Aspect psychologique et prรฉparation ร lโinterventionย
ย ย Lโintervention chirurgicale, lโhospitalisation, lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale ont un retentissement majeur sur la vie รฉmotionnelle de lโenfant. Chaque tranche dโรขge a ses particularitรฉs :
๏ถ En dessous de 6 mois, lโinnocuitรฉ dโune cassure du milieu familial ou le stress anesthรฉsio-chirurgical ne peut รชtre รฉvaluรฉ.
๏ถ De 6 mois ร 4 ans, lโenfant est sujet aux peurs irraisonnรฉes, les explications sont souvent difficiles, se heurtant ร des problรจmes de comprรฉhension ou simplement au refus du contact ou dโentendre la moindre explication. On peut observer dans les jours voire les mois qui suivent une intervention, des troubles du comportement allant des simples peurs phobiques (hรดpital, blouses blanchesโฆ) au troubles sรฉvรจres du sommeil (cauchemars insomniesโฆ).
๏ถ Chez lโenfant dโรขge scolaire, on retrouve des peurs plus structurรฉes : de lโintervention, de la douleur.
๏ถ Quel que soit la tranche dโรขge, tout angoisse parentale est un facteur multiplicateur de celle de lโenfant. Lโanesthรฉsiste ร un rรดle majeur ร jouer lors de la consultation dโanesthรฉsie
Particularitรฉs anatomiques et physiologiquesย
ย ย Lโรฉvolution morphologique durant la croissance est bien connue. La partie cรฉphalique de lโembryon est la premiรจre ร se dรฉvelopper pendant la vie intrautรฉrine. Elle grandit plus vite que la partie caudale : cโest le ยซ gradient antรฉropostรฉrieur ยป. Un nouveau-nรฉ a une tรชte proportionnellement grosse, attachรฉe ร un corps de taille moyenne, et de petits membres. Aprรจs la naissance, ce gradient sโinverse pour donner progressivement ร lโadulte sa forme dรฉfinitive. Ce mode dโรฉvolution entraรฎne des variations dans les proportions des diffรฉrentes parties du corps. Une ligne horizontale passant par lโombilic dโun nouveau-nรฉ sรฉpare le corps en deux volumes identiques, la mรชme ligne passant par lโombilic dโun adulte sรฉpare le corps en deux volumes inรฉgaux, 1/3 en sus-ombilical et 2/3 en sous-ombilical. Ces diffรฉrences morphologiques contribuent ร expliquer les diffรฉrences de retentissement hรฉmodynamique des blocs centraux chez lโadulte et lโenfant, le volume de sang retenu dans le rรฉseau vasculaire des membres infรฉrieurs รฉtant nettement moindre que chez lโadulte. Ces diffรฉrences morphologiques ont dโimportantes implications pour la rรฉalisation de techniques dโanesthรฉsie locorรฉgionale. En effet, les proportions, la profondeur et les rapports entre les diffรฉrentes structures qui sont concernรฉes par ces techniques, varient durant toute la pรฉriode qui sโรฉtend de la naissance ร lโรขge adulte. Les ligaments sont plus fins et plus faciles ร percer ; le diamรจtre des nerfs est plus petit, leur myรฉlinisation est incomplรจte et les espaces entre les structures sont rรฉduits, ce qui facilite la pรฉnรฉtration et la diffusion des anesthรฉsiques locaux. La surface corporelle (SC) est un paramรจtre important, utile dans de nombreuses situations clinique
Consultation dโanesthรฉsie
ย ย Le contact avec lโenfant doit รชtre privilรฉgiรฉ sans nรฉgliger les explications aux parents dont lโangoisse doit รชtre prise en compte et prรฉvenue. Une relation de confiance doit pouvoir sโรฉtablir entre les parents et lโanesthรฉsiste mais surtout entre lโenfant et lโanesthรฉsiste. La consultation prรฉ anesthรฉsique doit se faire en prรฉsence dโau moins un des deux parents. Lโinformation doit รชtre clairement donnรฉe et se doit dโรชtre comprise.
๏ถ On recherche (ร lโinterrogatoire des parents et dans le carnet de santรฉ) les antรฉcรฉdents : personnels chirurgicaux (y compris les circoncisions rituelles), anesthรฉsiques (examens, fibroscopie sous anesthรฉsie gรฉnรฉrale), mรฉdicaux (hospitalisations antรฉrieures, traitements au long cours, allergie, asthme, existence dโun syndrome dโapnรฉes du sommeil, . . .) et familiaux (hyperthermie maligne).
