Soutenance mémoire
La nécessité de ce système
Entre 45 et 50 millions de personnes ne sont pas couverte. Une disparité s‟établit selon les États. On estime à près de 20% des enfants non assurés au Texas contre 6% au Massachusetts. Aux États-Unis, il n‟existe pas de système universel qui contrôle la gestion des soins ainsi que la prise en charge des dépenses. Le ministère de la santé américaine « the Department of Health and Human Services » doit s‟attacher à résoudre ce problème et pour y parvenir une réforme est inévitable. Elle doit permettre aux acteurs principaux concernés de trouver un accord sur les points à améliorer et le nouveau projet doit respecter le contexte économique du pays considéré.
Ainsi, l‟amélioration dans l‟attribution des soins passe par une réorganisation des administrations et des infrastructures afin d‟apporter les informations adéquates à la population.
C‟est pourquoi dès lors une réforme est plus que nécessaire pour que les attentes de la population soient réalisées, accroître l‟efficacité des soins fournis par le système à un moindre coût et enfin offrir à chacun un accès équitable aux soins. La santé étant un indicateur du développement, les soins doivent être d‟une grande qualité pour que le pays soit bien classé.
Il est intéressant de noter que chaque État américain possède son système de couverture et de prise en charge qui variera selon la situation de la personne dont le facteur prédominant sera l‟emploi et du seuil de pauvreté définie par l‟État fédéral. Certains américains ont une assurance santé seulement parce qu‟ils ont un emploi ou alors ils dépendent de leur famille.
Afin de réduire le risque de la perte de l‟assurance, la population américaine serait favorable à une couverture universelle pour que tout le monde puisse accéder aux soins sans qu‟existe des critères de sélections. Il existe différents seuil de pauvreté selon la situation familiale. En 2008, ce seuil est fixé à 11 201 dollars de revenu annuel pour une personne seule de moins de 65 ans, pour une personne avec deux enfants à charge de moins de 18 ans il s‟élève à 17 346 dollars et enfin il est de 25 694 dollars pour un couple avec trois enfants de moins de 18 ans à charge.
La santé est lié au bien être et au développement économique et social. C‟est pourquoi, pour beaucoup de pays, la santé est un sujet important au même titre que le chômage, les salaires.
Il est possible d‟émettre des comparaisons en termes d‟efficacité entre le système de santé des pays membre de l‟OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Economique).
L‟OCDE est constituée de trente pays et le but de cet organisme est d‟apporter son aide aux pays pour établir une croissance économique de long terme.
Pour effectuer ces comparaisons entre pays, différents critères peuvent être retenues.
Tout d‟abord le critère qui peut être retenu est le nombre de lits d‟hôpitaux qui donne une idée des ressources disponibles pour apporter des services aux patients hospitalisés. Ensuite, le paramètre susceptible d‟être utilisé est la durée moyenne de séjour à l‟hôpital. Si le séjour est trop court alors ça peut nuire à l‟efficacité du traitement et au rétablissement du patient. Dans ce cas le taux de réadmission augmentera et signifiera une inefficacité dans la distribution des soins. L‟espérance de vie à la naissance diffère beaucoup selon les pays. Ce facteur est lié au niveau de vie, à l‟hygiène de vie, au niveau d‟éducation et à l‟accès aux soins de santé. Il y a également le taux de mortalité infantile qui mesure la proportion de décès chez les enfants de moins d‟un an pour mille naissances vivantes.
De plus, le nombre de médecins en activité est un très bon critère d‟efficacité car il définit le nombre de médecins fournissant des soins aux patients. Mais aussi les consultations de médecins déterminant le nombre de consultations avec des généralistes et des spécialistes.
Les nouvelles technologies notamment les IRM et les scans dont l‟utilisation peut être observée soit par la population ou par le nombre de machines.
