REFERENCE DES MALADES AU NIVEAU LOCAL

QUELQUES DEFINITIONS

Référence : C’est un acte consistant à envoyer un patient à un autre centre disposant des matériels et du personnel plus performant (16), ou se définit comme le transfert d’une formation sanitaire à une autre des malades atteint d’affections médicales ou chirurgicales nécessitant des investigations et/ou des soins qui dépassent les limites de la capacité et de la compétence technique de la première formation (17 ). Selon THIEBA et al, Le système de référence peut être défini comme un ensemble de dispositions prises, dans le mécanisme de prise en charge des patients dans un système de santé, afin d’adresser un malade d’un échelon inférieur à un échelon supérieur pour une meilleure prise en charge médicale (18). Composante essentielle des soins de santé primaires, le système de référence joue une fonction d’appui aux formations sanitaires de faible niveau de compétence.
Référence et évacuation : Ces deux terme sont très souvent utilisés l’un pour l’autre dans le domaine de la santé. Les différents professionnels de santé ne font très souvent pas la différence entre ces termes lorsqu’ils les emploient. Cependant référence et évacuation même s’ils désignent tout les deux « tout mouvement vers le haut de la pyramide sanitaire d’individu en quête de soins » présentent des différences en fonction de contexte et de la manière dont est effectué ce mouvement. La référence est une situation à « froid » où le pronostic vital du patient ou de la parturiente n’est pas enjeu. L’évacuation est une situation à « chaud » où le pronostic vital du patient ou de la parturiente est enjeu, ainsi elle entre dans le champ des pathologies d’urgence. Il convient donc d’élever l’obstacle médical en un minimum de temps et en priorité par rapport à l’événement en cours (19).
Contre-référence : C’est le processus inverse, de renvoi du patient vers le niveau qui l’a référé pour prise en charge du suivi à ce niveau (20). On distinguera la contre-référence de la rétro-information où il s’agit simplement du retour d’information du niveau de recours vers le niveau d’envoi.
Référence et contre référence : Ce sont une organisation de la prise en charge médicale des patients d’une formation sanitaire ou un service médical à un autre. Il s’agit de la circulation des patients dans la continuité de leur prise en charge d’un niveau inférieur à un niveau supérieur et vice-versa. Par exemple, ce système part d’un CSB vers un CHD, un CHRR ou un CHU et vice versa. Le système peut être interne et ou externe à la structure sanitaire.
Autoréférence : C’est l’utilisation directe de l’hôpital c’est-à-dire urgence ou consultation spécialisée par le patient comme site de premier contact avec les services de santé, autrement dit le patient « court-circuite » les services du premier échelon pour utiliser directement et de sa propre initiative les services du deuxième échelon (20).
L’hôpital de district : Selon l’OMS, c’est une structure sanitaire publique ou privée implantée dans chaque District de la Santé ayant à sa disposition des moyens humains, matériels et financiers lui permettant de dispenser des soins de référence d’un niveau technique différent et en complémentarité avec ceux donnés aux différents niveaux du système de santé (21).

