Refus par le médecin généraliste d’une admission en HAD

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Recueil des données

Le recueil des données s’est effectué de manière prospective entre le 1er juin 2019 et le 07 juillet 2019.
Nous avons choisi d’utiliser un questionnaire comme support pour pouvoir interroger un panel de médecins important. Nous avons privilégié les questions fermées pour faciliter l’analyse et l’interprétation des résultats.
L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) de Guadeloupe ne pouvait pas nous délivrer directement la liste des médecins généralistes exerçant en libéral dans le département. Nous avons donc transmis le questionnaire sous forme d’un Google document à l’URPS de Guadeloupe qui l’a renvoyé par mail aux médecins généralistes. Le questionnaire leur a été envoyé trois fois avec un intervalle de dix jours puis sept jours en leur précisant de ne pas y répondre s’ils y avaient déjà répondu.
Nous avons rencontré ou contacté par téléphone des membres de la directionde plusieurs établissements hospitaliers pour qu’ils envoient le questionnaire par mail aux médecins travaillant dans leur structure. Les centres ayant accepté de participer sont : le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Pointe à Pitre, le Centre Hospitalier de Basse Terre (CHBT), la Polyclinique, la Clinique de Choisy, la Clinique des Eaux Claires, la Clinique de l’Espérance et la Clinique des Nouvelles Eaux Vives. Les médecins travaillant dans ces centres ont reçu une relance à quinze jours.
Les internes ont été contactés via l’association du Bureau des Internes des Caraïbes et notamment par le biais des différents groupes Facebook utilisés par les internes du département pour communiquer. Nous nous sommes également déplacés dans plusieurs services du CHU pour distribuer des questionnaires sous forme papier aux médecins hospitaliers et aux internes.

Données étudiées

Nous avons défini les variables à recueillir après avoir fait une revue de la littérature existant sur le thème de l’HAD, en particulier sur les connaissances, les attentes et les freins des médecins. Nous avons également discuté avec des internes ayant effectué un stage dans unservice de ce type pour définir les idées reçues qu’ils avaient avant de l’intégrer.
Nous avons divisé le questionnaire en six parties. La première était consacrée à définir le profil des médecins répondeurs. La deuxième partie s’intéressait aux recours à l’HAD par les médecins. Puis nous avons étudié les connaissances générales sur l’HAD : quels médecins peuvent la prescrire, quels patients peuvent en bénéficier, quels soins peut-on proposer, comment fonctionne un service d’HAD et quel est le rôle du médecin coordonnateur.
Ensuite, nous avons recherché les attentes et les réserves des médecins concernant le patient, l’organisation des soins et le rôle du médecintraitant. Enfin, nous leur avons demandé de noter entre un et cinq les bénéfices apportés par l’HAD pour le patient, son entourage, la société et les médecins. Nous avons ajouté une question pour les médecins généralistes afin de savoir s’ils réalisaient ou non des visites à domicile (VAD) et une partie pour savoir s’ils avaient déjà refusé l’admission d’un de leur patient en HAD et pourquoi.

Ethique et règlementation

La participation à l’étude était libre et anonyme. Un texte introduisant le questionnaire expliquait l’objectif de l’étude et permettait d’obtenir le consentement éclairé des participants. Le fichier de données constitué pour la recherche a été déclaré à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés qui l’a approuvé.