Si tous ces facteurs sont pris en considération alors la santé de la population s‟améliorera et provoquera une croissance économique car ces personnes seront plus productives. Investir dans ce domaine est devenu essentiel pour que la société profite de la meilleure performance de ses employés.
Il est indispensable de disposer d‟une assurance santé pour se soulager de la tarification élevée des frais médicaux. En présentant une attestation précisant l‟appartenance à une assurance, la personne a la possibilité de bénéficier des soins prodigués par le médecin ou l‟hôpital. Il est préférable de se munir d‟une assurance pour éviter des dépenses importantes et ainsi de connaître une faillite financière.
Divers facteurs sont à l‟origine de l‟élévation des coûts de la santé. D‟une part, le vieillissement de la population, puis l‟utilisation des nouvelles technologies dont la consommation de celui-ci coûte excessivement chers aux patients. D‟autre part, les personnes ayant des maladies de longues durées ont des attentes importantes et les reposent sur les nouvelles technologies.
Avoir une assurance santé est inéluctable surtout pour les personnes âgées afin qu‟elles puissent jouir de leurs droits. Toutefois, selon le pays où l‟on réside, il est possible de ne paspouvoir s‟offrir une assurance.
L‟investissement dans la santé accroît l‟espérance de vie de la population, puisque tous les quatre ans, l‟espérance de vie augmente d‟un an. Cet accroissement, du en partie à une meilleure efficacité du système montre que l‟innovation en matière de recherche, de nouvelles technologies sont obligatoires.
Afin d‟éviter tout abus concernant les visites chez le médecin il convient d‟avoir une hygiène de vie correcte, d‟effectuer des actes préventif à savoir le dépistage, les vaccinations,…En effectuant ces actes, il se peut qu‟une maladie soit prise à temps et traiter efficacement contrairement à ce qu‟il se passerait si aucune prévention n‟aurait été faite.
Historique : un siècle de combat
La réforme de la santé est une bataille qui a commencé il y a un siècle et qui n‟a pas toujours pas abouti malgré les multiples tentatives des présidents.
En 1912, Theodore Roosevelt fut le premier à lancer le changement dans ce système de santé. Il voulut instaurer le mécanisme d‟assurance maladie mais il fut battu par son adversaire Woodrow Wilson.
Lors de sa présidence qui commença en 1933, Franklin Roosevelt établit le Social Security Act en 1935 et proposa des réformes qui ont été adopté par le Congrès. Parmi ces réformes, la sécurité sociale octroie une assurance de type vieillesse ou chômage. Mais la sécurité sociale a été confronté à des problèmes financiers du fait du vieillissement de la population. La réforme a été remise en question.
Entre 1945 et 1949, le président Harry Truman tenta d‟imposer un programme d‟assurance de santé obligatoire mais sa tentative échoue.
Le président John Kennedy a lui aussi échoué en 1962, en tentant de mettre en place une assurance maladie pour les personnes âgées.
Grâce au président Lyndon Johnson, en 1965, deux programmes médicaux ont fait leur apparition : d‟une part il y a Medicare pour les personnes âgées et d‟autre part, le Medicaid pour les personnes défavorisées.
La président Richard Nixon promulgua une extension pour les programmes publics Medicare et Medicaid par l‟intermédiaire d‟un plan appelé « Comprehensive Health Insurance Plan ».
L‟objectif de ce plan était de pouvoir offrir une assurance maladie généralisée. Mais ce projet ne fut pas retenu par le Congrès.
En 1976, l‟idée d‟une assurance maladie universelle fut abordée par le président Jimmy Carter. Mais sa proposition a été un échec.
Puis, en 1989, le président Ronald Reagan promulgua une loi pour éviter que les familles soit en faillite financière en cas d‟importante maladie. Pourtant cette loi fut retirée par le Congrès quelques mois après son adoption.
