Soutenance mémoire
Aspect psychologique et préparation à l’intervention
L’intervention chirurgicale, l’hospitalisation, l’anesthésie générale ont un retentissement majeur sur la vie émotionnelle de l’enfant. Chaque tranche d’âge a ses particularités :
En dessous de 6 mois, l’innocuité d’une cassure du milieu familial ou le stress anesthésio-chirurgical ne peut être évalué.
De 6 mois à 4 ans, l’enfant est sujet aux peurs irraisonnées, les explications sont souvent difficiles, se heurtant à des problèmes de compréhension ou simplement au refus du contact ou d’entendre la moindre explication. On peut observer dans les jours voire les mois qui suivent une intervention, des troubles du comportement allant des simples peurs phobiques (hôpital, blouses blanches…) au troubles sévères du sommeil (cauchemars insomnies…).
Chez l’enfant d’âge scolaire, on retrouve des peurs plus structurées : de l’intervention, de la douleur.
Quel que soit la tranche d’âge, tout angoisse parentale est un facteur multiplicateur de celle de l’enfant. L’anesthésiste à un rôle majeur à jouer lors de la consultation d’anesthésie
Particularités anatomiques et physiologiques
L’évolution morphologique durant la croissance est bien connue. La partie céphalique de l’embryon est la première à se développer pendant la vie intrautérine. Elle grandit plus vite que la partie caudale : c’est le « gradient antéropostérieur ». Un nouveau-né a une tête proportionnellement grosse, attachée à un corps de taille moyenne, et de petits membres. Après la naissance, ce gradient s’inverse pour donner progressivement à l’adulte sa forme définitive. Ce mode d’évolution entraîne des variations dans les proportions des différentes parties du corps. Une ligne horizontale passant par l’ombilic d’un nouveau-né sépare le corps en deux volumes identiques, la même ligne passant par l’ombilic d’un adulte sépare le corps en deux volumes inégaux, 1/3 en sus-ombilical et 2/3 en sous-ombilical. Ces différences morphologiques contribuent à expliquer les différences de retentissement hémodynamique des blocs centraux chez l’adulte et l’enfant, le volume de sang retenu dans le réseau vasculaire des membres inférieurs étant nettement moindre que chez l’adulte. Ces différences morphologiques ont d’importantes implications pour la réalisation de techniques d’anesthésie locorégionale. En effet, les proportions, la profondeur et les rapports entre les différentes structures qui sont concernées par ces techniques, varient durant toute la période qui s’étend de la naissance à l’âge adulte. Les ligaments sont plus fins et plus faciles à percer ; le diamètre des nerfs est plus petit, leur myélinisation est incomplète et les espaces entre les structures sont réduits, ce qui facilite la pénétration et la diffusion des anesthésiques locaux. La surface corporelle (SC) est un paramètre important, utile dans de nombreuses situations clinique
Consultation d’anesthésie
Le contact avec l’enfant doit être privilégié sans négliger les explications aux parents dont l’angoisse doit être prise en compte et prévenue. Une relation de confiance doit pouvoir s’établir entre les parents et l’anesthésiste mais surtout entre l’enfant et l’anesthésiste. La consultation pré anesthésique doit se faire en présence d’au moins un des deux parents. L’information doit être clairement donnée et se doit d’être comprise.
On recherche (à l’interrogatoire des parents et dans le carnet de santé) les antécédents : personnels chirurgicaux (y compris les circoncisions rituelles), anesthésiques (examens, fibroscopie sous anesthésie générale), médicaux (hospitalisations antérieures, traitements au long cours, allergie, asthme, existence d’un syndrome d’apnées du sommeil, . . .) et familiaux (hyperthermie maligne).
Le traitement en cours, le type d’alimentation doit être spécifié.
La mesure du poids, les examens cardio-vasculaire, pulmonaire, dentaire et buccal (hypertrophie amygdalienne), cutané, nutritionnel sont réalisés et notés dans le dossier. Une recherche de signes d’intubation difficile potentielle sont explicitement notés Mallampati (difficile à chiffrer chez les plus jeunes), distance thyro-mentonnière, morphologie (rétrognathisme, dysmorphie faciale…). Certains points particuliers sont à noter chez l’enfant : Les habitudes de vie sont précisées (tabagisme parental,), le réseau veineux est inspecté soigneusement et on demandera si l’enfant est droitier ou gaucher. On recherche les signes d’une coagulopathie par un questionnaire spécifique validé (antécédents familiaux, épistaxis, gingivorragies, saignements prolongés, hématomes…)
* Les examens complémentaires sont prescrits ou notés s’ils sont déjà réalisés. On note l’existence des examens complémentaires supplémentaires demandés.
* Il faut s’enquérir de la dernière prise alimentaire dans le cadre de l’urgence ou on donne des consignes de jeûne si l’on sait que le patient bénéficie de l’hospitalisation de jour.
* Règles du jeûne préopératoire pour tout âge : liquides clairs : 2 heures. Enfant de moins de 6 mois : lait maternel : 3 heures. Lait artificiel (maternisé) : 4 heures enfant de plus de 6 mois : lait, solide : 6 heures.