Analyse statistique

L’analyse des données a été réalisée à l’aide du site BiostaTGV [15]. Les caractéristiques de la population ont été décrites en effectifs et pourcentages pour les variables catégorielles, ainsi qu’en médiane et intervalle interquartile pour les variables continues, aucune de ces dernières n’étant de distribution normale.
Nous avons utilisé des pourcentages pour décrire :
– les personnes ayant déjà fait une demande d’HAD et l’acceptation ou non de ces demandes,
– les réponses à chaque question concernant les connaissances,
– les attentes et les réserves des médecins.
La moyenne, la médiane et l’intervalle interquartile nous ont servi à interpréter les notes attribuées à chaque bénéfice apporté par l’HAD.
Nous avons choisi de définir les médecins ayant de bonnes connaissances sur ce mode d’hospitalisation, s’ils ont obtenu un taux de bonnes réponses supérieur ou égal à 75% à la partie « évaluation des connaissances ».Ce critère a été choisi en lien avec la revue de littérature effectuée.Pour des raisons d’ordre semblable, nous avons choisi de définir qu’un médecin avait beaucoup de réserves s’il avait répondu « oui » à au moins six propositions sur les vingt suggérées.
Le test de Kruskal-Wallis a permis de rechercher des différences entre les trois groupes (médecins généralistes, médecins hospitaliers et internes) concernant les connaissances, les réserves et le bénéfice apporté par l’HAD.
En analyse bivariée, nous avons utilisé le test de Chi2 ou le test de Fisher selon les effectifs disponibles. Nous avons recherché un lien entre le fait de mal connaitre l’HAD et de voir ses demandes refusées ou d’avoir de nombreuses réserves. Nous avons étudié si un nombre de réserves important pouvait entrainer une absence de recours. Enfin, pour les médecins généralistes, nous nous sommes intéressés à un possible rapport entre l’absence de visites à domicile (VAD) et l’absence de recours, ainsi qu’au fait d’avoir de nombreuses réserves et de refuser une HAD. Pour terminer, nous avons recherché une différence entre les trois groupes de médecins concernant le recours à l’HAD.
Le seuil de significativité des tests était fixé à 5%.

Recours à l’HAD

79.8% des médecins de l’étude ont déjà fait une demande d’HAD. Les demandes sont :
– toujours acceptées pour 43% des médecins
– souvent acceptées pour 48.1%
– parfois acceptées pour 6.3%
– jamais acceptées pour 2.5%.
Parmi les médecins ayant déjà fait une démarche d’admission en HAD, on dénombre 24 médecins généralistes, 44 médecins hospitaliers et 11 internes. Il n’y a pas de différence significative concernant l’acceptation des demandes parmi ces trois groupes (p = 0.57).

Refus par le médecin généraliste d’une admission en HAD

89.3% des médecins généralistes ont déjà suivi un patient hospitalisé à son domicile. 32.1% des médecins généralistes ont déjà refusé une HADpour un de leur patient. Les raisons évoquées par ceux qui ont déjà refusé sont :
– le refus de la part des soignants libéraux pour 33.3%
– l’absence d’indication à l’HAD pour 33.3%
– l’isolement géographique pour 22.2%
– une mauvaise expérience personnelle de l’HAD pour 22.2%.
Parmi les commentaires libres laissés à ce sujet, on note :
– « le patient ne relevait pas de l’HAD, rupture de l’HAD pour mauvaise prise en charge du patient et absence de coordination »
– « le personnel de l’HAD accepte difficilement les ordres du médecin de ville »
– « les patients sont trop lourds »
– « les IDE libérales font mieux dans certains cas ».

Connaissances concernant les potentiels prescripteurs

Les médecins pouvant prescrire une HAD sont les médecins généralistes, les médecins hospitaliers et les médecins coordonnateurs d’un EHPAD. Nous avions ajouté parmi ces propositions le médecin coordonnateur d’une HAD.
Les participants ont répondu que :
– le médecin généraliste pouvait la prescrire à 96%
– le médecin hospitalier pouvait la prescrire à 97%
– le médecin coordonnateur d’un EHPAD pouvait la prescrire à 53.3%
– le médecin coordonnateur d’une HAD à 30.3%.

