Règles de prescription des morphiniques

Règles de prescription des morphiniques

Tolérance et effets secondaires :

  Bien que les C.I et les critères d’inclusion/exclusion soient bien respectés dans cette étude, 31% des patients mis sous morphine ont rapporté des E.S. dont l’hypotension était la plus fréquente (figure16). Par contre, dans le groupe paracétamol aucun E.S. n’a été enregistré, marquant ainsi, outre le mode d’utilisation simple et la disponibilité du paracétamol, une charge de travail du personnel plus allégée.En fait, de nombreuses études ont confirmé l’effet antalgique du paracétamol pour la douleur inflammatoire induite, et dans des conditions expérimentales et cliniques .Dans les essais cliniques en double aveugle, des doses uniques ou répétées de paracétamol par voie intraveineuse de 1g produisent généralement une meilleure efficacité analgésique que le traitement placebo (tel que déterminé par les paramètres d’efficacité primaire) chez les patients adultes ayant subi une chirurgie dentaire, orthopédique ou gynécologique. En outre, 1 g de paracétamol par voie intraveineuse a montré généralement une efficacité analgésique comparable à une dose bio-équivalente en propacétamol, et une diminution des besoins en médicaments de secours aux opiacés . Par ailleurs, l’efficacité analgésique d’une dose de 2 g à partir de paracétamol par voie intraveineuse est supérieure à la dose recommandée de 1 g en termes d’ampleur et la durée de l’effet analgésique. Selon une étude de Alloui et al.(2002)  : le paracétamol n’agit pas de la même façon que les AINS, dans un model de douleur inflammatoire l’aspirine et les AINS augmentent juste le seuil de perception (Randall and Selitto, 1957)  alors que le paracétamol, d’administration systémique, produit une action antinociceptive comme celle de la morphine et d’autres opioïdes  à médiation médullaire à la fois dans les conditions de douleur aigue et douleur inflammatoire, sans induire aucun effet anti-inflammatoire,Ce qui ferait une nouvelle justification de la combinaison des deux médicaments dans « l’analgésie multimodale », chose qui est soutenue par l’étude de Hyllested M.  qui ajoute que cette association conférerait une efficacité analgésique additive.

La douleur aux urgences :

  Le Comité de Taxonomie de l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (International Association for the Study of Pain – I.A.S.P.-) a d’abord défini la douleur comme « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » [15]. La douleur relève donc d’une expérience subjective et multidimensionnelle, et apparaît comme un processus physiopathologique complexe. Physiologiquement, elle reste un moyen essentiel de protection de l’organisme, mais Lorsqu’elle dure ou devient très intense, la souffrance qu’elle engendre va entraîner de nombreuses réactions végétatives délétères.La douleur observée à l’urgence est le plus souvent récente, liée à un traumatisme ou à une affection et limitée dans le temps. Elle peut être aussi l’exacerbation intolérable d’une douleur chronique. La perception de la douleur est subjective. Ainsi, pour un même diagnostic, la douleur est souvent ressentie et exprimée de façon différente. Elle est modulée par les expériences antérieures et des facteurs émotifs, psychosociaux et même culturels.

Les nocicepteurs

  A l’inverse de ce que l’on observe pour tous les autres systèmes sensoriels, on ne peut caractériser, sur le plan histologique, de récepteurs individualisés spécialisés dans la détection de la douleur. Les messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons libres amyéliniques constituant une arborisation plexiforme dans les tissus cutanés,musculaires, articulaires et viscéraux : c’est ce que l’on appelle les nocicepteurs.Ce sont les acteurs principaux dans la première étape de la conduction de l’influx nerveux : la transduction. Leur rôle est de convertir un stimulus douloureux mécanique,chimique ou thermique en un message nerveux conduit au système nerveux central. Ils sont donc capables de discerner une stimulation non nociceptive d’une stimulation nociceptive, et d’en coder la durée, l’intensité, la qualité et, par leur organisation topographique, la localisation (21). Ils permettent ainsi de préserver l’homéostasie des tissus en signalant un traumatisme réel ou potentiel. On distingue classiquement 2 types de nocicepteurs : les mécanorécepteurs et les nocicepteurs polymodaux, en fonction des fibres nerveuses afférentes auxquels ils sont associés.

Table des matières

Introduction 
Objectifs de l’étude: 
I. Enoncé du problème
II. Objectifs de l’étude
Patients et Méthodes
I. Type de l’étude 
II. Population cible
III. Répartition des patients 
IV. Le critère de jugement principal 
V. Collecte de données
Résultats : 
I. Caractéristiques des malades 
1) L’âge
2) Le sexe
3) Les antécédents
II. Caractéristiques de la douleur 
1) Type
2) Mécanisme 
3) Intensité 
4) Etiologies 
III. Caractéristiques générales des deux groupes 
IV. L’évaluation de la douleur (jugement principal)
V. Le critère de jugement secondaire
Discussion :
I. L’analyse des résultats
II. La douleur aux urgences
1 ) Physiologie de la nociception
2) Classification des différents types de douleur
3) Répercussion de la douleur
III. L’évaluation de la douleur aux urgences
1) Nécessité de l’évaluation
2) Outils d’évaluation de la douleur
IV. Stratégie du traitement des douleurs aux urgences
1) Intérêt du traitement de la douleur
2) Indications
3) Les différentes thérapeutiques antalgiques
4) Place de la sédation associée à l’analgésie en situation
d’urgence
V. Règles de prescription des morphiniques
1) Indications
2) Non-indication/contre-indications
3) Effets secondaires
4) Voie d’administration
5) Titrage
6) Patients à risque
Recommandations
Limites de l’étude
Conclusion
Annexes 
Résumé
Bibliographie

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