๏ถ Le traitement en cours, le type dโalimentation doit รชtre spรฉcifiรฉ.
La mesure du poids, les examens cardio-vasculaire, pulmonaire, dentaire et buccal (hypertrophie amygdalienne), cutanรฉ, nutritionnel sont rรฉalisรฉs et notรฉs dans le dossier. Une recherche de signes dโintubation difficile potentielle sont explicitement notรฉs Mallampati (difficile ร chiffrer chez les plus jeunes), distance thyro-mentonniรจre, morphologie (rรฉtrognathisme, dysmorphie facialeโฆ). Certains points particuliers sont ร noter chez l’enfant : Les habitudes de vie sont prรฉcisรฉes (tabagisme parental,), le rรฉseau veineux est inspectรฉ soigneusement et on demandera si l’enfant est droitier ou gaucher. On recherche les signes dโune coagulopathie par un questionnaire spรฉcifique validรฉ (antรฉcรฉdents familiaux, รฉpistaxis, gingivorragies, saignements prolongรฉs, hรฉmatomes…)
* Les examens complรฉmentaires sont prescrits ou notรฉs sโils sont dรฉjร rรฉalisรฉs. On note lโexistence des examens complรฉmentaires supplรฉmentaires demandรฉs.
* Il faut sโenquรฉrir de la derniรจre prise alimentaire dans le cadre de lโurgence ou on donne des consignes de jeรปne si lโon sait que le patient bรฉnรฉficie de lโhospitalisation de jour.
* Rรจgles du jeรปne prรฉopรฉratoire pour tout รขge : liquides clairs : 2 heures. Enfant de moins de 6 mois : lait maternel : 3 heures. Lait artificiel (maternisรฉ) : 4 heures enfant de plus de 6 mois : lait, solide : 6 heures.
* prescrire la prรฉmรฉdication dโemblรฉe. Elle permet avant une anesthรฉsie de soulager la douleur et l’angoisse du patient, de potentialiser l’effet des agents anesthรฉsiques et donc d’en diminuer les doses, de s’opposer ร d’รฉventuels effetsindรฉsirables : rรฉaction allergique (bronchospasme), vomissements et lโhyper salivation, dโassurer une anxiolyse et au mieux une amnรฉsie de la phase pรฉri et per opรฉratoire.
* Lโinformation ร lโenfant et ร ses parents constitue la deuxiรจme grande partie de la consultation. Dans le cadre dโune consultation de chirurgie rรฉglรฉe, le livret sparadrapยฎ et la feuille dโinformation (consentement รฉclairรฉ) รฉditรฉe par la SFAR sont donnรฉs. Le consentement est lรฉgalement concrรฉtisรฉ par la signature de ยซย l’autorisation d’opรฉrerย ยป par les 2 parents (code civil : articles 267-387) ou ร dรฉfaut par le tuteur lรฉgal dรฉsignรฉ par le juge des enfants. En cas d’impossibilitรฉ de joindre les parents, une anesthรฉsie peut รชtre effectuรฉe en urgence aprรจs en avoir avisรฉ l’administration et le juge des enfants, seul habilitรฉ ร autoriser lโintervention. Lโenfant est le premier interlocuteur auquel il faut parler et ce, dรจs quโil est en รขge de comprendre des รฉlรฉments du discours. Ce discours est bien รฉvidemment ร adapter ร lโรขge. Lโexpรฉrience montre que les enfants sont probablement prรชts ร accepter plus de choses que les adultes ร la seule condition quโon leur explique le dรฉroulement des รฉvรฉnements, ce quโils auront ร subir (sonde gastrique, sonde vรฉsicale, etc …) et quโon ne leur mente pas. Il faut savoir รฉnoncer briรจvement la prรฉmรฉdication, le transfert au bloc, lโinduction (masque ou piqรปre), lโentretien (impossibilitรฉ de se rรฉveiller pendant lโopรฉration – grande angoisse des enfants !), le rรฉveil, le passage en salle de rรฉveil, le soulagement de la douleur, la visite des parents en SSPI, le retour dans la chambre ou dans uneautre unitรฉ, le dรฉbut de lโautorisation aux boissons et ร lโalimentation, la sortie รฉventuelle. Il faut consacrer un temps pour les rรฉponses aux questions de lโenfant et des parents.