Dans les années 80, l‟émergence des assurances privées comme Blue Cross, Blue Shield ou Kaiser Permanente avaient permis de financer les dépenses de santé à la place du gouvernement. A cette époque la santé n‟était pas un domaine primordial. Par ailleurs, les américains étaient assurés par les employeurs qui faisaient appel à ces assureurs privés pour fournir les meilleures prestations possibles aux employés. Pour cela ils s‟adressaient à des organismes de Managed Care pour déterminer la meilleure offre au niveau qualité-prix.
Ensuite, Bill Clinton, en 1993, mit en place une couverture médicale universelle qui reposa sur une concurrence entre les assureurs privés et un contrôle des coûts. Mais les compagnies d‟assurances et les compagnies pharmaceutiques n‟étaient pas pour un contrôle de leur prix. C‟est pourquoi la réforme du président Clinton a échoué.
En 1996, une loi a permis à tout salarié qui changeait ou perdait son emploi de garder son assurance pendant les six mois qui suivirent. De plus, Bill Clinton offrit à cinq millions d‟enfants une assurance maladie et une exonération fiscale pour les soins médicaux à tous les artisans et les professions libérales.
En 2003, le président Bush avait mis en place des comptes d‟épargnes santé pour que la population prenne à sa charge les dépenses de santé, qui se traduirait par une déduction fiscale.
Lors de la campagne présidentielle de 2008, le candidat vainqueur Barack Obama a placé la réforme comme l‟une des plus grandes priorités afin de réduire le déficit et assurer la couverture santé aux américains qui n‟en possèdent pas. Sa victoire a permis aux Démocrates de remporter 257 sièges à la Chambre des représentants alors que les Républicains en détiennent 178.
Ainsi le texte sur la réforme de la santé a été approuvé par la Chambre des représentants avec 219 voix pour et 212 contre. 216 voix étaient requises pour l‟adoption du texte. Pourtant, lors de l‟élection de mi-mandat datant du 2 novembre 2010, la Chambre des représentants a été renversé, puisqu‟elle est passée du côté des républicains avec 239 sièges contre 186 pour les Démocrates. Ces derniers gardent le contrôle du Sénat. Toutefois, au sein du camp des démocrates, les opinions divergent. Beaucoup sont contre la réforme, pourtant elle est nécessaire. M. Barack Obama sera-t-il l‟Homme du changement ? Son plan est estimé à 940 milliards de dollars étendus sur dix ans. Dans le même temps, cette réforme est un moyen de réduire le déficit de 1 200 milliards de dollars sur la période 2010-2019.
Réforme complexe de l’assurance maladie aux États-Unis
Dans cette partie, nous analyserons l‟organisation du système de santé américain avant la réforme. L‟assurance maladie repose sur le secteur privé via l‟employeur mais aussi du secteur public à travers les programmes public Medicare et Medicaid. Ensuite, nous étudierons les projets de la réforme du président américain. Toutefois, ce changement nécessite une mobilisation financière très importante qui n‟est pas forcément acceptée par l‟ensemble de la population. Enfin, nous verrons les particularités de l‟organisation de soins au niveau des États.
Le fonctionnement du système de santé avant la réforme
Les deux tiers des américains possèdent une assurance privée qui est fourni par l‟employeur. Une assurance publique est aussi disponible pour les personnes de plus de soixante-cinq ans (Medicare) et pour ceux qui ont de faibles revenus (Medicaid).
Couverture fournie par l’employeur
On recense environ 160 millions d‟américains âgés de moins de soixante-cinq ans, ce qui correspond à près de 60% de la population, ayant une couverture maladie privée prise en charge par l‟employeur. Ils existent des compagnies privées à but lucratif tel qu‟Atena ou des assureurs à but non lucratif comme Blue Cross/Blue Shield définissant des primes d‟assurances variant selon la situation familiale. Pour une personne célibataire, cette prime annuelle équivaut à 4 820 dollars et pour une famille de quatre personnes elle s‟élève à 13 370 dollars.