* prescrire la prémédication d’emblée. Elle permet avant une anesthésie de soulager la douleur et l’angoisse du patient, de potentialiser l’effet des agents anesthésiques et donc d’en diminuer les doses, de s’opposer à d’éventuels effetsindésirables : réaction allergique (bronchospasme), vomissements et l’hyper salivation, d’assurer une anxiolyse et au mieux une amnésie de la phase péri et per opératoire.
* L’information à l’enfant et à ses parents constitue la deuxième grande partie de la consultation. Dans le cadre d’une consultation de chirurgie réglée, le livret sparadrap® et la feuille d’information (consentement éclairé) éditée par la SFAR sont donnés. Le consentement est légalement concrétisé par la signature de « l’autorisation d’opérer » par les 2 parents (code civil : articles 267-387) ou à défaut par le tuteur légal désigné par le juge des enfants. En cas d’impossibilité de joindre les parents, une anesthésie peut être effectuée en urgence après en avoir avisé l’administration et le juge des enfants, seul habilité à autoriser l’intervention. L’enfant est le premier interlocuteur auquel il faut parler et ce, dès qu’il est en âge de comprendre des éléments du discours. Ce discours est bien évidemment à adapter à l’âge. L’expérience montre que les enfants sont probablement prêts à accepter plus de choses que les adultes à la seule condition qu’on leur explique le déroulement des événements, ce qu’ils auront à subir (sonde gastrique, sonde vésicale, etc …) et qu’on ne leur mente pas. Il faut savoir énoncer brièvement la prémédication, le transfert au bloc, l’induction (masque ou piqûre), l’entretien (impossibilité de se réveiller pendant l’opération – grande angoisse des enfants !), le réveil, le passage en salle de réveil, le soulagement de la douleur, la visite des parents en SSPI, le retour dans la chambre ou dans uneautre unité, le début de l’autorisation aux boissons et à l’alimentation, la sortie éventuelle. Il faut consacrer un temps pour les réponses aux questions de l’enfant et des parents.
Visite pre-anesthesique
La visite pré-anesthésique est un élément primordial dans la prise en charge des patients. Ce temps très court doit permettre d’apprécier la possibilité de réaliser une anesthésie chez un patient. Il n’est pas rare que l’examen clinique d’un enfant soit normal au cours de la consultation d’anesthésie et que ce même enfant revienne avec une infection ORL le jour de l’opération. Il convient donc de poser les bonnes questions : est-il malade ? Si oui, quels sont les signes ? Ces signes sont-ils identiques ou différents de ceux qu’il présente tous les jours (par exemple, une rhinite et une toux matinale sans fièvre chez un patient d’ORL qui doit bénéficier d’une adénoïdectomie) ? A-t-il fait une crise d’asthme ? Le pédiatre a-t-il parlé de « bronchiolite vraie » ? A-t-il de la fièvre ? Quels médicaments lui a-t-on donné ? A quelle heure a-t-il mangé et bu pour la dernière fois ? Les parents et l’enfant ont-ils d’ultimes questions ? Une fois ces questions posées, il faut examiner l’enfant (en général une auscultation pulmonaire et la prise de la température corporelle). Classification du risque anesthésique La Société Américaine des Anesthésiologistes a défini une classification de l’état général du patient qui a été universellement adoptée : bien qu’il y ait une certaine corrélation entre le score ASA et le risque de morbidité/mortalité péri anesthésique, ce score ne permet pas de prédire avec précision le risque anesthésique
L’anesthésie générale :(AG)
L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical ou médical (endoscopie, radiologie, etc.) en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie (qui ne sont pas en opposition) : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale. Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthésie et de la période de réveil permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter. L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments dans une veine et/ou la respiration de vapeurs anesthésiques à l’aide d’un masque. Ces médicaments peuvent diminuer ou supprimer la respiration, ce qui nécessite souvent d’aider la respiration spontanée par une machine (ventilateur)
La classification ASA
Il apparait dans notre étude qu’une très large majorité des enfants vus en consultation pré-anesthésique pour chirurgie programmée sont des enfants en bon état physique ; dans 90,7% des cas, ils étaient classés ASA1 ; 1,9% ASA2. Ce profil physiologique de notre population est semblable à celui des populations des études qui font références en ce qui concerne l’évaluation de la morbidité et de la mortalité péri-anesthésiques en pédiatrie. Ainsi Ayé Y.D et col. À Yopougon avaient 86% ASA1 [27] ; MODIBO.S au CHU-Gabriel Touré de Bamako : 84,8% ASA1 [19]. Chez Cohen [1], 76,7% et 18,1% des enfants étaient cotés respectivement ASA1 et ASA2 ; chez Murat et al [25] 93% étaient ASA1 ou 2.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. OBJECTIFS
1) Objectif Général
2) Objectifs spécifiques
II. GENERALITES
III. METHODOLOGIE
1. Type d’étude
2. Période d’étude
3. cadre et lieu l’étude
4. Patient et méthodes
5. Population d’étude
6. Variables mesurées
7. Aspect éthique
8. Gestion et analyse des données
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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