des urines des 24 heures permet la quantification de la protéinurie– albuminurie. Cependant, aussi simple soit-il en théorie, le recueil des urines des 24 heures est rarement bien effectué. Dans un but plus pragmatique, le rapport protéinurie/créatinurie ou albuminurie/créatinurie sur échantillon urinaire est utilisé (cf. Tableau II)

Retentissement sur l’appareil digestif

Les signes surviennent tardivement avec des nausées, vomissements et perte d’appétit. Les mécanismes à l’origine de ces désordres ne sont pas connus ; cependant, l’accumulation des toxines urémiques est incriminée. L’initiation de la dialyse permet d’atténuer ces désordres après quelques séances [123].

Retentissement ostéo-articulaire

L’ostéodystrophie rénale s’installe généralement dès les premiers stades de l’IRC, en s’aggravant avec la progression de la maladie. La dialyse ne corrige que très imparfaitement ces désordres [123].

Manifestation cutané

La peau peut être affectée par de nombreuses maladies. Cependant, le signe le plus commun est un prurit généralisé, secondaire à l’accumulation des toxines urémiques. Au stade ultime, le givre d’urée peut apparaitre [123].

Retentissement sur le métabolisme

Lorsque la clairance à la créatinine est supérieure à 30 ml/min, les patients sont souvent cliniquement asymptomatiques et les désordres métaboliques restent facilement contrôlables.
 Anémie
Il s’agit d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative qui résulte principalement d’une baisse de la sécrétion d’érythropoïétine. D’autres facteurs pourraient également contribuer à l’anémie des insuffisants rénaux : l’inhibition de l’érythropoïèse par des toxines urémiques telles que les polyamines, et certaines cytokines pro-inflammatoires, l’hyperparathyroïdie secondaire. Elle apparaît habituellement lorsque le débit de filtration glomérulaire avoisine 30 ml/minute. Cette anémie contribue à la prévalence accrue de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez ces patients et joue un rôle majeur dans l’hypertrophie ventriculaire gauche [6, 18, 74].
 Retentissement ostéo-articulaire
Les perturbations du métabolisme phosphocalcique débutent précocement au cours de la MIRC avec une tendance à l’hypocalcémie, à l’hyperphosphorémie, la baisse du taux sérique de calcitriol et une élévation progressive du taux plasmatique de PTH. Cette hyperparathyroïdie secondaire est la conséquence d’une part d’une inhibition insuffisante de la synthèse de PTH par le calcitriol (liée au déficit en vitamine D) et la diminution de l’expression du VDR (récepteur de la vitamine D) dans le tissu parathyroïdien hyperplasique, et d’autre part de l’hypocalcémie secondaire à la diminution de l’absorption intestinale de calcium, la réduction des apports alimentaires en calcium et la résistance de l’os à l’effet hyper calcémiante de la PTH [44].
 Métabolisme lipidique
Les perturbations du métabolisme lipidique sont fréquentes au cours de l’insuffisance rénale chronique.
Le taux de cholestérol total est modifié en cas de MRC. Selon les auteurs, il est le plus souvent normal ou abaissé. La concentration moyenne des LDL est le plus souvent normale ou augmentée, alors que celle des HDL (HDL-2 ou HDL-3) est diminuée. La distribution du cholestérol au sein des lipoprotéines semble modifiée au profit des IDL et LDL même lorsque le taux de cholestérol total est normal. Il s’ensuit une baisse du rapport HDL–LDL- cholestérol [95].
 Métabolisme glucidique
Il existe un certain degré d’intolérance au glucose au cours de la MRC. Cette insulinorésistance apparaît très tôt au cours des maladies rénales et ne semble pas corrélée au débit de filtration glomérulaire.
Le début de traitement de suppléance, hémodialyse ou dialyse péritonéale, s’accompagne d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline suggérant la possibilité d’un rôle d’une toxine urémique encore non identifiée dans l’insulinorésistance de l’IRC [54].
 Métabolisme protéique et énergétique
L’insuffisance rénale est à l’origine d’une dénutrition protéino-énergétique par plusieurs mécanismes :
– une augmentation de la dépense énergétique de repos par accroissement du travail cardiaque lié à l’anémie et par élévation du turnover protéique liée au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) [11].
– une accumulation des produits éliminés par le rein (urée, créatinine, ions hydrogènes) qui engendre une acidose métabolique compensée en éliminant des NH4+ pour épargner des HCO3- [21, 44].
– une anorexie s’aggravant avec le déclin de la fonction rénale résultant de l’accumulation de toxines urémiques et cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-a), de l’acidose métabolique, du stress oxydant, et de l’inflammation chronique.
– une perte de protéine par protéinurie chez les patients ayant un syndrome néphrotique [21, 65].