Visite pre-anesthesique
ย ย La visite prรฉ-anesthรฉsique est un รฉlรฉment primordial dans la prise en charge des patients. Ce temps trรจs court doit permettre dโapprรฉcier la possibilitรฉ de rรฉaliser une anesthรฉsie chez un patient. Il nโest pas rare que lโexamen clinique dโun enfant soit normal au cours de la consultation dโanesthรฉsie et que ce mรชme enfant revienne avec une infection ORL le jour de lโopรฉration. Il convient donc de poser les bonnes questions : est-il malade ? Si oui, quels sont les signes ? Ces signes sont-ils identiques ou diffรฉrents de ceux quโil prรฉsente tous les jours (par exemple, une rhinite et une toux matinale sans fiรจvre chez un patient dโORL qui doit bรฉnรฉficier dโune adรฉnoรฏdectomie) ? A-t-il fait une crise dโasthme ? Le pรฉdiatre a-t-il parlรฉ de ยซ bronchiolite vraie ยป ? A-t-il de la fiรจvre ? Quels mรฉdicaments lui a-t-on donnรฉ ? A quelle heure a-t-il mangรฉ et bu pour la derniรจre fois ? Les parents et lโenfant ont-ils dโultimes questions ? Une fois ces questions posรฉes, il faut examiner lโenfant (en gรฉnรฉral une auscultation pulmonaire et la prise de la tempรฉrature corporelle). Classification du risque anesthรฉsique La Sociรฉtรฉ Amรฉricaine des Anesthรฉsiologistes a dรฉfini une classification de lโรฉtat gรฉnรฉral du patient qui a รฉtรฉ universellement adoptรฉe : bien quโil y ait une certaine corrรฉlation entre le score ASA et le risque de morbiditรฉ/mortalitรฉ pรฉri anesthรฉsique, ce score ne permet pas de prรฉdire avec prรฉcision le risque anesthรฉsique
Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale :(AG)ย
ย ย L’anesthรฉsie est un ensemble de techniques qui permet la rรฉalisation d’un acte chirurgical ou mรฉdical (endoscopie, radiologie, etc.) en supprimant ou en attรฉnuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthรฉsie (qui ne sont pas en opposition) : l’anesthรฉsie gรฉnรฉrale et l’anesthรฉsie locorรฉgionale. Tout acte mรฉdical, mรชme conduit avec compรฉtence et dans le respect des donnรฉes acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthรฉsie et de la pรฉriode de rรฉveil permettent de dรฉpister rapidement les anomalies et de les traiter. L’anesthรฉsie gรฉnรฉrale est un รฉtat comparable au sommeil, produit par l’injection de mรฉdicaments dans une veine et/ou la respiration de vapeurs anesthรฉsiques ร l’aide d’un masque. Ces mรฉdicaments peuvent diminuer ou supprimer la respiration, ce qui nรฉcessite souvent d’aider la respiration spontanรฉe par une machine (ventilateur)
La classification ASA
ย ย Il apparait dans notre รฉtude quโune trรจs large majoritรฉ des enfants vus en consultation prรฉ-anesthรฉsique pour chirurgie programmรฉe sont des enfants en bon รฉtat physique ; dans 90,7% des cas, ils รฉtaient classรฉs ASA1 ; 1,9% ASA2. Ce profil physiologique de notre population est semblable ร celui des populations des รฉtudes qui font rรฉfรฉrences en ce qui concerne lโรฉvaluation de la morbiditรฉ et de la mortalitรฉ pรฉri-anesthรฉsiques en pรฉdiatrie. Ainsi Ayรฉ Y.D et col. ร Yopougon avaient 86% ASA1 [27] ; MODIBO.S au CHU-Gabriel Tourรฉ de Bamako : 84,8% ASA1 [19]. Chez Cohen [1], 76,7% et 18,1% des enfants รฉtaient cotรฉs respectivement ASA1 et ASA2 ; chez Murat et al [25] 93% รฉtaient ASA1 ou 2.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I. OBJECTIFS
1) Objectif Gรฉnรฉral
2) Objectifs spรฉcifiques
II. GENERALITES
III. METHODOLOGIE
1. Type dโรฉtude
2. Pรฉriode dโรฉtude
3. cadre et lieu lโรฉtude
4. Patient et mรฉthodes
5. Population dโรฉtude
6. Variables mesurรฉes
7. Aspect รฉthique
8. Gestion et analyse des donnรฉes
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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