ROLE ET PLACE DE L’HOPITAL DE DISTRICT

                L’Hôpital doit être intégré dans le système de santé et non coexister à ses côtés. Cette intégration doit être médicale afin que le patient soit pris en charge dans sa globalité et dans les meilleures conditions de qualité. Les CHD (Centres Hospitaliers de District) sont définis comme une structure de référence avec un plateau technique chirurgical, radiologique et laboratoire, en appui aux CSB, avec des compétences médicales et de technique supérieure. Au niveau de district, l’hôpital présente les caractéristiques suivantes :
 Il occupe une position déterminée dans le système national de santé. Il est reconnu comme assurant les soins 24 heures sur 24 et est doté de moyen de diagnostic, de traitement, de soins à l’établissement et de réadaptation. Sa compétence technique est supérieure à celle de premier échelon ou CSB.
 Il est sous la supervision directe du SDSP
 Il exerce des fonctions d’orientation recours.
 Il exerce des fonctions de formation et de recherche.
 Il est en relation avec des autres secteurs. Il entretient des relations efficaces avec la communauté.
 Il assure les diagnostics, les traitements ambulatoires, les soins en établissement notamment les soins médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, pédiatriques et ré adaptatifs.
Concernant les fonctions curatives :
Soins curatifs médicaux-chirurgicaux :
 Il dispense des soins hospitaliers aux malades référés nécessitant des soins curatifs ;
 Il prend en charge les maladies transmissibles telles que l’IST/SIDA et les autres pathologies à caractère infectieuses et contagieuses ;
 Il assure les soins de chirurgie de base par exemple herniorraphie, appendicectomie, opération césarienne, annexectomie sur GEU rompu ;
 Il prend en charge les cas de traumatologie comme la fracture simple, la luxation non compliqué ;
 Pour les soins gynéco-obstétricaux, il prend en charges les cas de dystocies référés et effectue la contraception chirurgicale ;
 Pour les soins infantiles et néonataux, il prend en charges les pathologies infantiles et néonatales référées ;
 Il assure les soins bucco-dentaires, les soins de santé mentale et la prise en charge de la récupération nutritionnelle (CRENI).
Concernant les fonctions préventives :
 Vaccination : rattrapage des occasions manquées au niveau du CSB.
 CPN : consultation des cas référé
 PF : cas référés pour méthode non disponible au niveau des CSB
 SIDA : suivi médical des sujets à risque et des cas séropositifs.
Concernant les fonctions d’appui clinique :
 Fonction éducative vis-à-vis des malades et leurs entourages, ainsi que la formation et le perfectionnement du personnel de santé.
 Fonction de gestion
 Fonction de logistique et maintenance
 Fonction de recherche

L’appréciation des usagers sur la structure de référence

Concernant l’accueil :
 Au CHD2 de Mahitsy : 72,22% des anciens usagers et 68% des représentants de la communauté déclarent que l’accueil est mauvais à cause du temps d’attente long, du circuit des malades mal organisé et le paiement des personnes intermédiaires des médecins si on veut être reçu rapidement. Par contre, 20,37% des anciens usagers et 22% des représentants de lacommunauté disent que cet accueil est bon car les médecins étaient aimables et gentilles.
 A l’hôpital Luthérien d’ Ambohibao : C’est le contraire, car 60% des enquêtés interviewées déclarent que l’accueil est bon car ils sont satisfait de l’organisation de l’hôpital, alors que 14% seulement disent qu’il est mauvais du fait de la durée d’attente.
Concernant la prise en charge :
 Au CHD 2 de Mahitsy : La prise en charge est bonne pour 64,81% des anciens usagers et 58% des représentants de la communauté. Les raisons évoquées étaient l’absence de tarification des actes médico-chirurgicaux, la compétence des médecins et chirurgiens, l’existence des médecins chinois et la pratique d’acupuncture. Elle est mauvaise pour 27,77% des anciens usagers et 20% des représentants de la communauté à cause de l’existence de conflit de clientélisme entre médecins chinois et malgaches par exemple si un malade a été traité par un chinois, les Malagasy ne veulent plus le recevoir pour le suivi et viceversa. En plus certains soins sont assurés par les personnels d’appui du fait de l’insuffisance de personnels paramédicaux et leur surcharge de travail. En plus les médecins ne sont pas disponibles pour la surveillance des malades hospitalisés et des paramètres vitaux des malades. Les anciens usagers se plaignent aussi de la pénurie des médicaments à l’hôpital car ils étaient obligés de les acheter aux officines de la ville.
 A l’hôpital Luthérien d’ Ambohibao : 64% des enquêtés et interviewés déclarent que la prise en charge est bonne. Le raison évoquée était identique à celle de CHD2 de Mahitsy. 12% disent qu’elle est mauvaise à cause au montant élevé de toutes les tarifications.