Analyse bivariée

La partie « connaissance » comprenait 28 propositions. Les médecins généralistes ont obtenu une moyenne de 18.1 bonnes réponses avec un minimum à 10 et un maximum à 24 (médiane 18, 1er quartile 16 et 3ème quartile 20.25). Les médecins hospitaliers ont obtenu une moyenne de 18.7 bonnes réponses avec un minimum à 10 et un maximum à 24 (médiane 19, 1er quartile 17 et 3ème quartile 21). Les internes ont obtenu une moyenne de 20 bonnes réponses avec un minimum à 16 et un maximum à 24 (médiane 20, 1er quartile 18.5 et 3ème quartile 21). Nous n’avons pas retrouvé de lien entre le fait d’appartenir à l’un des trois groupes et lefait d’avoir un bon niveau de connaissances (p = 0.22).
La partie « réserves » comprenait 20 propositions. Les médecins généralistes avaient en moyenne 9.5 réserves avec un minimum à 2 et un maximum à 15 (médiane 10, 1er quartile 6 et 3ème quartile 13.25). Les médecins hospitaliers avaient en moyenne 7 réserves avec un minimum à 4 et un maximum à 16 (médiane 6, 1er quartile 4 et 3ème quartile 9.25). Les internes avaient en moyenne 8.2 réserves avec un minimum à 3 et un maximum à 17 (médiane 8, 1er quartile 5 et 3ème quartile 10). Il existe un lien statistiquement significatif entre l’appartenance à l’un des trois groupes et le fait d’avoir de nombreuses réserves (p = 0.035). Les médecins généralistes ont donc statistiquement plus de réserves que les médecins hospitaliers et les internes. Pour affiner ce résultat, il est notamment à noter qu’il y avait proportionnellement plus de médecins généralistes qui constataient une perte de leur rôle décisionnel, regrettaient des prises en charge souvent trop chronophages et notaient une ambiguïté du rôle du médecin généraliste.
Nous avons recherché un lien statistique entre l’appartenance à l’un des trois groupes et l’évaluation du bénéfice apporté par l’HAD. Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative concernant le patient (p = 0.26), l’entourage (p = 0.83) et la société (p = 0.25). En revanche, nous avons mis en évidence une différence significative concernant le bénéfice apporté pour les médecins (p = 0.011). Les médecins généralistes considèrent que le bénéfice est moindre (moyenne à 3.4) par rapport aux médecins hospitaliers (moyenne 3.9) et aux internes (moyenne 4.4).
Nous avons tenté de trouver un lien entre le fait de voir ses demandes d’admission en HAD parfois refusées et le fait de ne pas avoir de bonnes connaissances concernant l’HAD. Pour cela, nous avons choisi de définir le niveau de bonnes connaissances à au moins 75% de bonnes réponses.