Les salariés ont la possibilité de refuser l‟assurance de l‟employeur soit parce que le coût de la prime est élevée, soit parce qu‟ils sont déjà assurés ailleurs.
Cependant, chaque célibataire assuré doit payer 17% de la prime, pour une famille de quatre personnes le montant est de 27%. L‟employeur prend à sa charge une partie de l‟assurance de ses employés, mais le niveau de prise en charge dépend de la taille de l‟entreprise. Plus il y a de salariés dans la firme, plus l‟employeur prendra en charge les primes d‟assurances. Par exemple dans les grandes entreprises, les primes d‟assurances à la charge du patron sont de l‟ordre de 80% en moyenne. A l‟inverse, dans les plus petites entreprises, il se peut que l‟employeur ne fournisse pas d‟assurance santé à leurs employés.
Les compagnies d‟assurances ont la possibilité de proposer des contrats d‟assurance de groupe aux moyennes et grandes entreprises ou alors pour les petites entreprises des contrats individuels.
Aujourd‟hui, les grandes et moyennes entreprises couvrent tout leur personnel. Il y a eu une nette évolution car en 1998, seul 54% des firmes qui employaient moins de 200 salariés couvraient leurs employés et ce taux est monté à deux tiers en 2000.
En ce qui concerne les petites entreprises, il se trouve que moins du tiers des salariés sont assurés.
Les salariés doivent contribuer aux coûts des frais médicaux car peu d‟assurances pratiquent le remboursement à 100%. Mais, parfois, selon le type de contrat sélectionné au départ, l‟assurance peut commencer à rembourser l‟assuré au-delà du montant de la franchise qui peut se situer entre 600 et 1 800 dollars. Et malgré cela, une fois la franchise atteinte il reste encore une partie à la charge de l‟assuré, soit une contribution forfaitaire ou un pourcentage sur la consultation.
La croissance des dépenses couvertes par les contrats d‟entreprises a énormément diminuée.
Ces contrats ont connu une augmentation de 18% par an en 1990, toutefois cela a très fortement ralenti puisqu‟en 1996, leur croissance n‟est plus que de 3,6%. Ce ralentissement a été provoqué par une modification dans le système d‟attribution des contrats d‟assurance qui sont pris en charge par les « Managed Care Organizations » (MCO). Ce modèle comprend deux organisations : le « Health Maintenance Organization » doit freiner les soins de santé chez les fournisseurs de soins et le « Preferred Provider Organization » qui permet de consulter n‟importe où malgré qu‟il soit coûteux.
Lorsque les entreprises passent des accords avec des compagnies pour établir des contrats, ils cherchent à payer le moins possible ces assurances.
L’assurance individuelle
Aux États-Unis, il y a près de 4% d‟habitants qui financent en totalité le coût d‟une assurance.
Parmi ces habitants, on retrouve principalement des salariés qui n‟ont pas bénéficié de l‟assurance de l‟employeur et des retraités dont le but est d‟avoir une assurance complémentaire.
La concurrence entre les fournisseurs de soins (assureurs, pharmacies) est importante pour les américains pour qu‟ils puissent bénéficier des meilleures prestations médicales possibles.
Il existe une variation importante dans le versement des primes d‟assurance qui dépend en partie de l‟état de santé de la personne. Sur ce marché, une prime d‟assurance élevée sera retenue pour une personne âgée ayant une maladie à un stade avancer alors qu‟une personne en bonne santé et plutôt jeune bénéficiera de prix plus abordable.
Une personne âgée peut se retrouver sans assurance du fait de sa santé fragile.
Ce type d‟assurance est moins efficace car la personne doit payer une grande partie de ses dépenses de santé.
L’assurance publique
En 1965, deux programmes ont été instauré par l‟intermédiaire du président Lyndon Johnson : Medicare et Medicaid. Ce sont deux programmes bien distincts avec des critères précis pour y adhérer.