Diagnostic étiologiques

Il est important de mener une enquête diagnostique rigoureuse pour déterminer la cause de la MRC et la traiter afin d’en maitriser l’évolution ; bien que les étiologies des MRC soient multiples et parfois inconnues [72].

Les néphropathies vasculaires

Ce sont des pathologies résultant d’un dysfonctionnement au niveau de l’arbre vasculaire rénal et qui se manifestent le plus souvent par une hypertension artérielle. Parmi elles, nous pouvons citer quelques-unes qui évoluent sur le mode chronique [47] :
 la néphroangiosclérose bénigne : Elle résulte d’une hypertension artérielle ancienne engendrant des lésions histologiques vasculaires (épaississement de l’intima) et un rétrécissement de la lumière des artères de petit calibre et des artérioles
 la sténose de l’artère rénale : Elle provoque une diminution de la perfusion rénale entrainant une activation du système rénine-angiotensine qui provoque une hypertension artérielle et une hypokaliémie.
 les emboles de cristaux de cholestérol : Elles correspondent à la rupture de plaques athéromateuses, notamment au niveau aortique, avec migration de cristaux de cholestérol dans tous les organes, notamment les reins et les membres inférieurs.

Les glomérulonéphrites chroniques

Elles peuvent être primitives c’est-à-dire sans étiologie connu ou secondaire à une pathologie. Elles sont associées à une insuffisance rénale lentement progressive [8].
Parmi les glomérulonéphrites, on peut citer :
 Les glomérulonéphrites primitives
 La glomérulonéphrite avec hyalinose segmentaire et focale (HSF)
Il s’agit d’une entité hétérogène définie par des lésions dites à caractère segmentaire (qui n’affecte qu’une partie du glomérule) et focale (qui n’affecte pas tous les glomérules). Les causes sont assez mal connues, on observe une évolution vers l’IRT dans près de 50 % des cas [8].
 La glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
Décrite en 1968 Par Berger, c’est une affection auto-immune caractérisée par une accumulation glomérulaire de complexes immuns formés d’IgA anormalement glycosylées, ce qui ralentit leur clairance. Ceci entraîne une inflammation importante et la prolifération des cellules mésangiales. L’origine est souvent méconnue bien que la présence d’agents infectieux pourrait être à l’origine de la production d’IgA anormaux. Dans la plupart des cas, l’évolution est bénigne mais dans 20 à 30% des cas l’évolution se fait vers une insuffisance rénale chronique terminale.
 La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) Egalement d’origine auto-immune, la GEM est notamment caractérisée par la présence de dépôts immuns au niveau de la membrane basale glomérulaire. 10 à 15% des patients parviennent au stade d’IRCT après 10 à 15 ans d’évolution [8].
 La glomérulonéphrite membrano-proliférative
Elle atteint plus particulièrement l’adolescent et l’adulte jeune, parfois précédée d’un épisode infectieux, caractérisée par une protéinurie pouvant s’intégrer dans un syndrome néphrotique cortico-résistant, une hématurie micro- ou macroscopique et souvent une hypertension artérielle.
 Les lésions glomérulaires et minimes
Elles sont généralement retrouvées chez l’enfant mais peuvent atteindre l’adulte même au-delà de 60 ans.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU REIN
I.1. Rappel anatomique
I.1.1. Situation et projection
I.1.2. Configuration externe
I.1.3. Structure du rein
I.1.4. Vascularisation rénale
I.1.4.1. Les artères rénales
I.1.4.2. Les veines rénales
I.1.4.3. Les lymphatiques
I.1.4.4. Les nerfs
I.1.5. Le néphron
I.1.5.1. Le glomérule
I.1.5.1.1.Topographie des différents constituants du glomérule
I.1.5.2. La capsule de Bowman
I.1.5.3. L’appareil juxta- glomérulaire