Discussion

Notre étude montre que 79.8% des médecins ont déjà fait une demande d’admission en HAD ce qui est bien supérieur aux taux retrouvés dans d’autres thèses, qui est d’environ 35% [17, 18], mais ces thèses ne s’intéressent qu’aux médecins généralistes. Or l’HAD est prescrite à 70% par les médecins hospitaliers [6]. Nous nous permettons d’émettre l’hypothèse que ceci vient probablement confirmer que le recours à l’HAD est plus développé en Guadeloupe.
On note toutefois que seulement 31.3% des médecins interrogés savent qu’une HAD intervient dans leur secteurgéographiquealors que plusieurs structurescouvrent l’ensemble du département. Paradoxalement, ce taux est très inférieur à celui qu’on peut retrouver dans d’autres départements : 100% à Vannes [19], 99% en Lorraine [8] et 90% à Grenoble [10]. On remarque que de nombreux médecins du CHU ne savent pas qu’une HAD est présente au sein deleurétablissement.Il s’agit très probablement ici d’un axe fort de la méconnaissance du dispositif HAD par les médecins. En effet si seulement un tiers des médecins interrogés sont informés qu’une HAD exerce dans leur secteur, on peut difficilement envisager que les autres sollicitent régulièrement ces structures. Les demandes sont toujours ou souvent acceptées pour 91.1% des médecins de l’enquête ce qui est similaire à d’autres études [20].
32.1% des médecins généralistes ont déjà refusé une HAD et les principales raisons déclarées sont : le refus des soignants libéraux, l’absence d’indication à l’HAD, l’isolement géographique du patient, la mauvaise expérience personnelle de l’HAD, les problèmes de communication avec les soignants et le fait que les pathologies des patients soient trop lourdes. Ces motifs sont souvent invoqués comme étant des freins importants à l’HAD [17, 21].
Dans notre étude, les médecins habilités à prescrire une HAD sont mieux identifiés que dans une enquête menée par la FNEHAD en 2017 : 96% répondent « oui » pour le médecin généraliste contre 69% dans l’enquête de la FNEHAD, 97% pour le médecin hospitalier contre 85% et 53.3% pour le médecin coordonnateur d’un EHPAD contre 42%. En revanche, 30.3% des médecins de notre étude pensent que le médecin coordonnateur de l’HAD peut la prescrire ce qui n’est pas le cas.
Notre étude est une des premières à s’intéresser aux connaissances des médecins potentiellement prescripteurs d’une HAD. Nos résultats montrent que certaines idées reçues ont aujourd’hui disparu : l’HAD n’est pas réservée aux soins palliatifs pour 94.9% des médecins, une hospitalisation traditionnelle n’est pas un préalable obligatoire pour 84.8% contre 61% des médecins interrogés par la FNEHAD en 2017 [13]. Par ailleurs, certaines informations ne sont toujours pas connues des prescripteurs, ce qui peut restreindre le recours de ces derniers à l’HAD : seulement 41.4% savent qu’une HAD peut être organisée pour des soins de nursing lourds isolés, uniquement 44.4% que les patients vivant seuls peuvent bénéficier du dispositif et à peine 12.1% qu’il n’y a pas plus de passage au domicile de soignants avec une HAD. On peut supposer que la confusion vient du fait que les soignants de l’HAD sont souvent plus disponibles, peuvent rester plus longtemps au domicile et sont mobilisables en astreinte 24h/24.Pour développer le recours à l’HAD, il semble nécessaire d’informer les prescripteurs sur les soins réalisables en HAD : des soins ponctuels comme une chimiothérapie ou une antibiothérapie (74.7% de bonnes réponses), de la rééducation (76.8% de bonnes réponses), de la thérapie à pression négative (81.8% de bonnes réponses). Il parait également important de les informer sur le fonctionnement du dispositif : seuls 75.8% savent que l’HAD donne accès à la réserve hospitalière, 75.8% savent qu’une HAD peut durer plus de trois mois, 77.8% savent que le patient peut habiter à plus de 30 minutes de l’hôpital, 78.8% savent que les enfants peuvent être hospitalisés à leur domicile et à peine 50.5% pensent que l’HAD peut intervenir dans un EHPAD.
On note aussi que seulement 45.4% des médecins sont informés que l’accord du médecin traitant est obligatoire. Nous l’évoquerons plus loin, mais ceci renforce la sensation de flou qui semble exister autour du rôle et de la place du médecin traitant dans le dispositif.
Nous avons interrogé les médecins sur la différence de prise en charge entre les services d’HAD et les prestataires de santé. Nous notons qu’uniquement 45.5% des médecins sont conscients qu’il n’y a pas forcément de médecins assurant le suivi du patient avec les prestataires de santé. Mais 64.6% admettent que les prises en charge proposées par les prestataires de santé sont différentes de celles proposées en HAD. Il est à noter que ceci vient conforter le sentimentdes acteurs de l’HAD qui expriment régulièrement une impression de confusion chez les médecins prescripteurs qui ne parviennent pas toujours à faire la distinction entre les soins fournis par l’hospitalisation à domiciles et ceux administrés par un prestataire de santé.
Les attentes évoquées à plus de 90% par les médecins de notre étude sont : le respect du désir du patient de rester à son domicile et l’amélioration de sa qualité de vie, faciliter la coordination des intervenants, permettre le suivi psychologique du patient et de son entourage, faciliter la communication entre la ville et l’hôpital, collaborer et partager des connaissances avec le médecin coordonnateur, des soignants sensibilisés aux prises en charge difficiles comme les soins palliatifs, la présence d’une astreinte 24 heures sur 24, sécuriser le retour à domicile, pouvoir poursuivre le suivi de patients complexes et pouvoir gérer la fin de vie. A noter que l’aide pour les directives anticipées ainsi que l’accès à un plateau technique et aux traitements hospitaliers sont des attentes également fréquemment citées (respectivement 87.9% et 85.9%).