Ces deux programmes publics représentent 4% du PIB. Il subsiste une inquiétude de la part des économistes qui prévoient une croissance de ces organismes pouvant atteindre 12% du PIB d‟ici 2050. Les américains ne pouvant être couvert par Medicare, Medicaid ou par une assurance privée de par leur employeur, doivent se présenter directement devant un assureur privé. Toutefois, ces assureurs pratiqueront de faibles remboursements.
Medicare
Lyndon Johnson fit passer le projet Medicare dans son programme de « guerre contre la pauvreté ».
Ce programme, dirigé par l‟État américain, prend en charge les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans et les personnes handicapées, ce qui représente environ quarante millions de personnes. En 2007, Medicare a couté 432 milliards de dollars, représentant environ 3% du PIB.
Il offre différents services. D‟une part une assurance d‟hospitalisation (partie A), qui rembourse les soins hospitaliers, les soins infirmiers. Cette partie représente 36% des dépenses. Ces frais hospitaliers sont financés par les impôts. D‟autre part une assurance médicale (partie B), qui regroupe 29% des dépenses relative aux services des médecins, à l‟utilisation des appareils médicaux qui sont pris en charge par l‟assurance d‟hospitalisation. L‟assurance médicale est financée par des recettes fiscales.
Ensuite, la partie C, qui contribue à 24% des dépenses, se consacre aux remboursements des patients qui sont soignés dans une organisation qui intègre assurance et soins.
Enfin la partie D, rembourse les médicaments prescrits par les médecins et constitue 11% des dépenses.
Ce programme est financé de plusieurs manières : par le budget fédéral, par une taxation sur les salaires des employeurs et des salariés, ainsi qu‟une contribution versée par les assurées qui concerne les parties B et D.
Ce programme médical a dépensé plus de 450 milliards de dollars en 2008. Ce montant correspond à 20% de la dépense totale de santé des américains. Pourtant, une grande partie des assurées sont obligés de contracter une assurance complémentaire car le programme Medicare ne rembourse pas toutes les dépenses. Il est possible que le nombre de personnes couvertes par ce programme puissent augmenter fortement. D‟après une étude, Medicare comptera plus de quatre-vingt millions de bénéficiaires en 2030.
Medicaid
Créé aux États-Unis par Lyndon Johnson en 1965 à partir du Social Security Act pour lutter contre la pauvreté, Medicaid offre aux handicapés, aux enfants ainsi qu‟aux familles pauvres une assurance maladie. Medicaid retient d‟autres critères que le revenu comme l‟âge, la grossesse et même la condition physique. Cela concerne près de 40 millions de personnes. Le coût de ce programme a couté en 2007 près de 330 milliards de dollars. Ce programme finance 16% des dépenses de santé aux États-Unis. Chaque État américain possède son programme d‟assurance maladie. Il est possible d‟être éligible dans un État mais de ne pas l‟être dans un autre État car les conditions d‟accès changent. Il en est de même pour les services accordés par ce programme qui diffèreront selon l‟État où on se trouve. Son financement est assuré d‟une part par les États fédérés qui ont décidé de rejoindre ce programme et d‟autre part à 50% par l‟État fédéral qui impose ces directives aux États fédérés.
Une extension du programme est envisagée à partir de 2014, qui consistent à donner l‟accès à Medicaid aux familles ayant des revenus légèrement supérieurs au critère requis soit 133% du seuil de pauvreté.
Ceux qui bénéficient de cet organisme sont confrontés à la difficulté de trouver un professionnel qui accepte de les soigner. En effet, le programme autorise les adhérents à ne consulter que les médecins desservis par celui-ci, pour une réduction des dépenses. D‟autre part, le problème réside dans la faible capacité de remboursement du programme qui n‟est pas supportable pour les organismes distributeurs de soins.