Participation communautaire

                      Favoriser la participation communautaire à des activités de la santé est essentiel pour obtenir les résultats sanitaires souhaités. L’engagement de la collectivité a pour but de mobiliser et de mettre en route un vaste processus d’organisation et d’engagement collectif pour accroître les ressources humaines et les matériels locaux consacrés au développement. De nombreuses activités importantes pour la promotion de la santé, la prévention de la maladie et les soins curatifs sont réalisables uniquement si elles font partie des responsabilités individuelles, familiales et communautaires.

CONCLUSION

                Le système référence et contre référence assure les soins globaux et continus aux malades d’un niveau inférieur à un niveau supérieur et vice versa. Dans le district d’Ambohidratrimo, le taux de référence est très faible par rapport à la chiffre préconisée de l’OMS, en plus l’hôpital de référence qu’est le centre Hospitalier de district ne joue pas bien son rôle de référence car la plupart des consultants externes sont des autos référées, ainsi, il entre en concurrence avec les CSB qui sont pourtant des formations sanitaires de base, alors que les hôpitaux de premiers recours a besoin d’être à la hauteur de sa mission c’est-à-dire appuyer les soins de base et assurer le PCA. En effet, plusieurs facteurs sont en cause du dysfonctionnement de ce système, d’abord les difficultés d’accessibilités géographiques, financières et culturelles des malades référés, ensuite les problèmes au niveau des prestataires des CSB qui veulent garder leurs malades et enfin au sein de l’hôpital de référence lui- même du fait du circuit de l’hôpital mal organisé, de l’insuffisance des matériels et équipements, une insuffisance et la vétusté d’infrastructure, une insuffisance du personnel paramédical et des médicaments essentielles et consommables médicaux à la pharmacie. Pour pallier à toutes ces difficultés, la création d’une mutuelle de santé au sein de la communauté, le renforcement des compétences des agents de santé des CSB en appuyant sur la formation continu, sur la supervision périodique, sur la dotation des documents ont été recommandés afin d’éviter tout retard de référence. Notre suggestion se rapportant aux hôpitaux de référence sur la remise à niveau du personnel, le rééquipement, le réapprovisionnement en médicaments essentielles et consommables médicaux a été mise en exergue. A tout cela s’ajoute l’amélioration de l’organisation et de la coordination des activités pour rendre fonctionnel les divers comités de l’hôpital, ainsi que la nécessité d’un audit clinique, d’un suivi et évaluation périodique de toutes les unités et activités sanitaires afin d’augmenter la performance des prestataires de soins. Enfin notre proposition consiste à promouvoir et coordonner les contributions des différents secteurs et à la participation communautaire à des activités de la santé. Le système de référence et contre référence est apprécié positivement aussi bien par la moitié des patients que par les personnels de santé. Ce système permet la continuité des soins et offre une meilleure qualité dans la prise en charge des patients. Il contribue ainsi au renforcement des compétences techniques des personnels de santé