Les trois réserves pour le patientqui sont mises en avant sont le risque d’épuisement de l’entourage (62.6%), la prise en charge qui diffère beaucoup selon les services d’HAD (53.5%) et le maintien du patient dans son domicile parfois isolé ou insalubre (52.5%).
Concernant l’organisation, les médecins regrettent essentiellement les difficultés de communication fréquentes aussi bien avec le médecin coordonnateur (43.4%) qu’avec les soignants (40.4%). La levée de ces réserves semble donc également être un axe d’amélioration fort. Il peut en effet être frustrant et démotivant pour le médecin traitant de ne pas parvenir à obtenir les informations sur la prise en charge auprès des différents intervenants et notamment de ceux responsables de la coordination.
Les médecins décriventégalementleurs appréhensions liées à ce type de prise en chargeen ville : crainte de la gestion de l’urgence au domicile (45.5%), sensation de ne pas avoir la formation adaptée par rapport aux compétences techniques parfois requises (45.5%), prise en charge pathologique trop spécifique ou trop complexe pour la ville (33.3%)… Il est à noter que notre étude nous informe que sur l’échantillon interrogé, 80% des médecins généralistes font moins d’une visite à domicile par jour en moyenne. Concernant les réserves du médecin généraliste sur l’HAD, ces derniers ont davantage de réserves que les autres médecins. En affinant les résultats à ce sujeton se rend notamment compte qu’une incompréhension réside sur la place de ce dernier au sein de la prise en charge. En effet, les médecins généralistes estiment pour un tiers d’entre eux perdre le rôle décisionnel dans la prise en charge et pour plus de deux tiers d’entre eux avoir un rôle ambigu pour des prises en charge souvent très chronophages. A travers ces différents paramètres on comprend alors que des réticences peuvent émerger. Cependant quand on sait que le médecin traitant reste le pivot de la prise en charge et a un rôle primordial dans le parcours du patient, on comprend là encoreque la communication autour du patient et de la place de son médecin traitant est un axe de travail fort pour améliorer le recours à l’HAD.
Si on se réfère aux travaux déjà réalisés, on retrouve souvent ces mêmes attentes et ces mêmes réserves mises en avant. Les avantages évoqués le plus fréquemment sont le partage de connaissances avec le médecin coordonnateur [10, 22, 23] ainsi que le respect du désir des patients et l’amélioration de leur qualité de vie [10, 13, 21, 22, 23]. La coordination entre les différents intervenants et lacontinuitédes soins assurée par l’HAD sont également importantes pour de nombreux médecins généralistes sollicités pour des études similaires en France métropolitaine[8, 10, 18, 21]. Plus rarement, les médecins mentionnent l’aide aux directives anticipées [22], l’accès aux dispositifs hospitaliers [8, 10, 21], la prise en charge psychologique plus facile [10] et la possibilité de poursuivre des prises en charge complexes [8, 13, 17]. Dans d’autres thèses, les médecins évoquent les économies pour la Sécurité sociale comme avantage apporté par l’HAD [8].
Les freins les plus souvent évoqués dans les autres études sont effectivement les difficultés de communication [8, 17, 21], les difficultés liées aux pathologies complexes qui demandent parfois des compétences spécifiques [8, 17, 21, 22, 23, 24] et l’isolement du patient que peut entretenir l’HAD [8, 18, 22, 25]. L’aspect chronophage de la prise en charge [8, 10, 21, 23], le travail administratif important [18] et les problèmes de rémunération [13, 24] semblent également des réserves notables.
Dans notre étude, le bénéfice moyen apporté par l’HAD est jugé à 4.2/5 pour le patient et pour la société, et à 3.8/5 pour l’entourage et les médecins. Ces résultats sont plus élevés que ceux retrouvés dans une thèse sur l’utilisation de l’HAD par les médecins généralistes du Tarn de 2009 (moyenne à 3.56/5) [17] et dans une thèse sur les attentes des médecins généralistes de Grenoble de 2011 (moyenne à 7.1/10) [10] mais ces thèses ne s’intéressaient qu’à l’avis des médecins généralistes alors que nous prenons en compte l’avis des médecins hospitaliers et des internes dans notre étude.
En effet, nous avons mis en évidence une différence significative concernant le bénéfice apporté par l’HAD pour les médecins (p = 0.011). Les médecins généralistes considèrent que le bénéfice est moindre (moyenne à 3.4/5) par rapport aux médecins hospitaliers (moyenne à 3.9/5) et aux internes (moyenne à 4.4/5).

Table des matières

Introduction
Matériels et méthodes
Population
Recueil des données
Données étudiées
Ethique et règlementation
Analyse statistique
Résultats
Recours à l’Hospitalisation à Domicile
Refus par le médecin généraliste d’une admission en HAD
Connaissances concernant les potentiels prescripteurs
Attentes des médecins vis-à-vis de l’HAD
Réserves des médecins vis-à-vis de l’HAD
Bénéfice apporté par l’HAD
Analyse bivariée
Discussion
Conclusion
Bibliographie

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