Les États américains sont dans l‟obligation de fournir un certain type de services afin de recevoir les fonds de l‟État. Parmi les services devant être fourni, nous pouvons retrouver les vaccins pour les enfants, les services hospitaliers et de transports, les services ambulatoires (soins dentaires, réadaptation..) les services de laboratoire et de radiographie, les soins à domicile… Les États peuvent administrer des services optionnels comme les services de clinique et de diagnostic, la prescription de médicament et des prothèses, les servicesd‟ophtalmologiste…
En 2009, des niveaux de pauvreté ont été établis pour pouvoir adhérer au programme Medicaid. Ainsi, pour être admis, une personne seule doit disposer d‟un revenu mensuel de 902,5 dollars ; pour un ménage constitué de deux personnes, le revenu requit es t 1214,17 dollars par mois. Enfin si le ménage comporte plus de deux membres, alors il faut rajouter pour chaque personne supplémentaire 311 dollars par mois.
Les deux programmes publics présentent des dysfonctionnements sur le long terme. Effectivement, financer Medicare deviendra de plus en plus difficile car dans les prévisions ce programme pèsera en 2050 trois fois plus sur le PIB. Medicaid est confronté à un autre type de problème : une mesure gouvernementale envisage une baisse des coûts comme la diminution de la pris en charge par l‟État. Ce facteur ajouté aux crises budgétaires des États américains entraineraient un problème d‟existence pour ce programme financé par l‟état fédéral et les États américains.
Les autres programmes publics
En plus des programmes publics Medicare et Medicaid, il existe deux programmes supplémentaires. Tout d‟abord, un programme créé en 1997 intitulé « State Children‟s Health Insurance Program » (SCHIP). Le financement est assuré par l‟État fédéral et les États fédérés. Les bénéficiaires sont les enfants dont les parents ne sont pas inscrit au groupe Medicaid et qui ne possède pas de ressources suffisantes pour avoir une assurance privée. Ils en bénéficient jusqu‟à l‟âge de 19 ans. Près de cinq millions d‟enfants en ont bénéficié en 2008.
Ensuite, on a le programme Veteran‟s Administration qui est consacré aux vétérans américains. Pour les vétérans, si les frais de santé sont faibles alors les soins sont gratuits.
Les américains non-couverts
L’évolution de cette population
Différentes catégories de personnes n‟ont pas accès à l‟assurance. Effectivement on constate par exemple que 80% des américains qui sont dans un ménage avec un salarié n‟ont pas d‟assurance maladie. Ensuite, 38% des américains ayant des revenus inférieurs au seuil de pauvreté n‟en bénéficient pas. Les jeunes, très affecté par ce problème, ne sont pas assez pauvre pour pouvoir bénéficier des aides pour les familles démunis, ni assez riches pour se payer une assurance du fait de leur faible revenu. Enfin, les étrangers connaissent également des difficultés pour s‟assurer.
En 2009, le nombre de personnes ne possédant pas de couverture santé est de 50,7 millions alors qu‟il n‟était de 46,3 millions en 2008 et de 44 millions en 2007. On constate une nette augmentation d‟environ 9% entre 2008-2009. Une des raisons possible pour expliquer cettehausse est la crise économique qui a favorisé la hausse du chômage.
L‟augmentation d‟américain sans couverture santé s‟explique par une hausse de la pauvreté aux États-Unis, qui touche désormais un américain sur sept en 2009, soit 43 millions de personnes. Le taux de pauvres est en constante évolution puisque qu‟en 2008 il était de 13,2% alors que pour 2009, ce taux a augmenté de 1,1% soit 14,3%.
Une personne avec des revenus inférieurs à 11 000 dollars par an est considérée comme vivant dans la pauvreté. Pour une famille de quatre personnes le revenu s‟élève à 22 000 dollars annuel. Ces revenus sont considérés avant imposition. Un quart des noirs et des hispaniques vivent sous le seuil de pauvreté, de même pour les 30% des femmes seules avecenfants.