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1- Evolution historique de l’hôpital
1-1 Dans le monde
1-2 A Madagascar
2- Quelques définitions
2-1 Référence
2-2 Référence et évacuation
2-3 Contre- référence
2-4 Référence et contre-référence
2-5 Autoréférence
2-6 L’hôpital de district
3- Le système de santé à Madagascar
4- Rôle et place de l’hôpital à Madagascar
5- Organisation et fonctionnement de l’hôpital à Madagascar 
5-1 Structure opérationnelle
5-2 Structure administrative
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- Présentation du cadre de l’étude 
1-1 Données géographiques
1-2 Données démographiques
1-3 Données économiques
1-4 Données administrative
1-5 Infrastructure sanitaire
1-6 Description de CHD2 de Mahitsy
2- Méthodologie 
2-1 Type d’étude
2-2 Population d’étude
2-3 Lieu, durée et période d’étude
2-4 Technique de collecte de données
2-5 Difficultés rencontrés au cours de la réalisation de l’étude
2-6 Méthode d’analyse de données
2-7 Variables étudiées
2-8 Considérations éthiques
3- Résultats
3-1 Les causes et les voies de référence
3-1-1 Au niveau des CSB
3-1-1-1 Fréquence des malades référés
3-1-1-2 Acceptation de référence par les malades
3-1-1-3 Orientation des malades référés par les prestataires des CSB
3-1-1-4 Age, sexe et correspondance de diagnostic de référence au PCA
3-1-1-5 Niveau d’instruction des anciens malades référés
3-1-1-6 Les motifs de référence des CSB
3-1-1-7 Disponibilité de fiche de référence
3-1-1-8 Accompagnement des malades référés par les personnels de santé
3-1-1-9 Moyen de transport des malades référés
3-1-2 Au niveau de CHD
3-1-2-1 Appréciation sur les CHD
3-1-2-2 Priorisation des malades référés
3-1-2-3 Temps d’attente des malades
3-1-2-4 Malades référés vues au CHD
3-1-2-5 Professions des malades référés
3-1-2-6 Diagnostics retenu par les CHD de référence
3-1-2-7 Motifs de référence au niveau supérieur
3-1-2-8 Séjours des malades au CHD
3-1-2-9 Obtention de fiche de contre référence
3-1-2-10 Les indicateurs hospitaliers
3-2 Les coûts des prises en charge des malades référés
3-2-1 Budget des ménages réservé pour la santé
3-2-2 Au niveau du CSB
3-2-3 Les coûts de transport
3-2-4 Dépense au niveau du CHD
3-2-5 Demande d’assistance des malades référés
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1- Analyse
1-1 Les causes de référence
1-1-1 L’accueil au niveau des CSB
1-1-2 Les motifs de référence
1-1-3 Les motifs de référence tardive
1-1-4 La prise de décision de référence
1-1-5 La prise en charge au niveau des CHD
1-1-6 Le temps d’attente des malades aux hôpitaux de District
1-1-7 Les séjours des malades
1-1-8 Appréciation des usagers de la structure de référence
1-1-9 Diagnostic de confirmation
1-1-10 Référence au niveau supérieur
1-1-11 Les indicateurs hospitaliers
1-2 Les voies de référence
1-2-1 Distance et moyen de transport
1-2-2 Accueil des malades au niveau des hôpitaux de référence
1-2-3 Accompagnement des malades référés
1-2-4 Professions des malades référés
1-2-5 Le niveau d’instruction des malades référés
1-2-6 Fiche de référence
1-2-7 Priorisation des malades référés
1-2-8 Les contre-références
1-3 Coût de prise en charge de référence
1-4 les problèmes de référence
1-4-1 Les causes venant des agents de santé
1-4-2 Les causes venant des malades
1-4-3 Les causes au niveau du fonctionnement du système de référence
2- Suggestions
2-1 Création de mutuelle de santé
2-2 Renforcement des compétences du personnel
2-3 Réorganisation de l’hôpital et du système de référence
2-4 Collaboration intersectorielle
2-5 Participation communautaire
2-6 Amélioration de la gestion et de l’organisation hospitalière
2-7 Sensibiliser les usagers sur le respect du circuit du malade
2-8 Décentralisés certaines structure de soin
2-9 Faire appliquer la suppression du double paiement de la consultation
2-10 Améliorer l’organisation du travail de manière à améliorer la disponibilité du personnel spécialisé
2-11 Sensibiliser les prestataires sur la nécessité d’une bonne communication interpersonnelle
2-12 Assurer la sensibilisation des populations à tous les niveaux
2-13 Améliorer les connaissances des accoucheuses traditionnelles
2-14 Humanisation de l’hôpital
CONCLUSIONS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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