I.1.5.4. Les tubules rénaux
I.1.5.4.1. Le tube contourné proximal
I.1.5.4.2. L’anse de Henlé
I.1.5.4.3. Le tube contourné distal
I.1.5.4.4. Les tubes collecteurs
I.1.5.5. Interstitium rénal
I.2. Rappel physiologique
I.2.1. Généralités
I.2.2. Elaboration de l’urine
I.2.3. Fonction endocrines et métaboliques du rein
II. VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU REIN
II.1. Modifications anatomiques rénales associées au vieillissement
II.1.1. Modifications macroscopiques
II.1.2. Modifications microscopiques
II.2. Modifications fonctionnelles rénales associées au vieillissement
II.2.1. Modifications de l’hémodynamique rénale
II.2.2. Débit de filtration et vieillissement
II.2.3. Régulation de l’excrétion de sodium et vieillissement
II.2.4. Métabolisme du potassium et vieillissement
II.2.5. Pouvoir de concentration du rein et vieillissement
III. MALADIE RENALE CHRONIQUE
III.1. Définition
III.2. Classification de la maladie rénale chronique
III.3. Epidémiologie
III.4. Diagnostic
III.4.1. Diagnostic positif
III.4.1.1. Circonstances de découverte
III.4.1.2. Affirmer la maladie rénale
III.4.1.2.1. Les marqueurs de l’atteinte rénale
III.4.1.3. Evaluation de la fonction rénale
III.4.1.4. Affirmer la chronicité de l’insuffisance rénale
III.4.2. Diagnostic différentiel
III.4.3. Diagnostic de retentissement
III.4.3.1. Retentissement cardio-vasculaire
III.4.3.2. Retentissement neuromusculaire
III.4.3.3. Retentissement sur l’appareil digestif
III.4.3.4. Retentissement ostéo-articulaire
III.4.3.5. Manifestation cutané
III.4.3.6. Retentissement sur le métabolisme
III.4.4.1. Les néphropathies vasculaires
III.4.4.2. Les glomérulonéphrites chroniques
III.4.4.3. Les néphropathies tubulo-interstitielle
III.4.4.4. Les néphropathies héréditaires
III.5. Facteurs de progression
IV. TRAITEMENT
IV.1. But
IV.2. Moyen
IV.2.1. Traitement conservateur
IV.2.1.1. Suppression des facteurs de risque
IV.2.1.2. Traitement symptomatique
IV.2.1.3. Traitement de suppléance
IV.2.2. Transplantaion rénale
IV.2.3. Traitement étiologique
IV.3. Indications
IV.4. La surveillance
IV.4.1. Surveillance chez le sujet âgé
V. REGLES DE PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LES IRC
V.1. Toxicité rénale des médicaments
V.2. Conséquences de l’insuffisance rénale sur la pharmacocinétique
V.3. Adaptation de la posologie
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Le cadre de l’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères de non inclusion
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Variables opérationnelles
I.8. Analyse statistique des données
II. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.1. Résultats globaux
II.1.1. Données épidémiologiques
II.1.1.1. Prévalence
II.1.1.2. Age
II.1.1.3. Sexe
II.1.1.4. Origine géographique
II.1.2. Données cliniques
II.1.2.1. Motifs de consultation
II.1.2.2. Les antécédents personnels
II.1.2.3. Les antécédents familiaux
II.1.2.4. Signes généraux
II.1.2.5. Signes physiques
II.1.3. Données paracliniques
II.1.3.1. Biologie
II.1.3.1.1. Dans le sang
II.1.3.1.2. Dans les urines
II.1.3.2. Examen morphologique
II.1.4. Données étiologiques
II.1.5. Traitement
II.1.5.1. Traitement conservateur
II.1.5.2. Traitement étiologique
II.1.5.3. Traitement Adjuvant
II.2. Résultats analytiques
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Prévalence
I.2. Age
I.3. Sexe
I.4. Région et zone de résidence
I.5. Antécédents
II. DONNEES CLINIQUES
II.1. Motifs de consultation
II.2. Données de l’examen clinique
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV. LES ASPECTS ETIOLOGIQUES
V. TRAITEMENT
VI. EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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