La montée de la pauvreté peut être engendrée à la suite de la perte d‟un emploi. Cependant aux États-Unis l‟emploi et l‟assurance sont relativement lié, donc si un individu perd son emploi, il ne bénéficie plus de l‟assurance de son employeur. En 2009, cinq millions d‟américains se sont retrouvés au chômage à la suite de la perte de leur emploi, ce qui a amplifié le rang des chômeurs déjà occupé par neuf millions d‟américains.
Les coûts de la santé s‟amplifiant rapidement, les entreprises décident de réduire l‟offre de protection aux salariés de diverses manières. D‟une part, la couverture des retraités dans les entreprises de plus de 200 employés a fortement chuté car le taux de couverture était de 65% en 1998 et en 2006 il n‟est que de 35%. D‟autre part, les salariés sont davantage incités à participer dans l‟entreprise. C‟est pourquoi la proportion d‟employés couvert par l‟employeur ne contribuant pas au financement de la santé dans l‟entreprise a diminué, puisqu‟en 1980 ils étaient 45% dans ce cas contre 28% en 1998.
La crise financière de 2008-2009 est à l‟origine de la perte d‟emploi de millions d‟américains qui ont par la même occasion perdu leur assurance santé. Certaines familles se sont sans doute retrouver en faillite financière du fait de la crise.
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Table des matières
GRAPHIQUES ET TABLEAUX
INTRODUCTION
PARTIE I : DONNEES GENERALES DU SYSTEME DE SANTE
Chapitre 1 : Qu’est ce qu’un système de santé ?
Chapitre 2 : La nécessité de ce système
Chapitre 3 : Historique : un siècle de combat
PARTIE II : REFORME COMPLEXE DE L’ASSURANCE MALADIE AUX ÉTATS-UNIS
Chapitre 1 : Le fonctionnement du système de santé avant la réforme
1. Les assurances privées
a. Couverture fournie par l‟employeur
b. L‟assurance individuelle
2. L‟assurance publique
a. Medicare
b. Medicaid
c. Les autres programmes publics
3. Les américains non-couverts
a. L‟évolution de cette population
b. Les derniers recours
c. L‟organisation des soins
Chapitre 2 : La possibilité d’une assurance universelle ?
Chapitre 3 : Les couvertures médicales dans les états américains
1. La Californie
a. Le programme Medi-Cal
b. Le programme de santé familiale
c. Le programme de santé pour les enfants
2. Le Massachusetts
3. Le Vermont
4. Le Tennesse
5. L‟Oregon
PARTIE III : LA REGULATION DES COUTS DE SANTE AUX ÉTATS-UNIS
Chapitre 1 : Un budget de santé colossal pour de faibles résultats
1. Des dépenses importantes
2. Une performance contestable
3. De fortes disparités
a. Des indicateurs d‟inégalités
b. Des inégalités en termes d‟accès à la santé
Chapitre 2 : Les facteurs qui poussent les dépenses vers le haut
1. Les dysfonctionnements du système d‟assurance
2. Des dépenses de santés excessives
a. Une utilisation tempérée du système de santé
b. Des tarifs médicaux coûteux
3. La multiplication des services médicaux
a. Une médecine préventive
b. Le paiement à l‟acte
c. Une communication entre les services de soins difficile
Chapitre 3 : Les pistes de solution
1. Le modèle Kaiser Permanente
a. La maitrise des dépenses
b. Une organisation qui ne peut pas être modelée au niveau national
2. Les économies prévues par la réforme du Congrès
a. La prévention au cœur des mesures
b. Une meilleure coordination des soins
c. De nouvelles rémunérations pour les médecins
PARTIE IV : COMPARAISON ÉTATS-UNIS-FRANCE
Chapitre 1 : Le système de santé français
Chapitre 2 : Comparaison du modèle France- États-Unis
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
